nsclc綜合治療2015 ppt課件

1、肺癌的規(guī)范診斷與綜合治療,河南省人民醫(yī)院腫瘤科 倉順東 2017.1.19,中國肺癌規(guī)范化治療的發(fā)展,結(jié)合中國的臨床實際，制定中國的診療共識和規(guī)范2004年起制定的12個中國肺癌臨床共識中國肺癌臨床指南2007/2010版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2011/2014版,關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知,一、提高腫瘤診療能力,二、規(guī)范腫瘤診療行為,（五）落實腫瘤診療規(guī)范和臨床路徑。,（六）控制抗腫瘤

2、藥物和輔助用藥品種品規(guī)數(shù)量。,（七）定期開展用藥監(jiān)測與評價。,（八）落實處方點評及公示制度。,三、優(yōu)化腫瘤診療模式,四、建立科學管理方式,病理診斷——細胞形態(tài)：是不是癌 免疫組化：什么類型癌 分子生物學：基因型態(tài) 分期診斷——轉(zhuǎn)移與擴散功能狀態(tài)診斷——臟器功能,???,肺癌的規(guī)范化診斷,病理診斷——細胞形態(tài)：是不是癌

3、 免疫組化：什么類型癌 分子生物學：基因型態(tài) 分期診斷——轉(zhuǎn)移與擴散功能狀態(tài)診斷——臟器功能,???,肺癌的規(guī)范化診斷,病理診斷－－癌癥診斷必備條件,???????,病理與細胞學痰液、分泌物檢查內(nèi)鏡檢查胸、腹水，心包積液化驗淋巴節(jié)穿剌活檢經(jīng)皮穿剌活檢（CT、B超引導）超聲內(nèi)窺鏡檢查縱膈鏡、腹腔

4、鏡、胸腔鏡檢查,?,注意：臨床診斷癌癥病例不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療！,病理類型,??,鱗狀細胞癌腺 癌,????,大細胞型混合型肺癌肺泡細胞癌小細胞癌,非小細胞肺癌,癌癥的治療已由病理為主轉(zhuǎn)變到病理與驅(qū)動基因決定選擇的時代,Figure: Massachusetts General Hospital, data on file. Horn L, Pao W. J

5、 Clin Oncol. 2009;26:4232–4235.,1990Histology-driven selection,2010Targeting oncogenic drivers*,*Incidence of mutations in adenocarcinoma provided as an example,Non-squamous,Evolution of NSCLC treatment,2004,Today,C

6、urrent Standard of NSCLC Care,結(jié)論：伴有已確定驅(qū)動突變的患者中，接受靶向治療者的生存時間較未接受靶向治療者明顯延長多重基因組檢測有助于臨床醫(yī)生選擇適當?shù)幕颊哌M行靶向治療和入組靶向治療臨床研究,通過驅(qū)動基因選擇靶向治療可以延長患者OS,對側(cè)淋巴結(jié),Stage IV,癌癥的國際分期治療策略的制定、終點療效的評價和診治經(jīng)驗的信息交流有賴于準確的臨床分期淋巴結(jié)侵犯胸壁

7、遠處臟器的轉(zhuǎn)移主支氣管Stage 0Stage IAStage IIBStage IIIB,分期方法-----局限或全身性的？,???????,胸部CT、腦CT/MRI腹部CT/MRI/B超骨ECT癌性標志物-----血清等PET-CT縱隔鏡EBUS,機體功能狀態(tài)診

8、斷,??????,肝功能腎功能心功能、心電圖骨髓功能體力狀況評分(PS評分)合并疾病,癌癥治療手段,?????,手術(shù)放射化療分子靶向藥物中醫(yī)中藥,局部全身,癌癥的綜合治療,?,根據(jù)病理類型、病變范圍、期別、器官功能、腫瘤生物學行為、全身狀況（PS，QOL）等考慮多學科治療。試圖綜合應用，發(fā)揮各種治療方法的最佳作用以求延

9、長生存率、提高QOL、改善預后,癌癥治療要考慮兩點,??,腫瘤生物學行為：病理類型、 分期（早期、中期、晚期）、轉(zhuǎn)移能力等病人生理功能狀態(tài)與特征：器官功能狀態(tài)、生理特征、伴隨疾病、年齡等多學科與個體化聯(lián)合,,多學科綜合治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,放療科,腫瘤外科,化療科,病理科,內(nèi)鏡中心,放射診斷,超聲科,核醫(yī)學科,癌癥多學科隊伍的組成,綜合治療的原則,???,盡量減

