處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警執(zhí)業(yè)藥師

1、2024/3/18,合理用藥,北京積水潭醫(yī)院 甄健存zhenjiancun@263.net.cn,處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警,2024/3/18,合理用藥,《處方管理辦法》第四十四條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度,對(duì)處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對(duì)不合理用藥應(yīng)及時(shí)干預(yù)。,2024/3/18,合理用藥,2024/3/18,合理用藥,法 規(guī) 進(jìn) 展,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2002.1《處方管理辦法》2007.

2、5.1《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》2010.2促進(jìn)合理用藥建立臨床藥師制開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和不合理用藥干預(yù)藥師審查處方，保證用藥適宜性規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理一品二規(guī)/使用通用名處方基本藥品供應(yīng)目錄、處方集超適應(yīng)癥、超說(shuō)明書(shū)用藥,2024/3/18,合理用藥,《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》,組織管理：在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)共同組織實(shí)施。建立處方點(diǎn)評(píng)專家組，由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)

3、學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。,2024/3/18,合理用藥,《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》,實(shí)施：抽樣方法和抽樣率：門(mén)急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房醫(yī)囑單的抽樣率不應(yīng)少于1%，每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度。專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院根據(jù)藥事管

4、理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如血液制品、中藥注射劑、抗菌藥物等臨床使用及超說(shuō)明書(shū)用藥、圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評(píng)。 處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)有完整、準(zhǔn)確的書(shū)面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。,2024/3/18,合理用藥,非概率抽樣法 簡(jiǎn)單抽樣 定量抽樣概率抽樣法

5、 單一隨機(jī)抽樣 系統(tǒng)抽樣 分層抽樣 分組抽樣,處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)采集抽樣方法,2024/3/18,合理用藥,如何確定合理的處方抽樣量,經(jīng)驗(yàn)抽樣量1萬(wàn)—10萬(wàn)，抽取比例為5%~1%，得到線性回歸方程y=0.005x+444.4

6、,2024/3/18,合理用藥,有效抽樣量,門(mén)診年處方量 365448張抽樣比例0.019603實(shí)際年干預(yù) 600例，陽(yáng)性率0.164182每抽樣597張，可能發(fā)現(xiàn)1張問(wèn)題處方,2024/3/18,合理用藥,2024/3/18,合理用藥,《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》,結(jié)果：合理處方和不合理處方 不合理處方：不規(guī)范處方 用藥不適宜處方

7、 超常處方1.無(wú)適應(yīng)證用藥 2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥 3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥 4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)

8、 開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物,2024/3/18,合理用藥,超常處方,無(wú)適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥用藥無(wú)指征使用抗生素、腫瘤輔助治療無(wú)正當(dāng)理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量如普通感冒開(kāi)感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及“疾病治療指南”可進(jìn)食或是腸道有功能的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥使用含酶抑劑的β內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類藥物

9、無(wú)正當(dāng)理由用高價(jià)藥預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液與經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)的處方過(guò)多使用輔助治療藥物和非必需用藥，骨折手術(shù)或非手術(shù)后開(kāi)具馬栗種子提取物片+脈絡(luò)疏通顆粒+三七傷藥膠囊/跌打七厘片無(wú)正當(dāng)理由重復(fù)用藥預(yù)防疼痛同時(shí)開(kāi)具鹽酸曲馬多緩釋片+氨酚羥考酮片,2024/3/18,合理用藥,《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》附：處方點(diǎn)評(píng)工作表,,,,,,,,,,2024/3/18,合理用藥,,,,,,,2024/

10、3/18,合理用藥,據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，當(dāng)今全球上市藥品約2萬(wàn)種，但“針對(duì)所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種，絕大部分藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。,2024/3/18,合理用藥,ＷＨＯ統(tǒng)計(jì)資料顯示，各國(guó)住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為１０～２０％，５％因用藥不當(dāng)死亡。在美國(guó)，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！,2024/3/18,合理用藥,不合理用藥是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，正嚴(yán)重地危害著人類

11、的健康。　　　　　　　　　　　　　?。祝龋?2024/3/18,合理用藥,合理用藥概念： 1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求，療程適當(dāng)，藥物對(duì)患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉?！?合理用藥的定義可概括為：“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”,2024/3/18,合理用藥,全球醫(yī)院藥學(xué)共識(shí) ——5 right,正確的病人正確的藥品正確的劑量正確的給藥途徑正確的時(shí)間,2024/3/

