腫癌化療毒副作用和護(hù)理金紅露

1、腫瘤化療毒副作用和護(hù)理,腫瘤科 金紅露,化療概論,化療 huàliáo chemotherapy （化學(xué)治療），即用化學(xué)合成藥物治療疾病的方法?；熓悄壳爸委熌[瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一，但在治療中，患者普遍有明顯的惡心嘔吐等副作用，給患者帶來不適感?；熓侵笐?yīng)用藥物治療癌癥。這些特殊的藥物可殺滅腫瘤細(xì)胞，有時稱為細(xì)胞毒藥物。許多化療藥物來源于自然，如：植物，其他是人工合成。目前已超過50種化療藥物，

2、如常用的有：表阿霉素、阿霉素、柔紅霉素、絲裂霉素、氟脲嘧啶脫氧核苷酸等。這些藥物經(jīng)常以不同的強(qiáng)度聯(lián)合應(yīng)用。,,傳統(tǒng)化療部分知識,1.什么是化療化療是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞的生長繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化的一種治療方式，它是一種全身性治療手段對原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶和亞臨床轉(zhuǎn)移灶均有治療作用，但是化療治療腫瘤在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也將正常細(xì)胞和免疫（抵抗）細(xì)胞一同殺滅，所以化療是一種"玉石俱焚"的治療方法（仔細(xì)

3、看一下"化療的毒副作用"）即可完全明白，化療依然無法根治腫瘤。 特別是中晚期腫瘤或身體虛弱的病人，盲目使用化療，不僅會導(dǎo)致病情迅速惡化，更會加速病人的死亡 化學(xué)治療：對病原微生物、寄生蟲、惡性腫瘤所致疾病的藥物治療（簡稱化療）,化療藥物種類,1.烷化劑：烷化劑直接作用于DNA上，防止癌細(xì)胞再生。此類藥物對慢性白血病、惡性淋巴瘤、何杰金氏病、多發(fā)性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌和卵巢癌具有療效。 2.抗代謝藥：抗代謝藥干

4、擾DNA和RNA的合成，用于治療慢性白血病、乳腺癌、卵巢癌、胃癌和結(jié)直腸癌。 3.抗腫瘤抗生素：抗腫瘤抗生素通過抑制酶的作用和有絲分裂或改變細(xì)胞膜來干擾DNA。抗腫瘤抗生素為細(xì)胞周期非特異性藥物，廣泛用于對癌癥的治療。,,4.植物類抗癌藥：植物類抗癌藥都是植物堿和天然產(chǎn)品，它們可以抑制有絲分裂或酶的作用，從而防止細(xì)胞再生必需的蛋白質(zhì)合成。植物類抗癌藥常與其它抗癌藥合用于多種癌瘤的治療。 5.激素：皮質(zhì)類固醇激素用于治療淋巴瘤、白血

5、病和多發(fā)性骨髓瘤等癌癥。當(dāng)激素用于殺死癌細(xì)胞或減緩癌細(xì)胞生長時，可以把它們看成化療藥物。性激素用于減緩乳腺癌、前列腺癌和子宮內(nèi)膜癌的生長。它包括雌激素、抗雌激素、黃體酮和男性激素。性激素的作用方式不同于細(xì)胞毒素藥物，屬于特殊的化療范疇。 6.免疫制劑：免疫制劑可以刺激癌癥病人的免疫系統(tǒng)更有效地識別和攻擊癌細(xì)胞。,,目前臨床使用的抗腫瘤化學(xué)治療藥物均有不同程度的毒副作用，有些嚴(yán)重的毒副反應(yīng)限制了化療藥物使用的劑量，甚至限制了化療藥物

