真菌病例分享

1、真菌病例分享,,一般情況：＊患者男性，87歲，離休干部；＊因“意識(shí)不清20天”于2016-05-15入院； ＊既往史：有“冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗死”病史。,病 史,＊現(xiàn)病史： 20天前突然出現(xiàn)意識(shí)不清，行頭CT提示“腦梗死”，在我院以“腦梗死”住院治療，給予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)藥物，病情無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)鄭大一附院，住院期間合并肺部感染，呼吸衰竭，予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸及抗感染（舒普深針）治療，因年

2、齡大，故轉(zhuǎn)回我院繼續(xù)治療。,病 史,＊查體：體溫37.0℃，心率104次/分，呼吸23次/分（呼吸機(jī)輔助，模式SIMV+PSV，潮氣量480ml，呼吸頻率12次/分，吸呼比1:1.9，PEEP5cmH2O，吸入氧濃度60%），血壓170/88mmHg。嗜睡狀態(tài)，右側(cè)肢體肌張力減低，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，右側(cè)病理征陽性。中心靜脈置管，留置胃管，膀胱造瘺術(shù)后，尿管通暢。全身皮膚見多處壓瘡。,查體,＊輔助檢查： 頭CT

3、（2016-05-07 鄭大一附院）：1.左側(cè)額部硬膜下出血（量約5ml）；2.老年性腦萎縮。 頭MRI（2016-04-27 本院）：橋腦及雙側(cè)小腦半球多發(fā)陳舊性腦梗死；腦白質(zhì)脫髓鞘；重度腦萎縮。 入院查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞85%，白細(xì)胞正常。PCT0.387ng/ml，C反應(yīng)蛋白90.02mg/L。尿常規(guī)：細(xì)菌37/ul。肝功能：白蛋白32.8g/L。丙肝抗體陽性。血?dú)夥治觯汉魤A+代酸。,輔助檢查,入院后（05-15）

4、給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g，q8h靜滴4天，患者呼吸道分泌物多，行肺泡灌洗2次，均送痰培養(yǎng)+涂片。之后改為美羅培南針3.0g，q8h靜滴。 入院后第3天（05-18）回示：G試驗(yàn)（-），第4天（05-19）回示：曲霉菌抗原陽性。 05-20復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞22.66×109/L，中性粒細(xì)胞比率77.80%。給予氟康唑針應(yīng)用。 05-21痰培養(yǎng)結(jié)果：拉氏普羅威登菌陽性，對(duì)美羅培南敏感。05-21膀胱

5、造瘺不通暢，再次處理。 05-23轉(zhuǎn)為淺昏迷。白蛋白24.1g/L。PCT1.03ng/mL，C反應(yīng)蛋白91.63mg/L。低鈉血癥。床旁彩超提示：雙側(cè)胸腔積液。胸CT提示：1.雙肺感染；2.雙側(cè)胸腔積液及心包積液；3.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈走形區(qū)鈣化，心影增大。 05-24上午行胸腔穿刺，12:20意識(shí)轉(zhuǎn)為深昏迷，放棄出院。,治療過程,出院診斷,1.腦梗死2.肺部感染（原發(fā)性侵襲性肺曲霉菌?。?.呼吸衰竭4.高血壓3級(jí)

6、 極高危5.2型糖尿病6.冠心病 心房顫動(dòng) 心功能III級(jí)7.膀胱造瘺術(shù)后8.低蛋白血癥9.電解質(zhì)紊亂10.混合性酸堿平衡失調(diào)11.皮膚壓瘡（I-III度）12.腦梗死后遺癥,胸CT（2016-05-23 本院）：,輔助檢查,＊病例特點(diǎn)：1.老年男性，既往有“冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗死”病史；2.腦梗死并發(fā)嚴(yán)重肺部感染；3.治療過程中行深靜脈置管、留置胃管、膀胱造瘺術(shù)、皮膚壓瘡、低蛋白血癥、混合性酸堿平衡失調(diào)、

7、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素等；4.胸CT提示：肺部感染，心包積液、胸腔積液；5.血象、血沉、PCT逐漸升高；6.痰培養(yǎng)、涂片陽性。,病例解析,診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別,,注：原發(fā)性者可無宿主因素。 肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）。,經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),患者臨床危險(xiǎn)因素廣譜抗生素應(yīng)用≥4d 5中心靜脈置管 5駐留ICU ≥4d 5應(yīng)用抗生素≥4d 5

8、糖尿病 3留置尿管 3機(jī)械通氣＞48h 3 計(jì)：29分實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)因素白細(xì)胞＞10×10 9/L 3痰標(biāo)本提示真菌定植 1 計(jì)： 4分 危險(xiǎn)因素總分值：33分注：美國(guó)西弗

9、吉尼亞大學(xué)醫(yī)院深部真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)分,經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),肺曲霉菌感染患者，首選伏立康唑。而非氟康唑。,肺曲菌病的主要致病菌為煙曲菌，部分致病菌有黃曲菌、棒狀曲菌、土曲菌、黑曲菌、構(gòu)巢曲菌及花斑曲菌等。,本病大多數(shù)為繼發(fā)性感染，原發(fā)者罕見。,本病在臨床上分為曲菌球、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）和侵入性肺曲菌病（IPA）等三種類型。,目前我院DNT﹥60min·實(shí)施目標(biāo)：·對(duì)于符合條件的急性腦卒中病人，20

10、16年3月起溶栓率﹥50%·DNT控制在60分鐘之內(nèi),工作中存在的問題1.卒中中心醫(yī)療質(zhì)量測(cè)評(píng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及綠色通道質(zhì)量控制管理有待于加強(qiáng)2.靜脈溶栓后橋接動(dòng)脈溶栓及取栓等血管內(nèi)治療水平急需開展與提高3.與上級(jí)或各兄弟醫(yī)院相比，我院靜脈溶栓存在明顯差距，如起步晚、底子薄、經(jīng)驗(yàn)不足、例數(shù)少等問題4.與國(guó)外的差距更大，如芬蘭的赫爾辛基模式DNT的中位數(shù)僅20分鐘，澳大利亞墨爾本模式為25分鐘，美國(guó)VSA模式為39分鐘,工作

11、中存在的問題,由于我市目前極低的時(shí)間窗內(nèi)就診率，僅依賴DNT縮減，并不能從根本上改變AIS的低溶栓率現(xiàn)狀，只有將院內(nèi)綠色通道擴(kuò)大到院前，大幅度縮短院前延誤，才能提高靜脈溶栓率，從根本上降低致殘率及致死率。這就需要加強(qiáng)腦卒中的宣教工作，提高患者盡早就診的自救意識(shí)，建立以我院為中心，各兄弟醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基地，村衛(wèi)生所為切入點(diǎn)，形成腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)，力爭(zhēng)使患者在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)能夠盡早獲得rt-PA靜脈溶栓治療，使更多的急性腦卒中患者獲益！,