化療藥物的毒副作用及輸液工具的選擇

1、化療藥物毒副作用 及輸液工具的選擇,江西省腫瘤醫(yī)院放四科 袁 梁,化療概述,化療是目前治療癌癥的三大武器之一，大約有 80％的癌癥患者需要進行化療?；熆梢詺缒[瘤細胞、抑制腫瘤生長，治愈某些腫瘤。腫瘤化療是把“雙刃劍”?；熕幬锍！笆欠遣磺濉?、“敵我不分”。在殺傷腫瘤細胞的同時，也殺傷了人體正常細胞。,一、惡性腫瘤治療方法,目前惡性腫瘤的治療模式：即手術治療、放射治療、化學治療（分為根治性化

2、療、輔助化療、姑息性化療和局部化療、分子靶向治療）、生物治療（如干擾素等）和中醫(yī)藥治療等方法。 化學治療目前還是惡性腫瘤治療最主要也是最常用的治療手段。,二、化療藥物分類,根據(jù)藥物的來源，化學結構與作用途徑分為:1、烷化劑氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺。2、抗代謝類甲氨喋呤、氟脲嘧啶、阿糖苷、健擇(吉西他濱)。3、抗生素類絲裂霉素、阿霉素、搏萊霉素、表阿霉素。4、植物藥長春新堿、長春瑞賓、依托泊甙，紫杉醇、多西他賽。

3、5、激素類甲地孕酮、三苯氧胺、來曲唑、強的松、地塞米松。6、鉑類卡鉑、順鉑、草酸鉑。,三、化療的毒副作用,1、局部組織反應2、骨髓抑制3、胃腸道毒性反應4、心臟毒性5、肺毒性6、肝毒性7、泌尿系統(tǒng)毒性反應8、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應9、過敏反應,,1、局部組織反應（靜脈炎）絕大多數(shù)化療藥物的給藥途徑是靜脈給藥，可引起不同程度的靜脈炎，病變的顏色變成暗紅色，局部疼痛，觸之呈條索狀。 根據(jù)靜脈炎的臨床表

4、現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結，外觀皮膚 有色素沉著，血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死， 甚至深達肌層。,外 滲 化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏的發(fā)生率為 0.1%-6%，外滲的后果有多種，可表現(xiàn)為輕度紅 斑、局

5、部不適或疼痛、組織壞死、皮膚潰瘍以及 深部結構如肌腱和關節(jié)損傷。,根據(jù)化療藥物外滲后對局部組織的損傷程度，可以將化療藥物分為3類： 發(fā)皰性化療藥物： VCR、NVB、阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、絲裂霉素。 非發(fā)皰性化療藥物：CTX、DDP、BLM 刺激性化療藥物:VP-16、DTIC、5-FU、紫杉醇、吉西他濱。,處理原則： 早發(fā)現(xiàn)、早預防、早處理 化療藥物外滲的處理方法發(fā)現(xiàn)化

6、療藥物外滲或病人主訴局部疼痛，立即停止輸注化療藥物。 局部封閉:由疼痛或腫脹區(qū)域多點注射,封閉范圍要大于滲漏區(qū)，環(huán)形封閉。 冷敷、濕敷:冰袋間斷冷敷。化療藥物外滲還可用喜療妥軟膏直接涂在患處，范圍大于腫脹部位，每2小時涂一次 。重視化療藥物滲出側肢功能鍛煉。其他局部用藥方法：局部涂扶他林、中藥外敷。發(fā)生潰瘍糜爛

7、者常規(guī)換藥，同時給予抗生素。,如果輸液工具選擇不當會發(fā)生什么問題？,一些刺激性強的藥物，比如化療藥，如果沒有使用PICC等中心靜脈途徑，藥物可能會對你的靜脈造成損傷，如出現(xiàn)靜脈炎，滲出及組織壞死，這些藥物對靜脈造成的損傷是不可逆的。,NVB外滲,VCR外滲,換藥三月余,ADM外滲,我們應注意,合理選擇血管提高專業(yè)技術合理使用藥物加強患者配合,2.骨髓抑制白細胞減少血小板減少及出血,白細胞減少： 大多數(shù)化

8、療藥物均可引起白細胞減少。護理要點當白細胞低于正常值可考慮暫?；煟o予升白細胞藥物治療，嚴重低于正常值應置于層流無菌室，保護性隔離。嚴密觀察病情，預防腦、肺出血。應用粒細胞集落刺激因子G－CSF預防及治療粒細胞減少。,血小板減少： 導致白細胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低，以血小板減少的藥物主要有卡鉑、健擇等，絲裂霉素反復應用時?？芍谅匝“鍦p少。 護理要點觀察有無出血傾向，防止碰撞、摔跤等。做如

