纖溶異常性疾病檢驗

1、2024/3/20,1,第五篇 血栓與止血檢驗,,2024/3/20,2,血 　管的基礎理論、檢驗及疾病,凝血因子的基礎理論、檢驗及疾病,血 小 板的基礎理論、檢驗及疾病,抗凝物質的基礎理論、檢驗及疾病,纖溶系統(tǒng)的基礎理論、檢驗及疾病,血栓形成的基礎理論、檢驗及疾病,第五篇 第十～十二章 血栓與止血檢驗,一、纖溶系統(tǒng)的成分及功能,第十章 血栓與止血檢驗的基礎理論 第五節(jié) 纖維蛋白溶解系統(tǒng),三、纖維蛋白降解產(chǎn)物的作用,二、纖維蛋

2、白溶解的機制,出血,血栓,簡稱，纖溶系統(tǒng)：,,,,,,,纖維蛋白溶解系統(tǒng) (fibrinolytic system),,,,,指纖溶酶原,纖溶酶原激活物,纖溶酶原激活抑制物,纖溶酶,纖溶酶抑制物,,纖維蛋白(原),纖維蛋白降解產(chǎn)物,,,指纖溶酶原,纖溶酶原激活抑制物,,指纖溶酶原,纖溶酶原激活物,纖溶酶原激活抑制物,,指纖溶酶原,纖溶酶,纖溶酶原激活物,纖溶酶原激活抑制物,,指纖

3、溶酶原,纖溶酶抑制物,纖溶酶,纖溶酶原激活物,纖溶酶原激活抑制物,,指纖溶酶原,,纖溶酶抑制物,纖溶酶,纖溶酶原激活物,纖溶酶原激活抑制物,,指纖溶酶原,纖維蛋白(原),,纖溶酶抑制物,纖溶酶,纖溶酶原激活物,纖溶酶原激活抑制物,,指纖溶酶原,,纖維蛋白(原),,纖溶酶抑制物,纖溶酶,纖溶酶原激活物,纖溶酶原激活抑制物,,指纖溶酶原,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,纖維蛋白(原),,纖溶酶抑制物,纖溶酶,纖溶酶原激活物,纖溶酶原激活抑制物

4、,,指纖溶酶原,（一）纖溶酶原（二）纖溶酶原激活物（三）纖溶酶（四）纖溶抑制物（五）其他,一、纖溶系統(tǒng)的成分及功能,,組織型纖溶酶原激活物,尿激酶型纖溶酶原激活物,1.肝臟合成，半壽期約為 2.2天，血中濃度200mg/L2.谷氨酸纖溶酶原 賴氨酸纖溶酶原(被激活的效率大，

5、 與Fb的親和力較高)3.作用機制：血液凝固時PLG大量吸附Fb網(wǎng)上 t-PA、u-PA PL→促使Fb溶解,,（一）纖溶酶原（plasminogen, PLG）,①主要由血管內皮細胞合成，在肝臟被清除。 ②單鏈（sct-PA） 雙鏈(tct-PA) ③ 功能：

6、 ④Fb是t-PA活化PLG的最佳催化物，也是必要的輔助條件。,,,PL,,,,PLG,,PLG,t-PA,t-PA,,PL,,,,PL,1.組織型纖溶酶原激活物 （tissue plasminogen activator，t-PA）,當：t-PA和PLG都處于游離狀態(tài)時，一個t-PA活化一個PLG需30分鐘。

7、而：兩者結合到Fb上后，只需12秒即可活化PLG，相差150倍。,①主要由泌尿生殖系統(tǒng)上皮細胞產(chǎn)生②單鏈u-PA（scu-PA）：未活化，對PLG有高親和力 PL、K雙鏈u-PA（tcu-PA）：已活化，活性比單鏈提高100倍③u-PA可直接激活PLG而不需Fb作為輔因子。,,2.尿激酶型纖溶酶原激活物 （urokinase plasminogen activator，u-PA）,u

8、-PA與t-PA的區(qū)別與協(xié)同,區(qū)別：1.t-PA的局部纖溶作用強，而全身性纖溶作用弱；2.u-PA全身性纖溶作用強，而無局部纖溶作用或很弱；3.scu-PA的局部纖溶活性強于全身性纖溶作用；4.u-PA可在細胞外間質局部活化PLG，降解部分糖蛋白;協(xié)同：聯(lián)合使用t-PA和scu-PA，血凝塊溶解效應大大增強,（三）纖溶酶(plasmin, PL),是一種活性較強的絲氨酸蛋白酶,作用： 1  

9、60;降解Fg和Fb 2  水解多種凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅺ、Ⅻ） 3 使谷氨酸纖溶酶（原）轉變?yōu)橘嚢彼崂w溶酶（原） 4  分解血漿蛋白和補體 5 可將單鏈t-PA、u-PA轉變?yōu)殡p鏈t-PA、u-PA 6 可降解GPIb、GPIIb/IIIa 7 另外，高濃度PL能激活血小板和內皮細胞,促進凝血,抑制纖溶酶原激活劑：分為 ：

10、 PAI-1、PAI-2、PCI 抑制纖溶酶： α2-AP、α2-巨球蛋白,,（四）纖溶抑制物,能特異地抑制t-PA激活PLG①由血管內皮細胞和血小板合成，血液濃度比t-PA高2-3倍。②機制：a.PAI-1+PA 不可逆的復合物 b.抑制FⅡa、Ⅹa、Ⅻa 、K和APC活性。,,③血

11、漿中PAI-1在體外極不穩(wěn)定，半壽期約20分鐘 (因其活性中心的蛋氨酸極易被氧化后不能形成復合物),血中纖溶活性調節(jié)主要取決于 內皮細胞分泌t-PA/PAI-1的相對比例,1.纖溶酶原激活抑制物-1 （plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）,①來源于胎盤和單核—巨噬細胞 ②正常人含量極少, 婦女妊娠期會升高 ③作

