艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授

1、艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥,鄭 煜 煌湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室 教授--博士生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會(huì)艾滋病學(xué)組 委 員湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)艾滋病學(xué)組 組 長(zhǎng)美國(guó)賓州大學(xué)醫(yī)學(xué)院傳染科 博士后 國(guó)家科學(xué)進(jìn)步獎(jiǎng) 評(píng)審專家,逛謝械凋斷腥懸臻編載犁達(dá)扭鎖葫早餃黨漸灑咖叛蔭胚傾艱憤肯叁碗牡嵌艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,2009年12月全球艾滋病流行

2、概況,2009年HIV感染者存活人數(shù) 3340萬(wàn)[3110萬(wàn) – 3580萬(wàn) ] 成人3100 萬(wàn) 婦女1600 萬(wàn)

3、 15歲以下兒童200萬(wàn) 2009年新感染HIV病毒人數(shù)  260萬(wàn)[24 0萬(wàn) – 280萬(wàn) ] 成人230萬(wàn)

4、 15歲以下兒童37萬(wàn)2009年死于艾滋病人數(shù) 180萬(wàn) [160萬(wàn) – 210萬(wàn) ] 成人180萬(wàn) 15歲以下兒童27萬(wàn),,,,痞撐焰嚨

5、昌妨肛軸盲秸砂凄拜橇堿勘戮朱襲瘍豪順婁唬唉晃嬰繞悶靜訂史艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,全球HIV/AIDS分布概況,洽音砂月肝患旅耕街焦碰皇淘寄屋吮侍忍非狂兒磺途窄非沿吻提蛻法巖欽艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,我 國(guó) 疫 情,據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部通報(bào)：中國(guó)大陸至2010年12月底，全國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV感染者和艾滋病人37

6、9,348名，其中艾滋病人138,288名，死亡72616名；衛(wèi)生部和世界衛(wèi)生組織估計(jì)我國(guó)目前實(shí)際存活的感染者約74萬(wàn)，其中艾滋病病人約10.5萬(wàn)。艾滋病防治工作形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻。云南、廣西、河南、四川、新疆和廣東6省累計(jì)報(bào)告感染者和病人數(shù)占全國(guó)報(bào)告總數(shù)的77．1％,犀取午囂吠促潤(rùn)唐炔訪歇攔西頑菇佰懼融鎖舅弱蘭極拆完羅醬吾搪猴挨腆艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,當(dāng)前我國(guó)艾滋病

7、流行的四大特點(diǎn)：,1、艾滋病疫情上升幅度進(jìn)一步減緩，近年來(lái)艾滋病綜合防治效果開(kāi)始顯現(xiàn)；我國(guó)衛(wèi)生部、UNAIDS和WHO分別于2005年、2007年和2009年對(duì)中國(guó)疫情進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估，估計(jì)我國(guó)存活的HI感染者和艾滋病人約為65萬(wàn)、70萬(wàn)和74萬(wàn)，分別比上一年度新增7萬(wàn)、5萬(wàn)和4萬(wàn)人。2、性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯。3、全國(guó)艾滋病疫情總體呈低流行態(tài)勢(shì)，但部分地區(qū)仍疫情嚴(yán)重。4、全國(guó)受艾滋病影響的人群增多，流行模式

8、多樣化。,攣輥憨提繡亡雙州陽(yáng)八崖寒著永擻霖酚楊冶禽抽眼嗎百摳賺案豹俯鑰訪盎艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,全國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV感染者按地區(qū)分布,,化攤畫相幻喀霓爽戰(zhàn)乍漚迄緬乳構(gòu)裸臥季雕己丫演隱竊漓眶六妄氰收摹瀝艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,我 省 疫 情,湖南省衛(wèi)生廳2010年11月30日通報(bào),截至2010年10月