6、的使用。它們在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，又殺傷正常組織的細(xì)胞，尤其是殺傷人體中生長發(fā)育旺盛的血液、淋巴組織細(xì)胞等。而這些細(xì)胞與組織是人體重要的免疫防御系統(tǒng)，破壞了人體的免疫系統(tǒng)，癌癥就可能迅速發(fā)展，造成嚴(yán)重后果。,,化療的毒副反應(yīng)分近期毒性反應(yīng)和遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)兩種。1、近期毒性反應(yīng)又分為局部反應(yīng)(如局部組織壞死、栓塞性靜脈炎等)和全身性反應(yīng)(包括消化道、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、皮膚和粘膜反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝功能損害、心臟反應(yīng)、肺毒性反應(yīng)、腎功能障

7、礙及其他反應(yīng)等)。,,2、遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)主要是生殖功能障礙及致癌作用、致畸作用等。此外，化療由于其毒副作用，有時還可出現(xiàn)并發(fā)癥，常見的有感染、出血、穿孔、尿酸結(jié)晶等。,（一）靜脈類對血管內(nèi)膜刺激性較大的藥物，作靜脈注射時，?？梢痨o脈炎或栓塞性靜脈炎。表現(xiàn)為從注射部位的靜脈開始，延靜脈走行，受累靜脈發(fā)紅或色毒沉著，疼痛、血管變硬，呈條索狀以至血流受阻。1、主要藥物 氮芥、絲裂霉素、阿霉素、長春新堿、諾維苯等。,一、局部毒副反應(yīng),2、防

8、治及護(hù)理（1）靜脈沖注藥物均為刺激性較強(qiáng)的抗癌藥，因此稀釋藥液濃度不易過高，給藥速度不宜過愉。在給藥前、二種藥物之間和給完所有的藥物之后應(yīng)用NS（或葡萄糖液）將藥物沖凈，減少藥物對血管的刺激作用。（2）應(yīng)選擇外周靜脈條件較好者，并有計(jì)劃地由遠(yuǎn)端小靜脈開始，注意經(jīng)常變換給藥的靜脈，以利于損傷靜脈的修。因下肢靜脈易于栓塞，除上腔靜脈壓迫外，不宜采用下肢靜脈注射?；虿捎肞ICC管滴注。（3）注諾維苯后繼續(xù)輸NS250ml沖洗靜脈，以減輕

9、靜脈刺激性。（4）若仍有靜脈炎發(fā)生，化療后可給予硫酸鎂濕敷或金黃膏外敷?；蛴孟策|妥藥膏外涂。,,（二）藥物外滲化療藥在靜脈給藥過程中意外滲漏靜脈外，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，表現(xiàn)為輕度紅斑、局部疼痛、腫脹、局部組織壞死，嚴(yán)重者甚至經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)。1、主要藥物阿霉素、絲裂霉素、長春新堿、諾維苯。,化療藥物外滲的預(yù)防及處理,一、概述,化療是藥物治療惡性腫瘤的方法化療的毒性反應(yīng) 全身

10、 靜脈炎 局部 外滲,,,,,,外滲 是指化療藥物在輸注過程中意外地滲 出或滲浸到皮下組織臨床表現(xiàn) 紅腫 疼痛 組織壞死不良后果 外科清創(chuàng)、植皮、截肢，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 引起醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故,圖片,,,,,,二、化療藥物刺激性分類根據(jù)化療藥物外滲引起局部組織損害程度分為三類發(fā)皰性藥物：外滲后可引起局部組織壞

11、死的藥物，是必須高度警惕的一類藥物刺激性藥物：外滲后引起局部組織灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物非刺激性藥物：外滲后不對組織產(chǎn)生不良反應(yīng),,三、化療藥物外滲引起組織損傷機(jī)理 根據(jù)化療藥物是否與正常組織的核酸(DNA)結(jié)合產(chǎn)生損害分為兩類不與DNA結(jié)合的化療藥物外滲特點(diǎn)　　立刻產(chǎn)生損傷、不向深度發(fā)展、代謝迅速、　　修復(fù)正常進(jìn)行、愈合快、3~5周愈合、面積大　　時需要手術(shù)　　如長春堿類與DNA結(jié)合的化療藥物外滲特點(diǎn) 　立

