icu中液體管理問(wèn)題c課件

1、ICU中液體管理問(wèn)題,,ICU中液體管理,1 液體復(fù)蘇的重要性 2 什么是液體復(fù)蘇3 液體復(fù)蘇的具體方法4 復(fù)蘇有效的評(píng)價(jià)方法,1、維持機(jī)體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗2、維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡3、作為多數(shù)臨床治療用藥的載體,液體復(fù)蘇的重要性：液體治療目的,健康人體保持著生理平衡 水平衡、營(yíng)養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等,液體的作用？,組成：,細(xì)胞內(nèi)液: K+ Mg++ 有機(jī)磷

2、酸根 蛋白質(zhì)細(xì)胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì),滲透壓,特點(diǎn)：,滲透壓,1、細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等,2、細(xì)胞外液滲透壓改變將引起液體在細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng),水平衡調(diào)節(jié),人體調(diào)節(jié)水平衡（細(xì)胞外液量及滲透壓）主要是通過(guò)調(diào)節(jié)水的攝人和排出實(shí)現(xiàn)的。在人體下丘腦有兩個(gè)特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)，細(xì)胞外液量減少、滲透壓升高，會(huì)興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后

3、者使腦垂體分泌抗利尿激素，結(jié)果通過(guò)飲水及減少尿排泄，使細(xì)胞外液量和滲透壓恢復(fù)。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1％就產(chǎn)生反應(yīng)。,水平衡失調(diào),疾病 手術(shù) 特殊治療,,我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害？？？,這是臨床面對(duì)的一個(gè)真正挑戰(zhàn),,液體治療,危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失，因此需要被動(dòng)地接受液體治療。每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條

4、件等，有著千差萬(wàn)別的個(gè)體差異，為了保持水動(dòng)態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃帧?液體治療,普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,液體治療,當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血容量不足時(shí)，水平衡已失代償，應(yīng)迅速給予液體治療。這種液體治療稱之為液體復(fù)蘇。,液體治療,液體復(fù)蘇本身就是救治生命的重要手段應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施,即6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)

5、CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHgUrine output（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70% 實(shí)施EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療），可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施,液體治療,液體治療（晶體液或膠體液）,爭(zhēng)議尚未解決葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的

6、細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量晶體液主要補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!,液體治療,復(fù)蘇液體選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定對(duì)于嚴(yán)重失血的病人，輸血是為了恢復(fù)攜氧功能；對(duì)于低血容量病人，快速補(bǔ)液是為恢復(fù)血容量,液體治療,確定應(yīng)給的液體量比選擇液體種類更為重要,恰當(dāng)液體復(fù)蘇是用最少的液體量和最小的生理代價(jià)支持器官灌注，液體過(guò)度會(huì)伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS（急性呼吸

7、窘迫綜合征）、MODS（多器官功能綜合征）。從而降低了患者的存活率。在臨床上我們常遇到的困惑是液體過(guò)多問(wèn)題，能否通過(guò)限制液體入量打斷高水平的液體平衡？,液體治療,液體治療,只有恰當(dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注,液體管理,危重病液體復(fù)蘇時(shí)，要樹(shù)立容量第一的觀點(diǎn)，同時(shí)注意晶體液與膠體液的適當(dāng)比例對(duì)危重病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)盡量采用限制性輸血,衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷）,Hb > 100g/L

8、不必輸血 Hb 30%時(shí)，輸入全血,沒(méi)有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量,——是危重病人治療的基礎(chǔ),液體管理,液體管理,系統(tǒng)化 動(dòng)態(tài)化 個(gè)體化,液體管理—系統(tǒng)化,輸液量輸液速度常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、 毛細(xì)血管再充盈速度等平均動(dòng)脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 血管外

9、肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測(cè)：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血?dú)夥治?、血常規(guī) 、凝血功能 、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)等,液體管理—系統(tǒng)化,常規(guī)指標(biāo)的缺點(diǎn)是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合,傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應(yīng)用CVP（中心靜脈壓）和PAWP（肺動(dòng)脈嵌壓）這些靜態(tài)指標(biāo)，但是PAWP在預(yù)測(cè)左室前負(fù)荷方面甚至不優(yōu)于CVP，而一些動(dòng)態(tài)指標(biāo)如PPV（動(dòng)脈血壓變異率）更有價(jià)值。動(dòng)態(tài)指標(biāo)在預(yù)測(cè)液體應(yīng)答

10、方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)。,,液體管理——?jiǎng)討B(tài)化,液體管理——?jiǎng)討B(tài)化,由PiCCO（血流動(dòng)力學(xué)）測(cè)得的ITBV（胸內(nèi)血容量）、SVV（每搏輸出量）、EVLW（血管外肺水）及CO（一氧化碳）等指標(biāo)，可以較準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷及肺水腫狀態(tài)。,液體管理—?jiǎng)討B(tài)化,出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP（中心靜脈壓）和PAWP（肺動(dòng)脈嵌壓）單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化則有一定意義,液體管理—?jiǎng)討B(tài)化,CV

11、P（中心靜脈壓） 8-12mmHg、PAWP（肺動(dòng)脈嵌壓）12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。 SvO2（靜脈血氧飽和度）的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。 嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。,,液體治療對(duì)機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是唯一的或一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。,液體管理—個(gè)體化,液

12、體治療的量、種類 液體輸注的速度 根據(jù)病情不同，個(gè)體差異很大,液體負(fù)荷試驗(yàn),取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。,液體管理——個(gè)體化,對(duì)血容量不足的病人而言 多輸一袋液體， 就可能避免做CRRT,液體管理,近年來(lái)，ICU中目標(biāo)導(dǎo)向液體管理有益于患者液體治療的量，液體的種類，液體輸注的速度，