10、少對身體損傷較大治療手段盡可能地減少晚期肺癌病人的痛苦，提高生活質(zhì)量制定方案須考慮:病人的預期壽命是否因癌癥治療而得到延長病人的生活質(zhì)量是否因癌癥治療而得到改善,小細胞肺癌：治療選擇,?,局限期,?,標準治療,????,手術(shù)含鉑聯(lián)合化療胸部放療預防性腦照射 [有效者],?,新藥,??,紫杉醇,如泰素和泰素帝Topo酶I抑制劑,如和美新和開普拓,?,廣泛期,??,聯(lián)合化療 +/-預防性腦照射

11、放療 +聯(lián)合化療,NSCLC的治療選擇,I-III期不可手術(shù)放化療同步/序貫,I-III期 可手術(shù)輔助化療誘導化療,IIIb-IV期PS 0-1PS 2老年三藥, 雙藥,單藥鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合方案,NSCLC的綜合治療,??????,IA期：手術(shù)，術(shù)后生物免疫治療IB-IIIA期：手術(shù)為主，術(shù)后化療IIIA/I

12、IIB期（非胸水）：同步化放療M1a：胸水引流，化療IV期：化療為主，必要時考慮姑息性放療手術(shù)切除不完全---放療+化療,Why adjuvant therapy? To improve the chance of cure What is cure? Cure is the chance of long term survival(surrogate landmark of disease

13、free at 5 year ),NSCLC新輔助化療：系統(tǒng)性回顧和基于個體患者數(shù)據(jù)的薈萃分析,2014薈萃分析,NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Lancet 2014 ;383(9928):1561-71.,研究結(jié)果：新輔助化療顯著提高生存率，降低死亡風險,1.0,0.8,無新輔助化療 (n=1207)新輔助化療 (n=1178)HR=0.87（95%CI 0.78-0.96）

14、P=0.007,OS,0.6,0.4,? 死亡風險顯著降低13%,0.2,0 0,無復發(fā)生存率提高15％，,1,2,3,4時間 (年),5,6,7,8,不同研究組間無異質(zhì)性(P=0.18),NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Lancet 2014 ;383(9928):1561-71.,,5年生存率絕對獲益5%,40%,45%,遠端復發(fā)時間改善31％,NCCN Guidelines

15、Version 6.2015 NSCLC Chemotherapy regimens used in the Neoadjuvant Setting,GASTO1001：貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞/卡鉑新輔助治療不可切除的III期肺腺癌的II期研究,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,GASTO1001：研究設(shè)計,主要終點：可手術(shù)切除率；次要終點：圍手術(shù)期并發(fā)癥，EFS，OS統(tǒng)計學定義

16、：假設(shè)：基于SAKK研究，新輔助治療后手術(shù)的IIIA期患者1年EFS率估值為55%預計EFS改善0.2；85%檢驗效能，5%雙測統(tǒng)計學顯著水平最小樣本量42例,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,SAKK：瑞士臨床癌癥研究組,GASTO1001：療效－手術(shù)相關(guān)情況與EFS,手術(shù)相關(guān)情況：1例患者達到完全緩解，22例部分緩解，17例疾病穩(wěn)定，2例進展新輔助治療后，31例(73.8%)患者

17、進行手術(shù)，其中11例行肺切除22例患者達到R0切除并發(fā)癥：肺炎(4)、肺不張(2)、支氣管殘端通氣不足(1)，積膿(1)、皮下氣腫(2)、心率失常(1)未觀察到圍手術(shù)期出血事件、血栓栓塞事件及傷口愈合問題圍手術(shù)期間無患者死亡EFS：中位EFS為15.4個月1年EFS率為56.1%,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,研究結(jié)論：對III期不可切除的肺腺癌患者貝伐珠單抗-培美曲塞及卡鉑

18、后手術(shù)的治療模式可行，療效確切且耐受性良好,GASTO1001：貝伐珠單抗誘導治療相關(guān)毒性,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,與貝伐珠單抗相關(guān)的不良事件包括3例鼻出血和2例高血壓,主要內(nèi)容,NSCLC新輔助治療進展早期NSCLC輔助治療進展Unresectable Stage Ⅲ NSCLC治療進展NSCLC輔助靶向治療進展,,,,,早期NSCLC輔助化療的現(xiàn)狀,,,早期NSCLC輔助化

19、療的現(xiàn)狀,,NCCN Guidelines Version 6.2015 NSCLC Chemotherapy regimens used in the Neoadjuvant Setting,Unresectable Stage Ⅲ NSCLC現(xiàn)狀,,Unresectable Stage Ⅲ NSCLC現(xiàn)狀,異質(zhì)性疾病同步放化療是標準最佳藥物和治療持續(xù)時間不明確靶向藥物或抗血管生成藥物的早期結(jié)果令人失望正在評估靶

