泌尿系損傷8版2017

1、泌 尿 系 統(tǒng) 損 傷 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科 白培明,目的與要求1.了解泌尿系統(tǒng)各部位損傷的機(jī)理及有關(guān)病理解剖。2.熟悉腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。3.了解膀胱損傷的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。4.掌握尿道損傷的病理、診斷和急診處理原則。,泌 尿 系 統(tǒng) 損 傷,定義：泌尿系統(tǒng)損傷是指在力的作用下造成泌尿系統(tǒng)臟器本身解剖結(jié)構(gòu)被破壞，

2、繼而引發(fā)的一系列的臨床表現(xiàn)。 最多見男性尿道損傷。腎、膀胱次之。輸尿管損傷多見于醫(yī)源性損傷。大多為復(fù)合傷。特點(diǎn)：出血、尿外滲,腎損傷 輸尿管損傷 膀胱損傷 尿道損傷,腎損傷（renal injuries) 腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)傷的一部分，原因有交通事故、劇烈運(yùn)動(dòng)、暴力等。腎損傷成年男性多見。 解剖特點(diǎn)：多重保護(hù) 實(shí)質(zhì)易碎一、病因(etiology)： 1、開放性腎損傷:常伴胸、腹

3、等臟器損傷。復(fù)雜。 2、閉合性腎損傷 ：直接、間接 3、醫(yī)源性腎損傷：PCNL、ESWL、活檢、腎造瘺。 病理腎易損傷：腎積水、囊性疾病、腎腫瘤等，有時(shí)輕微損傷可造成嚴(yán)重的腎破裂。,,二、病理：（pathology) 最常見閉合性腎損傷。 據(jù)損傷程度將閉合性腎損傷分為以下病理類型：1.腎挫傷：局限于部分腎實(shí)質(zhì)，瘀斑、包膜下血腫。包膜、腎盂完整。 癥狀輕，可自愈。多見。2.腎部分裂傷：實(shí)質(zhì)部分裂傷伴

4、包膜破裂，致腎周血腫。若腎盂、腎盞黏膜破裂可明顯血尿。,3.腎全層裂傷：實(shí)質(zhì)深度裂傷，致引起廣泛腎周血腫、血尿、尿外滲?？蓪?dǎo)致部分腎組織缺血。癥狀明顯，后果嚴(yán)重。4.腎蒂血管損傷：少見。大出血、休克。血管內(nèi)膜斷裂，形成血栓，造成腎功能喪失。 晚期病理改變：尿囊腫，纖維化，腎積水，A-V瘺，假性腎動(dòng)脈瘤。腎血管性高血壓。,三、臨床表現(xiàn)： 與損傷類型和程度有關(guān),常不相同。 1、休克：嚴(yán)重腎裂傷、腎

5、血管損傷或并其他臟器損 傷，因損傷、出血而致休克?？晌＜吧?2、血尿：大多有血尿，有時(shí)與損傷程度不一致，無(wú) 血尿原因。血尿時(shí)間長(zhǎng)與繼發(fā)感染有關(guān)。 3、疼痛：血腫、軟組織傷、腹膜刺激癥狀、血塊通 過(guò)輸尿管易發(fā)腎絞痛。,4、腰腹部腫塊：血腫、尿外滲。有觸痛和肌強(qiáng)直。 開放腎損傷注意傷口的位置和深度。 5、發(fā)熱：血腫、尿

6、外滲易繼發(fā)感染、腎周膿腫、腹 膜炎，伴全身中毒癥狀。,四、診斷：注意復(fù)合傷 1、病史、體檢：外傷、疼痛、腫塊、血尿。 2、化驗(yàn)：尿含紅細(xì)胞。Hb和血細(xì)胞比容持續(xù)降低 示活動(dòng)出血。早做尿液檢查。,3、特殊檢查： B超：損害部位、程度。包膜下、腎周血腫及尿外滲。 其它器官以及對(duì)側(cè)腎情況。腎血管。 CT：腎實(shí)質(zhì)裂傷程度、血腫及尿外滲范圍。 腎組織活力。了解其它臟器

7、。CTU、CTA。 其它：MRI與CT類似。IVU、 A造影：可了解腎損傷和血管 情況，一般不作為首選。 逆行腎盂造影（retrograde pyelography)：易感染，不宜用。,,五、治療： 治療與損傷程度有關(guān)。多數(shù)腎挫裂傷可保守，少 數(shù)需要手術(shù)治療。 1、緊急處理：抗休克、輸血、搶救、復(fù)合傷處理。 做好術(shù)前準(zhǔn)備。 2、非手術(shù)治療：

