2015老年患者術(shù)前評估

1、老年患者術(shù)前評估中國專家建議,北京腫瘤醫(yī)院陳小杰2015-12-21,一、衰弱狀態(tài)的評估,衰弱是術(shù)后不良時(shí)間發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測因素。專家建議：術(shù)前評估衰弱癥狀并記錄衰弱評分。,二、功能/體力狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估,1、功能依賴是術(shù)后6個(gè)月死亡率的最強(qiáng)危險(xiǎn)預(yù)測因素。2、活動能力下降也與術(shù)后譫妄相關(guān)。3、活動能力下降與手術(shù)部位耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。,專家建議：,1、日?；顒幽芰υu估：（功能/體

2、力狀態(tài)的簡短篩查試驗(yàn)）你自己能下床或離開椅子嗎？你自己能穿衣服和洗澡嗎？你自己能做飯嗎？你自己能買東西嗎？ 如果以上任一問題回答“不能”，進(jìn)行日?；顒幽芰α勘砗Y查。,2、記錄視力，聽力或吞咽功能下降情況。3、詢問跌倒病史4、建議采用起立行走試驗(yàn)（TUGT)表對患者步態(tài)、運(yùn)動受限情況進(jìn)行評估。,起立行走試驗(yàn)（TUGT)表,從椅子上站起來（如可能，盡量不使用扶手）走到地面的標(biāo)記線前面（3m)轉(zhuǎn)身回到椅子處

3、重新坐下評分標(biāo)準(zhǔn)：TUGT ≥15s提示有功能減弱,三、認(rèn)知功能障礙評估,認(rèn)知功能障礙與手術(shù)預(yù)后差，如住院時(shí)間延長，圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及術(shù)后功能下降等因素相關(guān)。,專家建議：,對有認(rèn)知障礙或癡呆病史的患者，進(jìn)行認(rèn)知功能評估建議仔細(xì)收集患者術(shù)前認(rèn)知狀態(tài)資料。留取基線資料。建議盡早進(jìn)行認(rèn)知功能評估，因?yàn)檎J(rèn)知障礙或癡呆會導(dǎo)致隨后的功能狀態(tài)和（或）藥物使用評估結(jié)果不可靠。,四、精神狀態(tài)評估,1、焦慮、抑郁狀況的評估：術(shù)前焦慮抑郁狀態(tài)可導(dǎo)

4、致術(shù)后死亡率增加，住院時(shí)間延長，術(shù)后疼痛明顯及麻醉藥物使用增加。,專家建議：,1）、建議對患者進(jìn)行焦慮狀況評估。（SAS),2）、建議對患者進(jìn)行抑郁的篩查：（GDS）,2、譫妄的評估：導(dǎo)致病死率和并發(fā)癥發(fā)生率增高（CAM-S)急性發(fā)作或癥狀波動注意力受損思維不連貫意識水平變化,專家建議：,術(shù)前心理預(yù)防術(shù)后評估，查找病因優(yōu)化術(shù)后疼痛控制避免使用抗膽堿能藥物避免使用苯二氮防止戒斷反應(yīng),五、心臟評估,心血管事件是手術(shù)后最具

5、危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。專家建議：對所有老年患者術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動耐量及心血管危險(xiǎn)性評估。若根據(jù)危險(xiǎn)評分評估后患者的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是3級或4級，建議術(shù)前進(jìn)行無創(chuàng)試驗(yàn)（如運(yùn)動平板試驗(yàn)，核素心肌灌注顯像，冠狀動脈CT造影等）評價(jià)心臟風(fēng)險(xiǎn)。,（一）非心臟手術(shù),1、運(yùn)動耐量評估：,2、心血管危險(xiǎn)性評估(revised cardiac risk index,RCRI),不適用于進(jìn)行大血管手術(shù)的患者,手術(shù)種類與心血管危險(xiǎn)程度分級,3、非心臟手術(shù)評估

6、流程,（二）心臟手術(shù),（三）圍術(shù)期心血管藥物管理,1、β受體阻滯劑的應(yīng)用：專家建議：因心絞痛，冠心病二級預(yù)防，心力衰竭，有癥狀心律失?；蚋哐獕旱葟?qiáng)適應(yīng)癥而正在使用β受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用。冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高危患者，如尚未使用β受體阻滯劑，在擇期血管手術(shù)前推薦根據(jù)心率和血壓滴定使用β受體阻滯劑。非心臟手術(shù)的患者啟動β受體阻滯劑治療不屬常規(guī)，按個(gè)體化原則。有適應(yīng)癥但尚未使用β受體阻滯劑的擇期手術(shù)患

7、者，應(yīng)在術(shù)前至少1周開始啟動β受體阻滯劑治療，從較小劑量開始，按心率和血壓滴定劑量，逐步上調(diào)至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量（圍術(shù)期的目標(biāo)心率為60-80次/分，同時(shí)收縮壓＞100mmHg).不推薦患者在手術(shù)前短時(shí)間內(nèi)不經(jīng)滴定而直接啟動大劑量β受體阻滯劑。當(dāng)停用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)逐漸減量以盡可能降低撤藥風(fēng)險(xiǎn)。,2、他汀類藥物的應(yīng)用：專家建議：準(zhǔn)備行非心臟手術(shù)的患者若正在用他汀類藥物則繼續(xù)使用。擬行血管手術(shù)的患者應(yīng)該在術(shù)前開始使用