12、18,合理用藥,WHO對(duì)促進(jìn)合理用藥提出的12條建議,1.在本國(guó)內(nèi)建立多領(lǐng)域體制對(duì)藥品使用進(jìn)行 調(diào)節(jié)。2.使用臨床應(yīng)用指南3.發(fā)展和使用國(guó)家基本藥品目錄上的藥物4.在地區(qū)和醫(yī)院建立藥物治療委員會(huì),5.在本科教育課程（藥物治療學(xué)）中加入尚需討論的課題 （難題）6.將工作中的繼續(xù)教育作為取得執(zhí)業(yè)證書(shū)的必需條件,2024/3/18,合理用藥,WHO對(duì)促進(jìn)合理用藥提出的12條建議,7.監(jiān)督、審核、反饋8.注意利用藥品的單獨(dú)信息9

13、.對(duì)公眾進(jìn)行用藥教育10.避免不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)11.使用專用和強(qiáng)制的規(guī)章制度,12.足夠的政府資金保證藥品和相關(guān)物資的供應(yīng),2024/3/18,合理用藥,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),核心指標(biāo),處方指標(biāo)（5）,病人關(guān)懷指標(biāo)（5）,,住院病人指標(biāo)（7）,醫(yī)療單位/行政管理指標(biāo)（2）,指標(biāo)分類,補(bǔ)充指標(biāo)（7）,,,,2024/3/18,合理用藥,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),處方指標(biāo)(5)：每次就診的處方藥物平均品種數(shù)處方藥物使用非專利名的比例

14、每百例次就診使用抗生素的比例(%)每百例次就診使用針劑(不含預(yù)防注射/計(jì)劃免疫)比例每百種處方用藥中，基本藥物或處方集藥物的比例,2024/3/18,合理用藥,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),病人關(guān)懷指標(biāo)(5)：平均就診時(shí)間平均調(diào)配時(shí)間每百種處方藥物中，病人實(shí)得藥物的數(shù)額(%)正確標(biāo)簽(姓名、藥名、用法)的藥物百分率病人正確了解全部處方藥物用法的百分率,2024/3/18,合理用藥,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),行政管理指標(biāo)(2)：

15、有無(wú)基本藥物目錄或處方集抽查庫(kù)房是否確有本地區(qū)所需主要藥物可保障供應(yīng),2024/3/18,合理用藥,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),補(bǔ)充指標(biāo)(7)：應(yīng)診而不使用藥物作治療的百分率每次就診平均藥費(fèi)抗生素占全部藥費(fèi)的百分率針劑占全部藥費(fèi)的百分率病因、對(duì)癥、預(yù)防并發(fā)癥等用藥符合治療指導(dǎo)原則的病例數(shù)（%）病人離開(kāi)就醫(yī)單位后，對(duì)全部醫(yī)療照顧總體上表示滿意的百分率能獲得非商業(yè)性藥物簡(jiǎn)介、藥訊、治療指導(dǎo)原則、處方集等公正的藥物信息的醫(yī)療單位比

16、例（%）,2024/3/18,合理用藥,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),住院病人指標(biāo)(增加,7):并用2種抗菌藥的病例數(shù)(% )使用麻醉性止痛藥的病例數(shù)(%)用藥醫(yī)囑完整的百分率用藥記錄完整的百分率醫(yī)囑用藥兌現(xiàn)率(%)采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案的百分率未經(jīng)適當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)而靜注抗生素的百分率,2024/3/18,合理用藥,醫(yī)院指標(biāo)（抗菌藥物）是否有包含已批準(zhǔn)抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集是否有關(guān)鍵抗菌藥物可供使用處方抗菌藥物和處方集一致的

17、比例某種疾病的抗菌藥物處方與標(biāo)準(zhǔn)治療指南一致的比例手術(shù)病人適應(yīng)預(yù)防用抗菌藥物的比例處方中抗菌藥物使用通用名的比例,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),2024/3/18,合理用藥,1994年肯內(nèi)亞一所省立總醫(yī)院對(duì)病人用藥的調(diào)查結(jié)果【1】,2024/3/18,合理用藥,合理用藥調(diào)研指標(biāo)主要目的是確定一組有限的客觀測(cè)評(píng)方法，使之能夠描述一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)和個(gè)別醫(yī)療單位用藥的狀況。這些指標(biāo)的技術(shù)已經(jīng)過(guò)妥善的試驗(yàn)，已高度標(biāo)準(zhǔn)化，可供未經(jīng)特殊培訓(xùn)或得

18、不到許多有關(guān)資料的調(diào)查人員作為一種標(biāo)準(zhǔn)方法使用。各國(guó)使用時(shí)不必加以修改。,2024/3/18,合理用藥,瑞典3所醫(yī)療保健中心的用藥情況,2024/3/18,合理用藥,監(jiān)控哪些藥？,抗菌藥物，特別是圍手術(shù)期用藥輔助治療用藥超說(shuō)明書(shū)用藥中藥注射劑激素類胃腸外營(yíng)養(yǎng)血液制品,2024/3/18,合理用藥,抗菌藥物合理用藥干預(yù)措施,衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004.8衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》、《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)》