8、 （1）絕對(duì)臥床2-4周，4-6周趨于愈合。2-3月不宜體力勞動(dòng)或競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。 （2）觀察：生命征、腫塊、尿色、測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞比容。 （3）補(bǔ)容、熱量、維持水電、必要時(shí)輸血。 （4）早期合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 （5）其他：止痛、鎮(zhèn)靜、止血藥。,,3、手術(shù)療法：適應(yīng)癥（1）開放性腎損傷：需要手術(shù)探查。腹部臟器有無(wú)損傷。（2）閉合性腎損傷：嚴(yán)重腎部分裂傷、腎全層裂傷及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹手術(shù)。,,,非手術(shù)治療

9、期間有下列指征需手術(shù)治療： ① 積極抗休克后生命體征未好轉(zhuǎn)，提示有內(nèi)出血。 ② 血尿漸加重、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容繼續(xù)降低。 ③ 腰、腹部腫塊明顯增大。 ④ 疑有腹腔臟器損傷。,,手術(shù)方式： 經(jīng)腹切口，先探腹腔臟器，再切開后腹膜處理腎臟。修補(bǔ)、部分切、切腎。,,（3）醫(yī)源性腎損傷： 根據(jù)損傷程度應(yīng)及時(shí)在原有手術(shù)基礎(chǔ)上改變手術(shù)。改穿刺部位或停止手術(shù)

10、或改其它手術(shù)方法。,4、并發(fā)癥的治療： 尿囊腫、膿腫 ：切開引流； 輸尿管狹窄、腎積水----成形或切除腎。 惡性高血壓：修血管或切腎。,休 息,膀胱損傷一、病因： 膀胱充盈易傷 1、開放性損傷：尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。 2、閉合性損傷：撞擊、骨折刺破。產(chǎn)程長(zhǎng)。 3、醫(yī)源性損傷：鏡檢、電切、盆腔手術(shù)、疝、陰道手術(shù)。

11、 TVT手術(shù)。 4、自發(fā)性破裂：膀胱病變（TB、放療）過(guò)度膨脹發(fā)生破裂。,二、病理 1、挫傷：血尿 2、膀胱破裂： 1）腹膜外型：前壁破裂，骨盆骨折刺破膀胱。膀胱周圍和恥骨后間隙尿外滲。 2）腹膜內(nèi)型：頂部、后壁破入腹腔。尿液入腹腔引起腹膜炎。,三、臨床表現(xiàn)： 1、休克：骨折劇痛、大出血常發(fā)生休克。 2、腹痛：尿外滲、血腫；

12、腹膜內(nèi)有移動(dòng)濁音。 3、排尿困難和血尿：尿意，可排少量尿或無(wú)尿。 4、尿瘺：開放傷。漏尿、肛門、陰道漏尿。 閉合傷尿外滲感染后可致尿瘺。 5、局部癥狀：皮膚腫脹、血腫和瘀斑。,四、診斷 ： 1、病史與體檢：肛診：直腸前壁飽滿感。移動(dòng)性濁音。 2、導(dǎo)尿試驗(yàn)：滅菌生理鹽水200-300毫升，

13、 出入量差異大提示膀胱破裂。 3、X線檢查：骨盆骨折；膀胱造影：15％泛影葡胺300ml。抽出液體后拍片。,,五、治療： 原則：1、閉合膀胱壁缺損。 2、完全的尿流改道。 3、膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流。,1、緊急處理：抗休克、止痛、預(yù)防感染。2、非手術(shù)治療：癥狀輕、少量尿外滲：留置尿管10 天左右。使用抗

14、生素預(yù)防感染。3、手術(shù)治療：伴出血、尿外滲，病情重早手術(shù)： 修補(bǔ)術(shù)。并發(fā)癥的處理： 避免切開盆腔血腫。紗布填塞；難以控制出血可行盆腔血管栓塞。,尿道損傷（urethral injuries) 泌尿系統(tǒng)常見損傷也是常見的急癥。男性多見。類型：開放性、閉合性和醫(yī)源性損傷。早期處理不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。,陰莖部

