2016.3.5病例分享課件

1、病例分享,,,疼痛的定義,世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。疼痛是一種主觀感受。病人說痛，就是痛。病人說有多痛，就有多痛。,疼痛對機體的影響,精神情緒反應(yīng)急性：興奮、焦慮慢性：抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝（應(yīng)激反應(yīng)）激素釋放：兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH負氮平衡：分解類激素↑，合成類激素↓水鈉潴留糖原分解加強：血糖、酮體、乳酸↑心

2、血管系統(tǒng)交感NS興奮：血壓↑，心率↑ ，心律失常，增加心肌耗氧深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)活動受限，血液粘滯呼吸系統(tǒng)肌張力↑ ，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎,消化系統(tǒng)惡心、嘔吐消化功能障礙泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無力反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣交感神經(jīng)活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑痛覺過敏或異常疼痛免疫系統(tǒng)免

3、疫力下降腫瘤擴散凝血系統(tǒng)（高凝狀態(tài)）血小板粘附功能增強纖溶功能減弱,疼痛是惡性循環(huán),食欲不振，營養(yǎng)不良 睡眠障礙，消瘦 工作能力下降或喪失 活動能力下降 免疫力低下，易感染 疾病進展,藥物的依賴感，對家人過度依賴 喪失尊嚴 疼痛導(dǎo)致焦慮等負性情緒

4、 痛域下降 疼痛導(dǎo)致對腫瘤的過度醫(yī)療 浪費醫(yī)療資源,對于腫瘤患者，我們需要做得更多,讓腫瘤患者——生命與生活質(zhì)量并存！,疼痛強度,,輕度疼痛：通常被定義為輕度不適?；颊呖梢庾R到疼痛但不會顯著地影響日常生活中度疼痛：影響日?；顒雍突颊叩墓ぷ髦囟忍弁矗悍浅娏?，以至于它充滿整個意識而停止所有其他的活動,2005年提出的治療建議,輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根

5、據(jù)患者的個體需要，加用低劑量的強阿片藥物并進行滴定中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物重度疼痛，治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物),2012年ESMO癌痛治療指南推薦意見,RTOG急性放射損傷分級標準（粘膜）,0級：無變化1級：充血/可有輕度疼痛,無需止痛藥2級：片狀粘膜炎,或有炎性血清血液

6、分泌物,或有中度疼痛,需止痛藥3級：融合的纖維性粘膜炎/可伴重度疼痛,需麻醉藥4級：潰瘍,出血,壞死,病例特點,朱XX，男性，52歲，農(nóng)民。以“吞咽阻擋感1月，加重5天”為主訴于2015.09.12就診我院。主要癥狀：吞咽阻擋感，伴進食時輕度疼痛，咽干、異物感，稍聲音嘶啞。查體：左側(cè)頸部Ⅲ區(qū)觸及一腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度差，邊界不清，約2cm。心肺聽診無異常。腹部查體（-）。頸部強化CT：左側(cè)下咽腫物。間接喉鏡：左側(cè)披裂固

7、定，右側(cè)披裂活動可，左側(cè)梨狀窩見新生物，聲門窺不清。電子喉鏡：左側(cè)聲帶固定，左側(cè)梨狀窩新生物。,病例特點,下咽腫物活檢：術(shù)中見左側(cè)梨狀窩菜花狀，界限欠清腫物，質(zhì)地較韌。切除部分送檢病理示（左梨狀窩）鱗癌，中分化。既往史：高血壓病史10余年，口服氨氯地平片，血壓控制可。糖尿病史6月，口服二甲雙胍、格列齊特片，血糖控制欠佳。心律不齊病史20年。個人史：吸煙30年，約10支/天，飲酒史30年，約250g/天；否認家族腫瘤類似病史。診

8、斷：1.下咽癌（左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 2.高血壓病 3.糖尿病,治療方案,放化療同步治療放療方案：GTV為下咽癌病灶及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，劑量DT69Gy/30f/6w ，CTV1包括中上頸高危淋巴引流區(qū)，劑量DT60Gy/30f/6w ，CTV2包括下頸鎖骨上區(qū)淋巴引流區(qū)，劑量：DT54Gy/30f/6w。化療方案：順鉑50mg qw ×6。,治療觀察,患者在放療至13次時出現(xiàn)咽喉部、口腔疼痛，進食時加重，聲音嘶啞，已行化

9、療3次，給予霧化吸入、布洛芬止痛對癥治療，疼痛減輕，治療繼前進行；仍有咽喉部疼痛；患者放療至23次時，咽喉部疼痛較前加重，影響進食，口服布洛芬止痛效果差。患者咽喉部疼痛不能耐受，營養(yǎng)狀況差，停止第5次、6次化療。放療繼前進行，開始口服羥考酮緩釋片10mg q12h，疼痛控制欠佳，第2天改為羥考酮緩釋片20mg q12h，疼痛減輕，可進食?；颊哐屎聿刻弁闯掷m(xù)至放療結(jié)束后1月，期間調(diào)整羥考酮緩釋片10mg q12h。,放射性粘膜炎的機理,

10、首先是受照射部位發(fā)生毛細血管反應(yīng)性擴張, 局部充血, 粘膜上皮的基底層細胞發(fā)生變性,甚至是灶性壞死, 粘膜下層出現(xiàn)水腫, 白細胞浸潤, 毛細血管擴張及內(nèi)皮細胞腫脹, 唾液腺發(fā)生導(dǎo)管和腺泡擴張, 其中充滿粘液及一些急性變性或壞死的細胞, 退行性變的腺泡包括核固縮, 同時伴有間質(zhì)的炎癥, 出現(xiàn)中性和嗜酸性白細胞及少數(shù)漿細胞的浸潤。,體會,強阿片類藥物——患者教育中度疼痛解救：速效阿片類藥物劑量滴定奧施康定 10mg q12h起始每隔

11、24小時加量50%加量不加次數(shù)直至不影響睡眠,結(jié)果顯示：奧施康定?有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）,*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛,奧施康定®片有效緩解各種性質(zhì)癌痛,2006年中國1824例奧施康定®治療中至重度癌痛大型臨床研究,簡易規(guī)范治療,疼痛控制不佳的原因,【

12、醫(yī)護因素】對疼痛問題重視不夠疼痛診療知識儲備不足對癌痛診療的一些認識誤區(qū) 【患者因素】阿片類藥物成癮的顧慮各種原因不愿意向醫(yī)生表達疼痛癌痛治療方案的依從性等問題 【制度因素】阿片類藥物的可獲得性醫(yī)務(wù)人員癌痛診療知識的教育和培訓(xùn)問題,癌痛規(guī)范化治療的目標,需要解決的問題？,何時應(yīng)用嗎啡藥物？早期干預(yù)？如何正確全面評估？如何正確選擇藥物及滴定劑量調(diào)整？如何正確診斷藥物相關(guān)不良反應(yīng)并正確處理？什么情況下加輔助藥物？

13、維持治療中的問題？何時停藥？是否遵循三階梯疼痛治療原則？,合理選擇阿片類藥物,,疼痛強度 現(xiàn)行治療 既往身體狀況,阿片類藥物可全程應(yīng)用,輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛: 起始即應(yīng)用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；,影響充分鎮(zhèn)痛的原因,劑量不足 成癮恐懼，劑量調(diào)整