8、他汀。擬行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者若根據(jù)指南指導(dǎo)可在術(shù)前開始他汀類藥物治療。,3、抗血小板藥物的應(yīng)用：專家建議：術(shù)前抗血小板藥物的治療管理應(yīng)該由外科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，心臟科醫(yī)生共同完成，權(quán)衡出血的風(fēng)險(xiǎn)和抗之家血栓形成的獲益。需要在術(shù)前停用雙聯(lián)抗血小板藥物的擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲至裸支架植入后30d或涂層支架植入12個(gè)月以后；球囊擴(kuò)張后14天內(nèi)，不應(yīng)該進(jìn)行需要在術(shù)前停用阿司匹林的擇期非心臟手術(shù)。,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)類藥

9、物的藥物的應(yīng)用。專家建議：術(shù)前應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB).如果術(shù)前停用了ACEI或ARB，術(shù)后在臨床允許的情況盡早恢復(fù)使用。,六、肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估,70歲以上接受非心臟手術(shù)患者遠(yuǎn)期死亡率增加的預(yù)測因素。專家建議：強(qiáng)烈建議評估患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。必須考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前明確患者活動耐力和肺部疾病情況術(shù)前治療和控制COPD和哮喘等疾病至最佳狀態(tài)，有感染

10、征象者術(shù)前應(yīng)家用抗生素治療，哮喘患者在手術(shù)期應(yīng)慎用β受體阻滯劑戒煙術(shù)前加強(qiáng)呼吸肌訓(xùn)練和有效的咳嗽訓(xùn)練，盡可能采用創(chuàng)傷小的麻醉和手術(shù)方式，術(shù)后控制疼痛，呼吸功能鍛煉。,七、卒中風(fēng)險(xiǎn)評估,專家建議：老年患者采用Essen量表進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評估,3-6分，高度風(fēng)險(xiǎn)6分以上，極高度風(fēng)險(xiǎn),八、腎功能評估,術(shù)前合并慢性腎臟病是術(shù)后發(fā)生急性腎損傷，消化道出血，新發(fā)心房顫動，低心排血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危

11、險(xiǎn)因素。,專家建議：,建議對于老年患者進(jìn)行常規(guī)腎功能評估，對于所有需手術(shù)患者推薦根據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)合作（CKD-EPI)公式估算腎小球?yàn)V過率（eGFR)，以評估患者的腎功能狀況及術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。,,2)必須考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略（如慎用腎毒性藥物及造影劑等）,九、血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)評估,專家建議：強(qiáng)烈建議對所有患者進(jìn)行圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評估。根據(jù)評估結(jié)果合理制定圍術(shù)期抗凝藥物管理方案。,3、圍術(shù)期抗凝藥物

12、管理：,專家建議：正在接受華法林抗凝藥物治療擬行擇期外科手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前5d停用，術(shù)前1d再次監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)，對INR升高的患者及時(shí)給予口服維生素K（1.0-2.5mg)，以避免術(shù)中給予血制品或推遲手術(shù)。對有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前停用華法林后需以治療劑量普通肝素或低分子肝素暫時(shí)替代進(jìn)行橋接抗凝治療，首選低分子肝素；中危患者推薦予以治療劑量低分子肝素或普通肝素或給予預(yù)防劑量低分子肝素；低?；颊邇H給予預(yù)防劑量低分子

13、肝素或不予以橋接治療。對行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者不應(yīng)給予橋接抗凝治療。新型抗凝藥物達(dá)比加群酯和利伐沙班的半衰期短，可在術(shù)前24h停用此兩種藥物，但腎功能損害時(shí)達(dá)比加群酯的半衰期延長，應(yīng)延長達(dá)比加群酯的停藥時(shí)間?；謴?fù)抗凝藥物的時(shí)間取決于手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，一般來說，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后24h即可恢復(fù)給予，而高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后需48-72h恢復(fù)給予。若為椎管內(nèi)麻醉和高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需與麻醉科和手術(shù)醫(yī)師共同協(xié)商相關(guān)藥物的使用

14、。,十、營養(yǎng)狀態(tài)評估,專家建議：所有患者均應(yīng)接受營養(yǎng)狀態(tài)評估。如果患者合并一下任何1中情況，證明存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。BMI＜18.5kg/m2合并一般情況較差血清白蛋白＜3g/ml(無肝腎功能不全證據(jù)）過去6個(gè)月內(nèi)質(zhì)量下降10-15%進(jìn)食下降，不能達(dá)到正常進(jìn)食量的50%,老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Geriatric nutritional risk index,GNRI)=1.489 ×白蛋白比重（g/l)+41.