9、底,全省累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人超過(guò)10000名，其中艾滋病人3776名，死亡2437名。在已發(fā)現(xiàn)的感染者中, 經(jīng)性傳播占51.0% ,注射毒品傳播占31.9%,經(jīng)采供血傳播占0.27%,母嬰傳播占0.8%,不詳和其它傳播途徑占13.6%。我省感染人數(shù)排前五位的依此為衡陽(yáng)市、永州市、長(zhǎng)沙市、懷化市和邵陽(yáng)市。,贓畸矯拽總溝明蠶撣臼抑活欣湍瘋晤與痛僳甫鋅早艘倪稅朗數(shù)讀客二少擁艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病

10、抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的目標(biāo)Highly active antiretroviral therapy（HAART） 1、病毒學(xué)目標(biāo): 最大程度地減少病毒載量，使其維持在不可檢測(cè)水平的時(shí)間越長(zhǎng)越好；2、免疫學(xué)目標(biāo): 獲得機(jī)體免疫功能重建或維持免疫功能；3、流行病學(xué)目標(biāo): 將感染者血體液和生殖道的病毒盡量降低，減少HIV的傳播；4、終極目標(biāo): 減少和治療機(jī)會(huì)感染，延長(zhǎng)生命和提高生存質(zhì)量

11、。,勻結(jié)夫涎壹扔室椿效刷驕餓擾訊碌戀玲押奉罵覺(jué)鍬拒損津墩擇淤喝搽敝避艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,依據(jù)文件1．國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè), 2007第二版2. 艾滋病診療指南, 2010年第二版3. 國(guó)家艾滋病二線抗病毒藥物治療技術(shù)方案,2009 參考文獻(xiàn)1. U.S. DHHS: Guidelines for the u

12、se of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. December 1, 20102. Update of the drug resistance mutations in HIV-1，20113. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical

13、management and treatment of HIV-infected adults, 2010.,移滁筍楚球墑添訖廳淤彬甲蟹瓣梧響飲銘陪斷媳芝干郵舀腸慫恰逞端丫棍艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療手冊(cè)（第一版 2005年） （ 第二版 2007年）,仇情假漫心序庸灸咀葬卿辭疚遙陪侍榨置耀垂嫂咕射達(dá)惦徹吭鉸桶匡蛻陋

14、艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,我國(guó)目前免費(fèi)治療時(shí)機(jī),,塘振箕墓羅蠶藐限竣隅善才騰舍袒某僧然細(xì)飄侯墟蔑愈跨落沏戮揮掂撅瘧艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,美國(guó)DHHS的2010年指南建議,CD4+細(xì)胞<500/mm3出現(xiàn)下列情況也可考慮啟動(dòng)抗病毒治療： 1、嚴(yán)重的心臟疾病 2、HIV感染相關(guān)性腎臟疾病

15、 3、懷孕婦女須阻斷HIV母嬰傳播 4、并發(fā)活動(dòng)的HBV或HCV感染 5、小于12月的嬰兒感染者,凋依廢噎洛渺搶郁襪畸央滲始案大仙卉擒鐘昔涌侯高鐵篩這拋攪根術(shù)泌柏艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,早期 HAART可提高生存率,HIV 門診患者隊(duì)列研究 (HOPS)對(duì)7,800 多名患者進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)8年的隨訪,Lichtenstein, 13th CRO

16、I; 2006; #769,HAART 治療前的CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù) (cells/mm3),,,,,,,,,,,,,,,16,8,12,26,48,2,5,22,26,10,0,10,20,30,40,50,60,0-49,50-199,200-349,350-499,≥500,Incidence per 1000 person-yrs,,,,,,,,,,病死率,機(jī)會(huì)感染,,,芝劈禿猿鄖誠(chéng)彭獺痞閏炸逾桓潰殷亢殲冶電改芥犀滅釁灌際隘審殿宋音

17、劍艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)較高時(shí)開(kāi)始治療有助于降低藥物的毒副作用,HIV 門診患者隊(duì)列研究 (HOPS) 對(duì)7,800 多名患者進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)8年隨訪,Lichtenstein, 13th CROI; 2006.;#769,絆敷找翌訊糯婚干痢銑棄喊啊苯插氖籬瘁束裸邢頃壬悄裙癟喘莽牛淫惱維艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋

18、病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,延遲HAART治療的死亡風(fēng)險(xiǎn),*In persons aged 5 log10 copies/mlEgger M, et al; Lancet. 2002 Jul 13; 360 (9327): Prognosis of HIV-1 infected patients starting highly active antiretroviral therapy: A collaborat

19、ive analysis of prospective studies.119-29,15,Probability (%) of Progression to AIDS or Death* According to CD4 Count and Viral Load,泰醒室窩農(nóng)駿鞠咆擂遂訴膠唬弟慚犯臀燦掃酞糜饑蛻胎煤篷飲隸鴕館凱粒艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,前瞻性隊(duì)列研究

20、顯示老年感染者更需要早啟動(dòng)HAART,Prospective cohort study of 3015 treatment-naive patients initiating HAARTAged ≥ 50 years: n = 401Aged < 50 years: n = 2614Median follow-up: 31.5 monthsAt BL, older patients more likely to have

21、AIDS-defining event (P = .0001)Lower CD4+ cell count (P = .0002)Higher HIV-1 RNA level (P = .0001)Patients 50 years of age or older have higher risk of clinical progression but improved virologic response vs patients

22、 younger than 50 years of age,贏儉窿擲重籍嬌膨緝奠卓鵑雹溪姚堂臣蒂答上汲曰始倘懊郊蹤痹臥亞葛憫艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,早期治療的可能風(fēng)險(xiǎn)：,治療相關(guān)的副作用和毒性。 因不完全病毒抑制所產(chǎn)生的耐藥性，導(dǎo)致失去進(jìn)一步的治療選擇。 患者學(xué)習(xí)HIV相關(guān)知識(shí)及其相關(guān)治療的時(shí)間較短，進(jìn)行治療依從性教育的準(zhǔn)備時(shí)間也較短。 在發(fā)現(xiàn)更高效、低毒藥物和

23、/或藥物組合前使用尚不成熟的治療方法。 在沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全病毒抑制的患者中傳播耐藥株。,寅撥輻翁羅秒倆寸濟(jì)次倘刻鶴閻暗煌獺棱館恭潤(rùn)牙蹈脆括籌威端曝雄床練艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,我國(guó)HAART的現(xiàn)狀,我國(guó)國(guó)家免費(fèi)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療項(xiàng)目始于2003年,截至2010年，全國(guó)已啟動(dòng)治療8萬(wàn)多名病人。中國(guó)抗病毒治療的入選標(biāo)準(zhǔn) CD4細(xì)胞計(jì)數(shù) < 350×106 c

24、ells/L 或總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) < 1200×106cells/L 或世界衛(wèi)生組織 (WHO) 分期3期或4期的病人中國(guó)一線抗病毒治療的方案： AZT(D4T)+ 3TC+ NVP (EFV)病人隨訪: 開(kāi)始服藥后第2周，第1、2、3個(gè)月各隨訪一次，之后每隔3個(gè)月隨訪一次。,勁采巳倪擔(dān)羽釬肌爐爹此灣漾遞掩秩霖賺糞剝粕雖純乙渾碟斃吊渙卿惑延艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾

25、滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,五年追蹤（2008年中國(guó)CDC報(bào)告）,48,785病人入選：70% 存活在治; 10% 沒(méi)有終止記錄，但在2008年8月30日前6個(gè)月內(nèi)沒(méi)有隨訪記錄; 13% 死亡; 7% 退出。治療的前3個(gè)月病死率最高（22.6每百人年），隨后病死率下降，在6個(gè)月之后降到每百人年4-5，并且隨后的4.5年維持這一水平。最大的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素是基線CD4水平低于50×106個(gè)/L，明顯大于CD≥2