12、刻產(chǎn)生損傷、組織中長期滯留、有時達(dá)5個　　月之久、細(xì)胞喪失了自身愈合的能力、多須　　手術(shù)植皮 　如氮芥、阿霉素、絲裂霉素,,四、化療藥外滲的處理原則立即停止藥物注射，保留注射針頭回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以3~5ml為宜可選擇性的注入25mg氫可或５mg地塞米松后，拔針避免局部按壓在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射相應(yīng)的解毒劑,,抬高患肢根據(jù)所用的化療藥物，進(jìn)行熱敷或冷敷，或用六合丹、50%MgSO4濕敷疼痛劇烈者可用

13、2%利多卡因或2%普魯卡因局部封閉若沒有解毒劑可用2%普魯卡因或2%利多卡因2ml+NS5-10ml或用50-100mg氫可局部注射,,密切觀察隨訪，外滲損傷潰瘍一般3—10天發(fā)生，觀察時間不得少于10天功能鍛練：指導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行合理的屈肘、握拳、外展內(nèi)旋運(yùn)動，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮嚴(yán)重后果出現(xiàn)嚴(yán)重的組織損傷或潰瘍時，應(yīng)考慮手術(shù)切除將滲漏及處理情況及時記錄并報(bào)告醫(yī)生,,五、常用化療藥物滲外后的處理 蒽環(huán)類抗生素：局

14、部間斷冰敷24-72小時；外滲后24小時禁用熱敷局部注射地塞米松5mg+2％利多卡因100mg，每日一次，連續(xù)三天局部注射8.4%碳酸氫鈉5ml+地塞米松5mg二甲亞砜(DMSO）局部外用,,植物堿類：處理原則為稀釋藥物濃度，促進(jìn)組織吸收局部間斷熱敷24小時局部注射透明質(zhì)酸酶300u+生理鹽水2ml生理鹽水皮下注射氫化可的松２５mg或地塞米松５mg皮下注射,,絲裂霉素首選硫代硫酸鈉局部注射　局部皮下注射維生素B61m

15、l(50mg/ml）+生理鹽水５ml　　局部注射99%的二甲亞砜（DMSO）1.5ml，每6小時1次，共用14天DMSO局部外用,,氮芥首選硫代硫酸鈉局部皮下注射局部冰敷6-12小時,外滲常用的藥物處理,透明質(zhì)酸酶　使用于長春新堿、長春花堿 、長春地辛 長春瑞濱 ，高濃度鬼臼毒素和紫杉醇外滲　用法：150u/ml與外滲部位皮下注射150-900u，數(shù)小時之后重復(fù)注射硫代硫酸鈉　使用于高濃度的順鉑外滲　用法：?。磎l的

16、10%硫代硫酸鈉與６ml注射用水混合，于外滲部位皮系下注射，數(shù)小時重復(fù),外滲常用的藥物處理,二甲椏楓　使用于蒽環(huán)類、絲裂霉素、順鉑、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等藥物外滲　用法：每次50%-90%的DMSO1.5ML涂于外滲局部，每6-8小時一次連用7-14天碳酸氫鈉 適用于蒽二腙類藥物解毒 用法：1mEg/ml碳酸氫鈉與等量生理鹽水混合成１：１制劑，于外滲局部注射，總量不超過10ml，也可用于局部冷敷,化療藥外滲的預(yù)防,化療

17、藥外滲可能會造成嚴(yán)重的后果，輸注化療藥前必須做好仔細(xì)全面的預(yù)防工作須經(jīng)過培訓(xùn)的專科護(hù)士用藥了解藥物的性質(zhì)、刺激性分類，做好心理準(zhǔn)備合理選擇血管 建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃 一般輸液、非刺激化療藥物輸注：由小靜　脈到大靜脈， 由遠(yuǎn)心端到近心端交替使用,,合理選擇血管 刺激性藥物：一般交替選用前臂粗、直、彈性好的靜脈給藥或選擇遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)上下2~3cm處的血管；不宜選用手足背小血管；應(yīng)避開肌腱、神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位，防止