9、何操作，動作應輕柔。應用重組人血小板生成素，白介素－11。輸注血小板。,3.胃腸道毒性反應 惡心、嘔吐：是化療藥物引起的最常見的早期毒性反應，嚴重者導致脫水、電解質紊亂，可能使患者拒絕有效化療。護理要點進食清淡易消化食物，避免油膩、少量多餐，加強營養(yǎng)。及時給予止吐藥，口服化療藥時盡量睡前給藥。,腹瀉： 氟脲嘧啶、氨甲喋呤、阿糖胞苷等常常引起腹瀉，更生霉素、柔紅霉素、紫杉醇等引起腹瀉亦相當常見。持續(xù)性腹瀉可導致電解質

10、紊亂、脫水等。 護理要點 出現(xiàn)嚴重腹瀉應及時停用化療藥物，給予止瀉藥物，同時要注意監(jiān)測血生化，及時糾正水、電解質紊亂。 飲食調整：進食高熱量、高蛋白、少渣食物，避免對胃腸道刺激的飲食，避免進食產(chǎn)氣食物。,口腔炎： 引起口腔粘膜炎的化療藥包括：烷化劑、抗代謝類、植物類、抗生素類等。護理要點化療期間多飲水，避免吃過熱、過冷、過硬及刺激性食物。 保持口腔清潔，每次飯后用軟毛牙刷刷牙，還可用0.02%洗必泰溶液、生理鹽水

11、、5%碳酸氫鈉溶液、等漱口。 對于劇烈疼痛患者，可在飯前用2%的利多卡因漱口液漱口或口服鎮(zhèn)痛藥。,4、心臟毒性部分化療藥物（阿霉素、柔紅霉素、米托蒽醌、喜樹堿等）可產(chǎn)生心臟毒性，損害心肌細胞，患者出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶等癥狀，嚴重出現(xiàn)心力衰竭。 護理要點觀察患者用藥后反應。監(jiān)測心臟功能：定期復查心電圖、超聲心動圖等。,5、肺毒性,博來霉素,肺損傷是博萊霉素的劑量限制性毒性； 表現(xiàn)為干咳、呼吸困難、發(fā)熱等；

12、X線、CT等可見肺底或彌漫性肺間質病變； 必要時做肺活檢以明確診斷。 處理 及時停用博萊霉素并用糖皮質激素治療。,絲裂霉素,肺纖維化是絲裂霉素的一個非常重要的副作用，與劑量無關； 表現(xiàn)為呼吸困難、干咳； 處理 停用絲裂霉素，并使用強的松。,6、肝毒性 幾乎所有的化療藥物均可引起肝功能損害，輕者可出現(xiàn)肝功能異常，患者可出現(xiàn)肝區(qū)不適，甚至可導致中毒性肝炎。護理要點及時停用引起肝臟

13、毒性。 的化療藥物，應用護肝藥物定期檢查肝功能情況。多休息。,7、泌尿系統(tǒng)毒性反應,腎臟毒性主要以順鉑為主，還有絲裂霉素、柔紅霉素等藥物引起。可引起腎功能損害而出現(xiàn)腰痛、腎區(qū)不適等。出血性膀胱炎以喜樹堿、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺等藥物引起。可使病人出現(xiàn)小腹不適或脹痛、血尿等癥狀。護理要點：多飲水，進行水化，輸液2000-3000ＭＬ/天，同時，用利尿劑或脫水劑，異環(huán)磷酰胺使用尿路保護劑（美司那）選擇高熱量、高維生素、低脂

14、肪的清淡飲食,8、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應,主要是指化療藥物對周圍末梢神經(jīng)產(chǎn)生的損害：最初見肢端感覺遲鈍，會引起手腳，口周感知麻木，主要表現(xiàn)是接觸冷的東西時會有不適的感覺，像輕微觸電一樣。如草酸鉑、長春堿類等。 護理要點可補充維生素B1、B6改善癥狀減輕神經(jīng)毒性反應。避免冷刺激，不喝冷水，不接觸金屬等,9、過敏反應,多數(shù)抗癌藥會引起過敏反應，如紫杉醇常于用藥后引起過敏反應，如支氣管痙攣、喘息、焦慮、皮疹、血管水腫、低血壓等。護理