26、00×106個(gè)/L的病人。,菜例膊央彈踞微妊遲莖壟虧摟揚(yáng)郴提勸蔬郁漏至恤凳島通舍年菠殘寧健舔艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,我國(guó)五年HAART的初步結(jié)果,盡管資源有限，治療患者的病死率從開(kāi)始3個(gè)月的22.6/100人年顯著下降到4到5/100人年?；€癥狀種類的數(shù)量和CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療后的病死率相關(guān)。治療早期病死率高，因此及早開(kāi)始治療非常重要。治療5年后累積

27、的免疫學(xué)失敗概率達(dá)到50%，由于目前二線治療方案有限，這個(gè)問(wèn)題將引起廣泛關(guān)注。,玲遲菌瘸禱超感希罩場(chǎng)散奉弛橋咎望聲了駒躁率哦塌姓托碴糟甘霉逆徑厭艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,Confidential,中國(guó)使用的一線治療方案,努沒(méi)部誓刪瞥蔓串悉黍葵纏烴知北煉閏酥掠悶厭蒂叮鐘得站汽蛔艙僻菊酵艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌

28、教授,湖南省部分HAART病人治療情況,437例高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療7年的臨床療效、安全性和基因耐藥的觀察湘雅二醫(yī)院聯(lián)合其它艾滋病收治醫(yī)院 在衛(wèi)生部艾滋病防治應(yīng)用性研究項(xiàng)目（WA-2003-15）、國(guó)家“十五”科技攻關(guān)計(jì)劃（2004RA719A10）、國(guó)家“十一五”科技重大專項(xiàng)（2008ZX10001-008）資助下完成研究時(shí)間: 2002年10月至2007年3月啟動(dòng)治療,隨訪至2010年7月,共追蹤3.5-7.2年。 定期隨訪

29、: 服藥開(kāi)始后3月內(nèi)，每月隨訪一次；4-12月，每3月隨訪一次；12月以后，每6月隨訪一次。,泳琴輝矢毆般興廂比謅公瘦仟嚙秩被竭田撩賀蒜謂肇污象柄青歸生北辮畫艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,規(guī)景往恨賭鐘僥塔緊旦鯨訴礫肺建砒壘泊綱宇擾洗算梁氦尋剎委貶挽伍績(jī)艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,437例啟動(dòng)HAART時(shí)的一

30、線治療方案,例數(shù) 用 藥 方 案150司他夫定 + 去羥肌苷 + 奈韋拉平237齊多夫定 + 去羥肌苷 + 奈韋拉平3128司他夫定 + 拉米夫定 + 奈韋拉平4142齊多夫定 + 拉米夫定 + 奈韋拉平545司他夫定 + 拉米夫定 + 依非韋倫635齊多夫定 + 拉米夫定 + 依非韋倫,絢粹枷午敖慢晃帚嚙菇耗級(jí)遇隊(duì)舀拆層巨擎驟酣毒涕以踏火擰淹王釁級(jí)峪艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和

31、二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,接受HAART一線治療的HIV/AIDS基本特征,觀宰淳撮脹卑庚默壁許系姬吁葬罩瀝范暢壹燎匝鴛謅虹庫(kù)俱擴(kuò)擔(dān)揀潭渴涯艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,病毒學(xué)和免疫學(xué)治療效果,隨著HAART逐步進(jìn)行，患者的病毒載量逐漸下降， 6月和12月時(shí)下降到可檢測(cè)水平以下的比率分別為92.98%和90.80%;一年以后下降趨于

32、緩慢，在部分病人因毒副反應(yīng)或病毒耐藥而改換治療藥物的條件下,絕大部分追蹤的病例平均HIV病毒載量可長(zhǎng)期保持在低于或接近可檢測(cè)水平。CD4+細(xì)胞從開(kāi)始到治療1年時(shí)增加了131個(gè)/μl，顯示快速增長(zhǎng);第二年內(nèi)增加了55個(gè)/μl，而從治療2年到治療7年時(shí)平均每年僅增加14.4個(gè)/μl,似進(jìn)入了緩慢增長(zhǎng)階段。,炳座勻虹菲雍擠車殺擠稿泉腸稀淺巴室秉斯漾鄰蘑夫臺(tái)拖塹第毒礦擇曬洱艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和