18、滲漏后引起肌腱攣縮和神經(jīng)功能障礙；使用靜脈留置針，能防止針頭滑出血管 發(fā)皰性化療藥：常規(guī)實(shí)行中心靜脈置管 應(yīng)避免在患側(cè)上肢進(jìn)行化療；上腔靜脈阻塞綜合癥的患者應(yīng)避免在上肢進(jìn)行化療 ；一般不宜采用下肢靜脈，必要時行股靜脈置管,,靜脈通路的建立　不能用有化療藥液的針頭直接穿刺血管或拔針，穿刺一次成功；應(yīng)先輸入生理鹽水或5%葡萄糖液建立通道，無滲漏后再輸注化療藥，輸注期間應(yīng)密切觀察回血情況、局部有無疼痛等，輸注完畢后用等滲液沖洗聯(lián)合

19、用藥時，應(yīng)先了解藥物刺激性的大小，原則上先輸入非發(fā)皰劑，如均為發(fā)皰劑，應(yīng)先輸入低濃度，兩種化療藥之間用等滲液（生理鹽水或5%葡萄糖液）快速沖洗,,化療藥物濃度不宜過高，給藥速度不宜過快，一般20ml藥液至少需要3分鐘以上或者用每分鐘5ml的速度注入，每注射3~4ml應(yīng)回抽1次，以檢查有無回血，避免血管在短時間內(nèi)受強(qiáng)烈刺激從而出現(xiàn)損害做好健康宣教：囑病人在輸注刺激性藥物時盡量減少去衛(wèi)生間、就餐等軀體移動，注意輸液肢體的活動，避免注射針頭

20、移位；輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流，造成藥物外滲 一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)皰性或刺激性化療藥物外滲或懷疑有滲漏，均按外滲進(jìn)行處理,二、胃腸道毒性反應(yīng),多數(shù)抗癌藥物對增殖旺盛的胃腸道上皮有抑制作用，化療病人常有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腸粘膜壞死、脫落甚至腸穿孔。（一）惡心、嘔吐惡心、嘔吐是化療藥物引起的最常見的早期毒性反應(yīng)，可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)失調(diào)、體重減輕以至衰竭。（1）急性嘔吐（2）延緩性嘔吐（3

21、）預(yù)期性嘔吐,,1、防治及護(hù)理1）化療最初階段應(yīng)選用有效的抗嘔吐劑及各種干預(yù)手段，預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生。2）實(shí)施有效的健康教育，針對病人不同需求，采取多種方法幫助病人掌握一般性自我,護(hù)理知識，3）“分散注意”是有效的行為治療技術(shù)之一。4）減少不良刺激，病房保持環(huán)境整潔、空氣新鮮、無異味、嘔吐后立即漱口、擦洗面部、更換潔凈衣服、整理床單后、幫助病人取舒適體位。5）按醫(yī)囑準(zhǔn)確給予止吐劑。6）飲食護(hù)理，化療期間根據(jù)病人的口味給予清

22、淡易消化飲食，少量多餐鼓勵進(jìn)食。（1）對已有嘔吐病人靈活掌握進(jìn)食時間，可協(xié)助病人在嘔吐間歇期進(jìn)食，可采用少食多餐和食助消化食物。多飲清水。（2）若嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào)，可酌情給予全胃腸外營養(yǎng)。（3）對于重度嘔吐病人，嚴(yán)格記錄出入量，以評估脫水情況，必要時查血電解質(zhì)、補(bǔ)液。,,（二）粘膜炎許多抗癌藥物均可引起口腔、食管、胃、腸等粘膜炎癥、淺表糜爛及小潰瘍等。1、主要藥物口腔粘膜潰瘍： 氨甲喋呤、氟脲嘧啶、阿糖胞苷 、阿霉毒 、絲裂