19、2005《處方管理辦法》2007.5衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2008.3 48號(hào)文衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 2009.3 38號(hào)文《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》2010.3,2024/3/18,合理用藥,,干預(yù),,干預(yù),,干預(yù),某抗生素用量監(jiān)測(cè),2024/3/18,合理用藥,評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)—中藥注射液靜脈注射溶媒選擇,2024/3/18,合理用藥,,,,2024/3/1

20、8,合理用藥,,評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)—腸外營(yíng)養(yǎng)合理輸注方式,X,X,,單輸氨基酸：對(duì)肝，腦，腎有影響,單輸脂肪乳劑：并發(fā)癥多，療效差！,病人,這種輸液方法才是最好的,,2024/3/18,合理用藥,,診斷：心衰 高血壓R:地高辛 硝苯地平控釋片 干預(yù)原因：硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對(duì)地高辛的重吸收,使地高辛血藥濃度增加24%~45%，易引起心律失常。藥師建議：減少地高辛用量并加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測(cè),藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)案例,2024/

21、3/18,合理用藥,,診斷：胃炎 神經(jīng)痛R：鈣爾奇D 卡馬西平 多潘立酮 西咪替丁干預(yù)原因：卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，西咪替丁為肝藥酶抑制劑，多潘立酮為CYP3A4強(qiáng)效抑制劑，三者合用有待商榷；藥師建議：調(diào)整用藥為鈣爾奇D 卡馬西平 莫沙必利 法莫替?。ㄒ?yàn)楹髢烧邔?duì)肝藥酶影響小或無(wú)影響）,藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)案例,2024/3/18,合理用藥,,診斷：甲癬R：伊曲康唑患者主訴：患者服藥一次后，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟不適。問(wèn)題所在：

22、皮科醫(yī)生只詢問(wèn)了患者的肝腎功能，而未詢問(wèn)患者是否有其他疾病及其相關(guān)用藥?；颊呋加泄谛牟　⒏哐獕?、三叉神經(jīng)痛，正在服用卡馬西平和硝苯地平。,藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)案例,2024/3/18,合理用藥,病例： 患者 男 87歲 腦梗塞 醫(yī)囑：注射用燈盞花素50mg 5%葡萄糖注射液250ml QD 靜注,,輸液滴注時(shí)，藥液發(fā)生混濁。,藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)案

23、例,2024/3/18,合理用藥,各種注射用溶媒的PH值,個(gè)案延伸,2024/3/18,合理用藥,如何審查處方？,患者,女,腎性貧血、腎性高血壓、電解質(zhì)紊亂、蛋白尿處方：硝苯地平控釋片 維生素C片 琥珀酸亞鐵 葉酸 碳酸鈣片 碳酸氫鈉片 胰激肽釋放酶,2024/3/18

24、,合理用藥,2007/2008/2009年處方干預(yù)報(bào)告,2024/3/18,合理用藥,處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，與地區(qū)水平可比（公示）。醫(yī)院的合理用藥水平在地區(qū)醫(yī)療中所處地位醫(yī)院的總體水平而非個(gè)別醫(yī)生的水平個(gè)人水平對(duì)醫(yī)院水平的影響嚴(yán)重/多發(fā)的錯(cuò)誤用藥未經(jīng)審批的超說(shuō)明書(shū)用藥藥師干預(yù)不成功的原因，藥師應(yīng)同等水平,處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)關(guān)注,2024/3/18,合理用藥,處方點(diǎn)評(píng)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平從業(yè)人員的合理用藥水平處

25、方管理水平藥物管理水平超常預(yù)警中應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題藥品超劑量使用用法用量錯(cuò)誤藥物相互作用特殊生理狀態(tài)的安全用藥特殊病理狀態(tài)的安全用藥,2024/3/18,合理用藥,處方點(diǎn)評(píng)/超常預(yù)警/審方,藥師通過(guò)審核處方干預(yù)不合理用藥是保證合理用藥的根本路徑之一 處方點(diǎn)評(píng)是有效的長(zhǎng)效管理手段 超常預(yù)警與處方點(diǎn)評(píng)結(jié)合利于規(guī)范藥品市場(chǎng)，促進(jìn)合理用藥,2024/3/18,合理用藥,醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥監(jiān)測(cè)平臺(tái)（系統(tǒng)）,定期監(jiān)測(cè)分析、評(píng)估、