2018.9.高血壓管理規(guī)范及存在的問題

1、高血壓健康管理規(guī)范及存在的問題,市疾控中心2018.9,高血壓患者健康管理,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。,若失訪，在健康檔案或既往體檢表寫明失訪原因若死亡，寫明死亡日期和死亡原因，入戶調(diào)查

2、并填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，上報(bào)國家死因登記系統(tǒng),高血壓患者健康管理 ——服務(wù)內(nèi)容★篩查,一.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)內(nèi)容★篩查,二.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議

3、轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。,收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，排除干擾因素休息后仍重度升高，可診斷，取得治療方案后管理,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)內(nèi)容,3. 如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活

4、方式指導(dǎo)：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。,1.登記在冊(cè)

5、2.分類管理、健康指導(dǎo)3.及時(shí)隨訪,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)內(nèi)容★隨訪評(píng)估,對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)內(nèi)容★隨訪評(píng)估,一、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。二、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。三、測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（B

6、MI）。四、詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。五、了解患者服藥情況。,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)內(nèi)容★分類干預(yù),高血壓患者健康管理 ——存在的問題,上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀,高血壓患者健康管理 ——存在的問題,高血壓患者健康管理

7、 ——存在的問題,大概估算：如一大勺醬油2.8克，一大勺豆醬2克， 二兩榨菜11.3克，一個(gè)咸鴨蛋2克，一袋方便面5.4克(不含料包)1克鈉約等于2.5g食鹽，用于換算食品標(biāo)簽鈉含量折算鹽含量,記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。,勞動(dòng)不是運(yùn)動(dòng),高血壓患者健康管理 ——存在的問題,如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況。,根據(jù)患者整體情況，為

8、患者開具處方，并填寫在表格中，同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥，西藥填寫化學(xué)名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，寫明用法、用量,注：不是患者當(dāng)時(shí)吃什么藥就寫什么藥，而是根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，調(diào)整用藥不需備注,高血壓患者健康管理 ——存在的問題,根據(jù)“此次隨訪分類”決定下次隨訪日期，重者2周內(nèi)輕者2-3月內(nèi)隨訪。,填寫轉(zhuǎn)診原因，填寫轉(zhuǎn)診單。因經(jīng)濟(jì)或其它原因拒絕或未

9、能轉(zhuǎn)診者，可建議在此簽字為證,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)內(nèi)容★健康體檢,對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。目的：評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況,高血壓患者健康管理

10、 ——服務(wù)流程,高血壓篩查流程圖,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)流程,高血壓患者隨訪流程圖,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)要求,一、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證

11、管理的連續(xù)性。二、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)要求,三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。四、發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積

12、極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。,高血壓患者健康管理 ——服務(wù)要求,（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,高血壓患者健康管理 ——工作指標(biāo),一、高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)