23、霉素 腹瀉 ：氟脲嘧啶、氨甲喋呤、開普拓便秘腸麻痹：長春新堿2、防治及護(hù)理（1）以預(yù)防為主。（2）對化療病人定期檢查口腔情況。,（3）若已發(fā)生口腔潰瘍錫類散、西瓜霜噴劑、養(yǎng)陰生肌散涂于患處。（4）若有霉菌感染則應(yīng)給予抗菌毒藥的治療，同時給予5%碳酸氫鈉或制霉菌毒液漱口。（5）口腔炎病人宜進(jìn)溫流質(zhì)或無刺激性軟食，注意維生素及蛋白質(zhì)攝入。（6）對于癥狀不太嚴(yán)重的腹瀉、便秘等可對癥治療。（7）持續(xù)腹瀉需要治療，以減少脫水。,

24、三、骨髓抑制,抗癌藥物除博士來霉素、激素類及長春新堿對骨髓影響很少外，其它化療藥物均可引起不同程度的骨髓抑制。 化療后通常出現(xiàn)白細(xì)胞減少，尤其是粒細(xì)胞下降，隨著劑量的增加，血小板和紅細(xì)胞也受到不同程度影響，當(dāng)血小板減少至低于50×109/L時會有出血危險(xiǎn)，當(dāng)血小板低于10×109/L，容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，胃腸道出血及呼吸道出血。 嚴(yán)重骨髓再生障礙時，易繼發(fā)感染和出血，常見感染有肺炎、敗血癥、腹膜

25、炎等。1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，化療前檢查血象及骨髓情況。2、化療期間注意觀察病人血象變化，可隔日查血常規(guī)，必要時每日查血以了解血象變化。3、在化療中給予必要的支持治療。,,4、遵醫(yī)囑應(yīng)用升血藥。5、白細(xì)胞特別是粒細(xì)胞下降，讓病人住隔離病房或增加病房消毒，減少探視，嚴(yán)密監(jiān)測體溫，必要時預(yù)防性給予抗菌素，做血培養(yǎng)6、接受大劑量強(qiáng)化化療者，應(yīng)置于潔凈室。當(dāng)白細(xì)胞低于1×109/L時應(yīng)置層流室，采取嚴(yán)密的保護(hù)性隔離措施。7、血

26、小板降低時應(yīng)注意預(yù)防出血。8、血色素低于8g/dl需輸血治療，多采用成份輸血，輸紅細(xì)胞。,四、心臟毒性,（一）主要藥物阿霉素、表阿霉素（二） 防治及護(hù)理1、化療前應(yīng)了解有無心臟病病史，有心臟病史病人應(yīng)慎用或禁用可致心臟毒性藥物。2、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、脈率。,五、肝臟毒性,多數(shù)抗癌藥物可導(dǎo)致程度不等的肝損害。（一）防治及護(hù)理1、化療前、后進(jìn)行肝功能檢查，如有異常應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗癌藥。2、化療過程中密切觀察病情，了解病

27、人不適主訴，及時發(fā)現(xiàn)異常對癥處理。3、遵醫(yī)囑給予保肝藥物。4、囑病人飲食以清淡、可口為宜，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入量。5、做好心理護(hù)理，減輕焦慮，注意休息。,六、肺毒性,許多抗癌藥物均有誘發(fā)程度不等肺實(shí)質(zhì)操作，表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎及肺纖維化。臨床表現(xiàn)為干咳、乏力、胸疼、發(fā)熱或偶見咯轎、呼吸困難，重則哮喘伴發(fā)肺底可聞小水泡音和干性啰音、胸片及肺功能檢查均可見異常。（二）防治及護(hù)理1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，老年人肺功能不全，慢性支氣管炎

