icu中液體管理問題c

1、ICU中液體管理問題,,健康人體保持著生理平衡 水平衡、營(yíng)養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等,滲透壓,細(xì)胞內(nèi)液: K+ Mg++ 有機(jī)磷酸根 蛋白質(zhì) 細(xì)胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的 滲透壓相等 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓改 變將引起液體在細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng),水平衡調(diào)節(jié),人體調(diào)節(jié)水平衡（細(xì)胞外液量及滲透壓）主要是通

2、過調(diào)節(jié)水的攝人和排出實(shí)現(xiàn)的。在人體下丘腦有兩個(gè)特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)，細(xì)胞外液量減少、滲透壓升高，會(huì)興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，結(jié)果通過飲水及減少尿排泄，使細(xì)胞外液量和滲透壓恢復(fù)。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1％就產(chǎn)生反應(yīng)。,水平衡失調(diào),疾病 手術(shù) 特殊治療,ICU中，常常碰到類似情況，當(dāng)給予足夠的液體

3、復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫，但仍然低血壓和無尿。我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，這是臨床面對(duì)的一個(gè)真正挑戰(zhàn)。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263,液體治療,危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失，因此需要被動(dòng)地接受液體治療。每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境

4、條件等，有著千差萬別的個(gè)體差異，為了保持水動(dòng)態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃帧?維持機(jī)體有效循環(huán)血容量 保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體,液體治療目的,,普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,,當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血容量不足時(shí)，水平衡已失代償，應(yīng)迅速給予液體治療。這種液體治療稱之為液體復(fù)蘇。,,液體復(fù)蘇本身

5、就是救治生命的重要手段應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施,即6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHgUrine output（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70% 實(shí)施EGDT（早期液體復(fù)蘇）的目標(biāo) ，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今

6、已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施,Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.,EGDT使Severe Sepsis的死亡率由46.5%降至30.5%,Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.,危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復(fù)蘇，但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當(dāng)肺臟受損傷時(shí)，如果液體

7、不加以控制，所有的策略都可能是危險(xiǎn)的。Tests detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid resuscitation or detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid restriction would help to better assess the benefit/risk rati

8、o of continuing such strategies. Measuring the short-term hemodynamic changes during passive leg raising can be reliably used for that purpose in both situations, even when patients are breathing spontaneously.,Crit Care

9、. 2009;13(4):175. Epub 2009 Aug 10.,,ALI患者而無組織灌注不良時(shí),應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間。（1 C）,重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008,晶體液或膠體液,爭(zhēng)議尚未解決葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量晶體液主要補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!,,復(fù)蘇液體選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定對(duì)于嚴(yán)重

10、失血的病人，輸血是為了恢復(fù)攜氧功能；對(duì)于低血容量病人，快速補(bǔ)液是為恢復(fù)血容量,,確定應(yīng)給的液體量比選擇液體種類更為重要,恰當(dāng)液體復(fù)蘇是用最少的液體量和最小的生理代價(jià)支持器官灌注，液體過度會(huì)伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS。從而降低了患者的存活率。在臨床上我們常遇到的困惑是液體過多問題，能否通過限制液體入量打斷高水平的液體平衡？,,只有恰當(dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注,液體管理,危重病

11、液體復(fù)蘇時(shí)，要樹立容量第一的觀點(diǎn)，同時(shí)注意晶體液與膠體液的適當(dāng)比例對(duì)危重病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)盡量采用限制性輸血,衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷）,Hb > 100g/L 不必輸血 Hb 30%時(shí)，輸入全血,沒有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量,液體管理 是危重病人治療的基礎(chǔ),液體管理,系統(tǒng)化 動(dòng)態(tài)化 個(gè)體化,液體管理—系統(tǒng)化,輸液量輸液速度常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓

12、、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、 毛細(xì)血管再充盈速度等平均動(dòng)脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測(cè)：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血?dú)夥治?、血常規(guī) 、凝血功能 、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)等,液體管理—系統(tǒng)化,常規(guī)指標(biāo)的缺點(diǎn)是不夠敏感，也不能

13、較好地反映組織氧合血壓…,,休克一定有低血壓?jiǎn)幔?,休克早期原有高血壓者休克并不一定伴有低血壓出現(xiàn)低血壓，休克已進(jìn)入失代償期以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯(cuò)誤的,CVP？,93％進(jìn)行液體補(bǔ)充治療的指征是什么?Boldt et al Intensive Care Med (1998) 24:147-151 ICU的液體補(bǔ)充策略：通過信件調(diào)查的結(jié)果,在反應(yīng)者與無反應(yīng)者間更多的重疊,反應(yīng)者,無反應(yīng)者,,69,49