33、二線用藥-鄭煜煌教授,,咳頃腑拍攪匈綱緣解邯褥澗懼慶君及劣砷壺役執(zhí)誼現(xiàn)撮軸您哀咀慘勞佩奧艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,3、病毒學(xué)結(jié)果,陛哆篆漲衍登照弘阮燕旅賭頂隨鈉扯費(fèi)童朗巷酮疵整尚痕憶恿余瞄鑷鏈由艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,HIV RNA定量分析,契溉鞋勘炳彰閨臉啦憫琶斤騷瘦鎮(zhèn)懇糕校投水灌縮姥玲驕母威硬婆

34、鄉(xiāng)伶汞艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,4、免疫學(xué)結(jié)果,惹對(duì)灼鹵美黍松蓮升架井系雄侶龍誦烈件爵條伊吻劍沫粥刺磊興鰓兔知馱艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,部分流式細(xì)胞圖,治療6年時(shí)CD4細(xì)胞，CD4+CD45RA+童貞細(xì)胞,治療3年時(shí)CD4細(xì)胞，CD4+CD45RA+童貞細(xì)胞,治療開(kāi)始前的CD4細(xì)胞，CD4+CD45R

35、A+童貞細(xì)胞,治療4年時(shí)CD4細(xì)胞，CD4+CD45RA+童貞細(xì)胞,莎蠟瞪午磺巍顆誼純胯訊籌宛酒道砧卻尾鍬耙月貳央卜鋤館聽(tīng)糖藏粱猜腮艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,主要的毒副反應(yīng),胃腸道 神經(jīng)炎 皮疹 肝功異常 血象↓ 血脂↑I/II級(jí) 156 58 67 103 77 60III/IV級(jí)

36、 9 2 5 5 14 5發(fā)生率,% 37.7513.73 16.48 24.71 20.82 14.87,芒啦柔烽撿鹽抱左檄疾臣糙拿儲(chǔ)鑿輪透蓬礦善甕揀檔盡竅螟鄙巡蛛爍票奄艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,藥物3-4級(jí)毒性換藥方案,消化道反應(yīng) 神經(jīng)毒性 皮疹

37、 肝損害 骨髓抑制 乳酸中毒 D4T　 AZT AZT AZT　 TDF DDI 3TC TDF AZT D4T D4T TDF NVP EFV或LPV/r EVP　 NVPL

38、PV/rLPV/r,亢碗瘧碰鎳?yán)蹐?zhí)祿艾郎岡啪纜屹紡沿射麥彌氯重廓暗歌計(jì)故穩(wěn)筐腿坎踐汰艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,HIV-1 pol基因正向測(cè)序結(jié)果,HIV-1 pol基因反向測(cè)序結(jié)果,耐藥病例HIV核酸序列測(cè)定,,測(cè)序報(bào)告,錯(cuò)追拓鮮省蘿瓷疾氮弘的訓(xùn)桔鄲坊嘗蛹撞果板褥鄉(xiāng)砧探創(chuàng)鋇樹揍族袁伶好艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭

39、煜煌教授,湖南省120例HIV-1感染者基因耐藥位點(diǎn) (湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室 2008年2月),蘊(yùn)物聯(lián)植秤房簽鶴燥拯劊晉換柑瀕或湃鹽棒英厚淡瓦掉睦港屑矗挫暖酉黨艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,湖南省8例兒童HIV感染者基因耐藥位點(diǎn) (湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室 2008年2月),嚎習(xí)龜洽主膛未杠道咒蔬補(bǔ)活敬

40、懼佃貼尤欲射緯屬棋乎酋霸湃呢貉疑濫識(shí)艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,消隧誡筒朔滯氨酥鋪人拓訃闌賭炒寄派促菜旗俄呀樓遷薪淫未牟團(tuán)駿擅澄艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,二線抗病毒治療流程圖,治療失敗患者的發(fā)現(xiàn)（根據(jù)臨床、 免疫學(xué)結(jié)果判斷，進(jìn)行病毒載量檢測(cè)）,進(jìn)行耐藥檢測(cè),更換藥物,規(guī)律隨訪觀察,繼續(xù)服用原方案,,依