28、人禁用。2、博來霉素肺毒性與其劑量累積有關(guān)，因此累積總劑量應(yīng)限制在300ml/m2以下。3、停藥后應(yīng)囑病人定時隨診，博來霉素常在停藥后2~4月內(nèi)仍可發(fā)生肺纖維變。,七、泌尿系統(tǒng)毒性,一些抗癌物容易發(fā)生腎臟毒性作用及化學(xué)性膀胱炎。（一）腎臟毒性主要藥物：順鉑、氨甲喋呤。臨床表現(xiàn)：尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和顆粒管型、BUN、肌酐升高、肌酐清除率下降、偶然伴有短暫性蛋白尿和高尿酸血癥。（二）出血性膀胱炎主要藥物：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰

29、胺、喜樹堿等。訂要臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿疼及血尿，其程度與藥物劑量大小有關(guān)。（三）尿酸性腎病臨床表現(xiàn)：少尿或無尿，血漿尿素氮及肌酐增高出現(xiàn)尿素癥。,,（四）防治及護(hù)理1、化療前必須進(jìn)行有關(guān)腎功能檢查。2、化療前和化療時囑病人多飲水，使尿量維持在2000~3000ml/d以上。3、絲裂霉素給藥時應(yīng)避免或盡量減少輸血，以減少微血管病溶血性貧血發(fā)生。4、當(dāng)氨甲喋呤用量高達(dá)需要用甲酰四氫葉酸鈣解救的劑量時，應(yīng)給予碳酸氫納堿化尿液

30、。保持尿量大于100ml/h.,八、神經(jīng)系統(tǒng)毒性,（一）末梢神經(jīng)炎 主要藥物：長春新堿、奧沙利鉑、順鉑等對周圍神經(jīng)有明顯毒性。表現(xiàn)為指(趾)麻木、腱反射消失，感覺異常，有時還可發(fā)生便秘或麻痹性腸梗阻。有些藥物可產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為感覺異常、肢體麻木、刺痛、步態(tài)失調(diào)、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、精神異常等。（二）腦功能障礙 臨床表現(xiàn)為嗜睡，意識障礙，人格改變。,九、皮膚毒性反應(yīng),（一）皮炎（1）遵醫(yī)囑用抗過敏藥物治療，或

31、給予糖皮質(zhì)激素治療。（2）囑病人不可用手撓抓或用過熱水洗，以免加重或破潰，造成感染。（3）可用溫水輕輕擦洗，局部可涂抹膚輕松軟膏，嚴(yán)重時可停藥。（二）色素沉著臨床表現(xiàn)為局部或全身皮膚色素沉著、甲床色素沉著，皮膚角化增厚，指甲變形。,,(三)脫發(fā)有些化療藥物可引起不同程度的脫發(fā)，這是化療藥物損傷毛囊的結(jié)果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關(guān)。,十、過敏反應(yīng),多數(shù)抗癌藥物可引起過敏反應(yīng)，但是過敏反應(yīng)發(fā) 生率達(dá)50%的

32、藥物僅占極少數(shù)。左旋門冬酰胺酶和紫杉醇過敏反應(yīng)發(fā)生頻繁，為治療限制性毒性。護(hù)理要點(diǎn)：1、了解病人藥物過敏史。2、給藥前做好預(yù)防措施，隨時準(zhǔn)備好抗過敏藥等搶救用物。3、變化做好記錄，若出現(xiàn)輕度癥狀，。如潮紅、皮膚反應(yīng)等，不需中斷用藥，若出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)及時停藥就地?fù)尵取?、紫杉醇給藥前給予皮質(zhì)類固醇和抗組織胺藥可預(yù)防或減輕過敏反應(yīng)發(fā)生。,,5、紫杉醇給藥時禁止使用聚氯乙烯輸液裝置，并采用聚乙烯類給藥設(shè)備并通過所連接的過濾器