15、 前尿道球部膜部 后尿道前列腺部,,,病例：男性 31歲 職業(yè)：工人病史：騎跨傷后尿道流血2小時(shí)，不能夠 排尿入院。查體：p 84 BP 120/70 mmHg 急性病容 ,神志清,尿道見血跡，會(huì)陰部腫脹、青紫。,前尿道損傷一、病理：男性前尿道球部損傷 多見。 騎跨傷。反復(fù)插尿管、鏡檢可引起。

16、 挫傷：少有狹窄。 裂傷：瘢痕性尿道狹窄。 完全斷裂：可尿潴留、尿外滲。,尿道球部裂傷或斷裂： 血、尿滲入會(huì)陰淺筋膜 包繞的會(huì)陰淺袋。致會(huì)陰、陰囊、陰莖腫脹。可擴(kuò)展至腹壁。不會(huì)滲到股部。尿道陰莖部破裂： 陰莖腫脹，如陰莖筋膜破裂。尿外滲范圍同球部損傷。,二、臨床表現(xiàn)： 1、尿道出血：最常見的癥狀。滴血、血尿。 2、疼痛：可放射到尿道口，排尿

17、時(shí)加劇。 3、局部血腫：騎跨傷可陰部、陰囊腫脹、瘀斑及血腫。 4、排尿困難：尿潴留。 5、尿外滲:開放損傷可致尿瘺形成。,三、診斷 1、病史及體檢：騎跨傷史、器械檢查傷。據(jù)病史、癥狀、 血腫、尿外滲可確診。 2、診斷性導(dǎo)尿：無(wú)菌操作，插入留1周， 不能反復(fù)插。 3、X線檢查：逆行尿道造影可示部位程度，

18、 斷裂可尿外滲。,四、治療： 1.緊急處理：抗休克、壓會(huì)陰、早手術(shù) 2.尿道挫傷：不處理，抗感染，必要時(shí)留尿管1周 3.尿道裂傷：插入尿管順利留2周尿管， 不能插入修 補(bǔ)。術(shù)后留管2~3周。 4.尿道斷裂：立即修補(bǔ)、吻合。留尿管3周。嚴(yán)重造瘺。 5.并發(fā)癥處理：尿外滲、尿道狹窄、尿瘺。,,后尿道損傷：一、病因與病理

19、 骨盆骨折 膜部損傷 尿外滲,,二、臨床表現(xiàn)： 1、休克：骨盆骨折嚴(yán)重可損傷、失血性休克。 2、疼痛：下腹部，肌緊張，腹脹、腸音減弱。 3、排尿困難：尿道連續(xù)性中斷或血塊堵塞致排尿困難和尿潴留。 4、尿道出血：無(wú)或少量血液流出。 5、尿外滲及血腫：恥骨后和膀胱周圍尿外滲。尿生殖膈撕裂會(huì)陰、陰囊可出現(xiàn)。,三、診斷： 1、病史及體檢：骨盆擠壓傷出現(xiàn)尿潴留。

20、 直腸指診。染血直腸損傷。 2、X線檢查：骨盆前后位片示骨盆骨折。,四、治療： 1、緊急處理：骨盆骨折平臥、抗休克 。 2、早期處理：（1）插導(dǎo)尿管：損傷輕：順利插入留置2周。損傷重一般不宜插尿管。避免加重?fù)p傷和感染。（2)膀胱造瘺：如尿潴留可膀胱穿刺造瘺。經(jīng)造影后決定拔除。不能夠排尿造瘺后3個(gè)月行瘢痕切除及尿道吻合。（3) 尿道會(huì)師：為恢復(fù)尿道連續(xù)性避免形成瘢痕假道部分

21、患者可行會(huì)師術(shù)。嚴(yán)重休克搶救時(shí)期間不宜做，只做造瘺。,,3、并發(fā)癥處理：狹窄、直腸傷、骨折。狹窄：常見，預(yù)防：拔尿管后每周擴(kuò)張尿道一次，持續(xù)1個(gè)月仍需要擴(kuò)張。膀胱造瘺術(shù)后3個(gè)月發(fā)生尿道閉鎖、狹窄，行二期手術(shù)。尿道溫和、內(nèi)切開、激光切除狹窄等。直腸損傷：立即修補(bǔ)，暫時(shí)結(jié)腸造瘺。尿道直腸瘺3-6個(gè)月后修補(bǔ)。,病例：男性 31歲 職業(yè)：工人病史：騎跨傷后尿道流血2小時(shí)，不能夠 排尿入院。查體：p 84 BP 120