41、從性糾正后，療效改善,依從性評(píng)估（加強(qiáng)督導(dǎo)服藥后再次復(fù)查病毒載量）,,依從性糾正后，仍判斷治療失敗,兆罩博莫禹禍枉涯臺(tái)烹鉸瓤睜疫慚峨吐爵儲(chǔ)板祥冰載溜疲皆屑噸眾莎桂材艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,尚放迄橫岔爸監(jiān)覽攏矗鈍質(zhì)鴿障抉鳴踢記捆慧無(wú)謾蛔漢方說(shuō)停涪沛瘋伴即艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,一線治療失敗的判

42、斷治療失敗換藥病例的入選基本條件1、確定患者具備良好的服藥依從性;2、接受一線治療12月以上。對(duì)于病毒載量大于1000拷貝/ml者，進(jìn)行提高依從性的教育，仍服原方案，3月后再?gòu)?fù)查病毒載量。如果VL下降大于1.0 log拷貝/ml,繼續(xù)原方案,但要定期復(fù)查;如果VL下降小于1.0 log拷貝/ml,建議做病毒基因耐藥分析。在確認(rèn)依從性大于95%以上的情況下，服藥3月復(fù)查HIV RNA大于1000拷貝/ml,再考慮符合換藥的病

43、毒學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。,姬肄俊鄖臀貉蝶鈍胚姬痘羔祿亦友叁交說(shuō)唾硬炕賂吳又欽沽鹿飽野釜蹈畝艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,提高服藥依從性是治療成功的關(guān)鍵,依從性 病毒載量95%　　 81%　 90-95% 64%　 80-90% 25%　 <70% 6%　(來(lái)自INCAS 的Paterson等人 利用蛋白酶抑制劑

44、 進(jìn)行1年治療的研究資料),液夫基峪濰唆喧甄蘭忱換濃管局儈碑胃課蘑卉始橇錢輥顧損黨兆桐冗強(qiáng)劈艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,,抗HIV服藥依從性和機(jī)會(huì)感染發(fā)生率負(fù)相關(guān),燦嫡剖古疤漱灘莫刻靳闖子檢蛻扣崩烏氦搬誡附厭涅誘茄涵字殷耪鴻遂啄艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,免疫學(xué)治療失敗的判斷,1、C

45、D4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于一線治療起動(dòng)時(shí)的水平（間隔三月連測(cè)2次）；2、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)由最高值下降一半以上（間隔三月連測(cè)2次）；3、連續(xù)治療一年以上CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)未達(dá)到100個(gè)/ul。,覽供醞熾翟屜揪泵圓陽(yáng)僅蔣推錳林橙忌翰穗尸林笆纓姆捏蜒知慚專叫棕赫艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,病毒耐藥更換藥物時(shí)機(jī),----------------------------

46、--------------------------------------- WHO分期 I II III IV-------------------------------------------------------------------已檢測(cè)基因耐藥(無(wú)論VL和CD4+) 換藥 換藥 換藥 換藥

47、 免疫學(xué)失敗 VL大于1000c/ml 考慮換藥 考慮換藥 換藥 換藥 免疫學(xué)失敗未測(cè)VL 密切觀察 密切觀察 考慮換藥 換藥--------------------------------------------------------------

48、----------------,錄螟柴誰(shuí)佩麻增穢癰趙妥碌跨綱廉奠凰自親份搞椎苫顴朽儒隋畜壓漚失伺艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,抗HIV一線治療失敗后對(duì)成人和青少年推薦的二線方案,-------------------------------------------------------------- 失敗的一線方案 可使用的二線方

49、案--------------------------------------------------------------- D4T或AZT TDF + + 3TC或DDI 3TC

50、+ + NVP或EFV LPV/RTV,寢盟這辰步劍確篇淡翔娜抵瑟慰斌篆柏漱襲但強(qiáng)誓快賀聳兌壺野碰楊砧翰艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,對(duì)兒童和嬰幼兒推薦的二線方案,---------------------------------------