14、,Bafaqeeh & Magder ATS 2004,如何看待CVP,測(cè)量？數(shù)值？波形下腔靜脈直徑,影響CVP的因素,導(dǎo)管末端位置體位血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機(jī),,大量研究表明，由于PAWP和CVP均是壓力指標(biāo)，受心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響， PAWP和CVP不能準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷。,,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的意義在于液體負(fù)荷試驗(yàn)，在于持續(xù)的測(cè)量對(duì)照,液體沖擊療法可能是不恰當(dāng)

15、的，那么如何預(yù)測(cè)對(duì)液體治療有好的應(yīng)答很有臨床價(jià)值。傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應(yīng)用CVP和PAWP這些靜態(tài)指標(biāo)，但是PAWP在預(yù)測(cè)左室前負(fù)荷方面甚至不優(yōu)于CVP，而一些動(dòng)態(tài)指標(biāo)如PPV更有價(jià)值。動(dòng)態(tài)指標(biāo)在預(yù)測(cè)液體應(yīng)答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008,,,由PiCCO測(cè)得的ITBV、SVV、EVLW

16、及CO等指標(biāo)，可以較準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷及肺水腫狀態(tài)。,比較SVV與PPV,目前認(rèn)為PPV/SVV是危重患者預(yù)測(cè)容量應(yīng)答的有效指標(biāo)，而PPV比SVV更準(zhǔn)確?？赡苁怯捎赑PV是一個(gè)直接測(cè)量指標(biāo)，而SVV來源于脈搏輪廓法。,Intensive Care Med.2007;33(2):344-349.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21(5):636-643.,SVV（每搏量變異）,,,左心前負(fù)荷,每搏量,

17、,,,呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線的具體位點(diǎn),SVV＞13％,SVV＜13％,氧 供,氧 耗,CO,Hb,氧合狀況,代謝需求,HR,SV,出血、貧血、血液稀釋,SaO2、FiO2、呼吸機(jī),應(yīng)激、高熱、焦慮、煩躁、呼吸急促、疼痛、顫抖、肌肉運(yùn)動(dòng)等,優(yōu)化HR,前負(fù)荷,后負(fù)荷,心肌收縮力,出血容量變化,血管阻力,心臟疾病麻醉影響,氧供需平衡,液體管理—?jiǎng)討B(tài)化,出入水量：24h，/8h

18、，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化則有一定意義,液體管理—?jiǎng)討B(tài)化,推薦意見8：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。 （E級(jí)）推薦意見9：SvO2的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。 （C級(jí)）推薦意見10：嚴(yán)重感染與感染性

19、休克時(shí)應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。 （C級(jí)）,嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),對(duì)機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。,病例,失血性休克病人，機(jī)械通氣HR：140bpm，ABP：80/50mmHg左右CVP：15cmH2O，尿量：20ml/hr大劑量去甲腎上腺素維持中下一步該怎么做？,液體管理—個(gè)體化,液體治療的量、種類 液體輸注的速度

20、 根據(jù)病情不同，個(gè)體差異很大,液體負(fù)荷試驗(yàn),取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。,,對(duì)血容量不足的病人而言，多輸一袋液體， 就可能避免做CRRT,主張限制輸液者（干派）的觀點(diǎn),腸道手術(shù)病人總數(shù)172例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)

21、輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥 7% vs 24%組織愈合并發(fā)癥 16% vs 31%死亡率 0 vs 4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利 Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications

22、: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Annals of Surgery 2003,238:641,在適當(dāng)?shù)碾A段滴定式的管理液體是我們的朋友，而超過生理需要的液體輸入則成為敵人。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時(shí)期實(shí)施而已。在液體管理中，保守和開放都是對(duì)的，只是時(shí)機(jī)的不同。,Fluid-Management Strategies in Acute Lun

23、g Injury — Liberal, Conservative, or Both?,Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600,液體管理,近年來，ICU中目標(biāo)導(dǎo)向液體管理有益于患者液體治療的量，液體的種類，液體輸注的速度， 對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)調(diào)控越來越受到臨床的重視,小 結(jié),液體管理是重癥病人救治的基礎(chǔ) 液體管理：系統(tǒng)化、動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化可以肯定的是：早期液體復(fù)蘇能改善病人預(yù)后 容量動(dòng)態(tài)評(píng)估，及