20、向藥物和PD-1抑制的治療新策略,,NCCN Guidelines Version 6.2015 NSCLC Chemotherapy regimens used in the radiation therapy,,Unresectable Stage Ⅲ NSCLC存在的問題,美國最常用的方案,*僅非鱗癌Senan et al. ASCO 2015 Abstract 7506.,Hanna N, lecture on

21、2015 ASCO.,卡鉑/紫杉醇/XRT vs. 順鉑/依托泊苷/XRT,沒有前瞻性隨機III期研究來自VA健康管理的分析EP(n=499) vs. CP (n=1343)OS相似EP副作用數(shù)值上更多系統(tǒng)性回顧了來自接受EP治療的32項研究、3194例患者和來自51項研究、3789例患者得到相似的結(jié)論,Santana-Davila et al. JCO 2014.Ernst Steuer et al. ASCO 2015

22、 Abstract 7536.,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,化療間的比較,WJTOG報告二代和三代藥物間沒有差異MVP毒性大于：卡鉑/伊立替康卡鉑/紫杉醇順鉑/多西他賽,J Clin Oncol 2010; 28:3739-3745.J Clin Oncol 2010; 28:3299-3306.,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,陰性的III期研究,誘導化療鞏

23、固治療整個過程使用相同的藥物放化療后換用其他藥物靶向/新藥41項研究的陰性薈萃分析,34項II期研究，45個研究組匯總MST無差異HR=0.9495%CI:0.81-1.09P=0.40,,Tsujino et al. J Thorac Oncol 2013; 8:1181-1189.,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,不可手術(shù)的III期NSCLC,2014 NCCN指南：優(yōu)選同步順鉑/依托

24、泊苷或順鉑/長春新堿聯(lián)合XRT如果使用卡鉑/紫杉醇周療……主治醫(yī)師應當在完成局部治療后考慮全劑量鉑類治療2015 ASCO/ASTRO指南：同步放化療后常規(guī)使用鞏固化療尚無地位目前數(shù)據(jù)不能支持放化療后常規(guī)使用鞏固化療但對于放療期間不能接受完全全身劑量的患者，仍然是一個治療選擇,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,PROCLAM：研究設(shè)計,主要終點：OS次要終點：PFS，1,2,3年生存率，ORR，首

25、個治療失敗復發(fā)部位，安全性 (不良事件發(fā)生率),Senan S, et al. 2015 ASCO Abstract 7506.,*IIIA/B期 無惡性胸腔/心包積液；IIIB其患者可伴鎖骨上淋巴結(jié)受累,* AJCC分期第六版，2002，無惡性胸水或心包積液；IIIB期患者版鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可入組,PROCLAM：主要終點OS,Senan S, et al. 2015 ASCO Abstract 7506.,研究結(jié)果：生存無差異(H

26、R=0.98)EP組3/4級中性粒細胞減少更多3/4級肺炎和食管炎發(fā)生率相似,PROCLAM 與RTOG0617療效相比,PROCLAM 與RTOG0617花費相比,PROCLAM 研究,結(jié)論,III期NSCLC的治療進步很難取得過去30余年給了我們很多重要的教訓最佳化療和治療持續(xù)時間不明確對化療和放療的操控不太可能有重大的收貨前進之路需要依靠新科學和新藥物,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,主要

27、內(nèi)容,NSCLC新輔助治療進展早期NSCLC輔助治療進展Unresectable Stage Ⅲ NSCLC治療進展NSCLC輔助靶向治療進展,,,研究設(shè)計,O’Brien MER, et al. 2015 ASCO Abstract 7540.,研究結(jié)果： 所有隨機患者的DFS和OS,O’Brien MER, et al. 2015 ASCO Abstract 7540.,研究結(jié)果： EGFR M+ DFS和OS,O’Brien

28、 MER, et al. 2015 ASCO Abstract 7540.,研究結(jié)論,手術(shù)切除或輔助化療后給予厄洛替尼治療并未延長表達EGFR的腫瘤患者的DFS在腫瘤出現(xiàn)del19和L858R突變的患者亞組中，最初識別為支持厄洛替尼輔助治療的DFS初始趨勢縮短，未觀察到伴有任何明顯的長期獲益需等待正在進行中的研究的進一步結(jié)果以確定TKIs輔助治療在EGFR M+早期肺癌患者中的作用,O’Brien MER, et al. 2015