15、要點　應用易致過敏反應藥物時應嚴密監(jiān)測生命體征變化。對于過敏反應發(fā)生率較高，程度較嚴重的化療藥物需要預防性抗過敏治療。如有全身過敏反應，應立即停藥，并根據(jù)病情變化適當用糖皮質激素，升壓藥。,環(huán)磷酰胺,泌尿道反應,胃腸道反應,骨髓抑制,經(jīng)腎臟排出,CTX,,,,IFO,異環(huán)磷酰胺,出血性膀胱炎,骨髓抑制,神經(jīng)毒性靜脈炎,配伍禁忌,外滲組織壞死、蜂窩組織炎,心臟毒性,氯化鈉溶解,脫發(fā)、 骨髓抑制、惡心嘔吐,EPI EADM,,表柔

16、　吡星,,外滲：局部炎癥,骨髓抑制、消化道反應、心臟毒性,葡萄糖或注射用水溶解，不能用鹽水溶解,THP,吡柔比星,,,,,,,,,,,,,,奧沙利鉑,不能用生理鹽水溶解，應當用注射用水或5%葡萄糖稀釋,與氟尿嘧啶合用，間隔1小時以上,與伊立替康合用，腹瀉加重,避免冷刺激，不接觸金屬,靜滴2小時，輕度血管刺激,,,,,與順鉑不完全耐藥,骨髓抑制,葡萄糖溶解,少見不良反應,靜脈輸液工具選擇,正確的輸液工具意味著成功的開始,治療全程中最為有效

17、的輸注通路保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求保護外周靜脈減少侵入性操作,合理選擇輸液工具,減少外滲的發(fā)生機率預防靜脈炎的發(fā)生患者享受安全醫(yī)療保護護理人員的安全 減輕護理強度,目前國內現(xiàn)有靜脈輸液工具,頭皮鋼針 套管留置針中心靜脈導管（CVC）外周中心靜脈導管（PICC）皮下埋藏式導管（PORT ）,選用輸液工具需考慮多種因素,患者因素 病人偏好、治療費用、血管情況等治療因素

18、 治療時間、用藥方式、藥物因素等工具因素 外周\中心靜脈導管 短期、中期、長期導管 單腔、多腔,導管的分類,外周靜脈導管　　　外周留置針（長度小于或等于7.5CM）　　　中等長度導管（長度7.5-20CM ）中心靜脈導管　　　中心靜脈導管（CVC）　　　外周中心靜脈導管（PICC)　　　隧道式中心靜脈導管　　　完全植入導管（PORT）,以導管尖端是否達到腔靜脈為標準,中心靜脈導管的應用,抗腫

19、瘤藥物持續(xù)腐蝕性藥物刺激性藥物胃腸外營養(yǎng)液各種抗生素ＰＨ值＜５或者＞９的補液,什么是ＰＩＣＣ？,PICC是經(jīng)外周插管的中心靜脈導管，由外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈的導管，為患者提供中長期的靜脈輸液治療。,ＰＩＣＣ的優(yōu)點,減少穿刺次數(shù)，減少穿刺創(chuàng)傷穿刺方法相對簡單，可在床邊操作降低頸部和胸部插管的嚴重并發(fā)癥提供可靠的靜脈通路，可靠的取血途徑提高護理工作效率提高病人舒適度和滿意率,適用范圍有缺乏血管通道傾向的

20、患者需長期靜脈輸液 、反復輸血或血液制品的患者輸入刺激性藥物，如化療輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN,脂肪乳等 禁用范圍缺乏外周血管通道（無適合穿刺血管）穿刺部位有感染或損傷插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科 手術史乳腺癌根治術后和腋下淋巴結清掃術術后上腔靜脈壓迫綜合癥,PICC導管維護,仔細的做好手衛(wèi)生無菌技術用力摩擦接頭確保管路通暢Ｏ感染透明敷貼,仔細的做好手衛(wèi)生,設施完備指導正確

21、自覺遵守定期檢查,無菌技術,消毒液的選擇（CHG洗必泰）穿刺及維護時消毒方法與效果穿刺部位的保護標準更換敷貼,用力摩擦接頭,酒精用力摩擦15秒定期更換接頭,確保管路通暢,用足量的生理鹽水或肝素稀釋液沖洗每一條 通路,0 感染,定期對穿刺部位進行嚴格消毒一人一針一管,透明敷貼,必須黏貼穩(wěn)妥,PICC導管固定,選擇正確的固定材料規(guī)范固定手法患者教育讓患者帶上透明敷貼 和醫(yī)用膠帶備用,PICC導