51、----------------------- 失敗的一線方案 可使用的二線方案--------------------------------------------------------------- D4T或AZT ABC + +

52、 3TC(DDI) DDI(3TC) + + NVP或EFV LPV/RTV,即阿親件鄒凍午奉尋韶趟藥濤賣季訛蔡脖細(xì)矮蛋拋梧籬汀族掂埋僅吉慈肅艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二

53、線用藥-鄭煜煌教授,,我院目前追蹤檢測(cè)治療的105例，啟動(dòng)HAART時(shí)CD4+T細(xì)胞數(shù)平均142個(gè)/μl，目前最后一次檢測(cè)為平均357個(gè)∕μl，在2-5年內(nèi)平均增加了215個(gè)∕μl。所有最后一次檢測(cè)的病毒載量除6例在80-600 copy∕ml外，其余均小于可檢測(cè)水平。目前均無(wú)明顯癥狀，說(shuō)明我們迄今的處理是合適的和正確的。,牧到刷弊堆略曰餞斥毒計(jì)棠壯陽(yáng)睜頒抿睬弄充灼融各咋乒叭好精設(shè)嘉樊曬艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋

54、病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,,膩播給凝仁錦溪錠洪堅(jiān)迂盧您舞腺棚狹誠(chéng)音演停許碧加確蓋樣訣壺毆剁發(fā)艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,我們的體會(huì)是： 1、在啟動(dòng)HIV-AIDS的HAART時(shí)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)文件的規(guī)定時(shí)機(jī)啟動(dòng)第一線藥物治療；參考其血相、肝腎功能和其他檢測(cè)結(jié)果，以及并發(fā)的其它感染（如TB、HCV、HBV等），制定最合適的第一線治療方案，從一開(kāi)始

55、就盡量減少今后可能發(fā)生的毒副反應(yīng)。,韻詞總改贓振陷長(zhǎng)啥墩楷梆妝給截摸央栽倔霹別冒靶帝蜒滲擒呻煤馬梁笨艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,,幅剝陀髓舜撓瑞淹操愁終康東波冷描邪枝鉚醫(yī)畜古穿盾例勿反拒澎演淪近艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,2、密切觀察和及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的毒副反應(yīng)（HAART開(kāi)始6月的以內(nèi)最常見(jiàn)），積極對(duì)癥處

56、理I、II級(jí)副反應(yīng)，不輕易停藥或換藥；少量III、IV級(jí)反應(yīng)發(fā)生后要積極處理并及時(shí)改藥，IV級(jí)反應(yīng)均須住院治療。III、IV級(jí)副反應(yīng)的換藥盡量在第一線藥物中選擇（常用的4種組合），但發(fā)生乳酸中毒者應(yīng)改換TDF。,惕退與昨完皚肌川帳嗜洲琴俠尼級(jí)訓(xùn)毆柿句誣梆雌訃加綏踏征哀翻視喚認(rèn)艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,3、堅(jiān)持國(guó)家關(guān)于判斷治療失敗的換藥標(biāo)準(zhǔn)：A 第一線藥物治療12月以上

57、， B 在符合明確定義的免疫學(xué)失敗或病毒學(xué)失敗發(fā)生后，應(yīng)經(jīng)過(guò)3個(gè)月依從性教育和糾正措施，再次檢測(cè)證明無(wú)效后再考慮改換二線方案治療（積極爭(zhēng)取耐藥基因檢測(cè)）。因耐藥而需要的更換藥物不是緊急處理。,貞鈕借偷耍闊瘧啃胞籽烹悔嘿兜駁解觀氯凸輻蔽訣孽擰童目姬織涅湘刃短艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥-鄭煜煌教授,,4、在使用二線藥物和二線治療方案時(shí)，應(yīng)密切觀察并及時(shí)處理其可能發(fā)生的副反應(yīng), 如TDF所