12、用：抑制tct-PA、tcu-PA； 在妊娠時調節(jié)纖溶活性； 抑制腫瘤的擴散和轉移。,體內PAI：主要取決于PAI-1 PAI-2一般情況下不參與血管內纖溶調節(jié),2. 纖溶酶原激活抑制物-2 （plasminogen activator inhibitor-2，PAI-2）,3.蛋白C抑制物（protein C inhibitor，PCI）

13、,①又稱為PAI-3，由肝臟合成;②廣譜的蛋白酶抑制物，能抑制APC和tcu-PA，肝素能提高PNI的抑制活性；③機制：PCI與以絲氨酸為活性中心的蛋白酶 形成1:1的復合物，使蛋白酶失活。,①肝合成，為人體主要纖溶酶抑制物②作用:A、抑制纖溶酶。 B、抑制FXa、XIa和XIIa。 C、抑制胰蛋白酶等以絲氨酸為活性中心的蛋白酶。③機制： ⅰ α2-AP+PL→（1

14、：1）復合物，使PL活性減弱 ⅱ FXIIIa使α2-AP以共價鍵與Fb結合，減弱Fb對PL作用的敏感性,4.α2-抗纖溶酶（α2-antiplasmin，α2-AP） 又稱α2纖溶酶抑制物（plasmin inhibitor，α2-PI）,5.α2-巨球蛋白（α2-macroglobulin，α2-MG）,①二聚體糖蛋白，主要由肝臟和巨噬細胞產(chǎn)生。②廣譜的蛋白酶抑制物，可與PL、t-PA、

15、UK及K形成復合物。③機制：通過其巨大分子所產(chǎn)生的空間位阻效應使這些酶 不能與其相應的底物結合，從而產(chǎn)生抑制效應。,（五）其他,1.凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI） ①主要由肝臟合成 ②作用：減少PLG的結合和PL的形成， 抑制纖維蛋白的溶解， 抑制谷氨酸PLG向賴氨酸PLG的轉變 抑制PL在血液循環(huán)中的形成。,2.富含組氨酸糖蛋白 （h

16、istidine rich glycoprotein，HRG）,①主要由肝臟合成 ②作用(雙重性)抑制纖溶：通過與Fb競爭結合PLG,PL減少纖溶增強：無Fb存在，HRG與PLG、t-PA形成復合物， 促進t-PA對PLG的激活,總結一 纖溶系統(tǒng)的組成及其特征,總結一 纖溶系統(tǒng)的組成及其特征,二、纖維蛋白溶解的機制 纖溶分兩階段 1.起始階段：P

17、LG PL2.加速階段：PL Fb(g)及其他蛋白質 （如:FⅤ、FⅧ、FXⅢ等）,,,水解,PA,纖溶過程是一系列蛋白酶催化的連鎖反應,,,（一）纖溶酶原激活的途徑（有三條激活途徑）1.內激活途徑:內源凝血系統(tǒng)的有關因子裂解PLG形成PL的過程。 PK K

18、 tcu-PA（雙） PLG PL 此是繼發(fā)性纖溶的理論基礎,,,,,scu-PA（單）,,,F Ⅻ aHMWK,2．外激活途徑 ：

19、 主要指t-PA和u-PA使PLG轉變?yōu)镻L的過程。 sct-PA tct-PA PLG PL 此是原發(fā)

20、性纖溶的理論基礎。,,,,PL、UK,3．外源激活途徑 外界進入體內的溶栓藥物如： SK、UK、SaK、重組t-PA PLG PL 此為溶栓治療的理論基礎。,,SK、UK,4.彈性蛋白酶介導的纖維蛋白降解機制,中性

21、粒細胞釋放的彈性蛋白酶和組織蛋白酶G可參與血管外纖維蛋白降解彈性蛋白酶還可降解纖維蛋白原并釋放特異性的纖維蛋白肽Aα1-21。,(二)纖維蛋白（原）降解機制 1、纖維蛋白原的降解 Fg 去兩端（碎片A、B、C、H） +肽Bβ1-42+碎片X

22、 PL 碎片Y+碎片D PL 碎片E+碎片D,,,,PL,,,,,,

23、,,,,,,,FgDP：X、Y、D、E、Bβ1-42和極附屬物A、B、C、H碎片,2、可溶性纖維蛋白的降解Fg在凝血酶的作用下，從Aα鏈及Bβ鏈裂解下FPA和FPB,形成Fb-Ⅰ和Ⅱ （1） 纖維蛋白I（Fb-I）的降解 Fb-I 肽Bβ1-42+碎片A、B、C、H （最終碎片X’、Y’、D、E’） （2）纖

24、維蛋白II（Fb-II）的降解 Fb-II 肽Bβ15-42+碎片A、B、C、H （最終碎片X’、Y’、D、E’）,3、交聯(lián)纖維蛋白的降解 Fb-I +Fb-II 交聯(lián)纖維蛋白

25、 PL 碎片X’、Y’、D、E’+D-D+r-r +附屬物（碎片A、B、C、H）+復合物1（DD/E） +復合物2（DY/YD）+復合物3（YY/DXD）,,,FXIIIa,,,,,纖維蛋白(原)的降解機制,,,,,,三、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的作用 ----具有抗血液凝固、抑制血小板聚集和釋放反應,1、碎片X（X’）：與FM結構相似，可與Fg競爭凝血酶，

26、 與FM形成復合物，阻止FM的交聯(lián)。2、碎片Y（Y’）：抑制FM的聚合及抑制FM形成不溶性Fb 。3、碎片D和E（E’）：D抑制FM的聚合，E（E’）競爭凝血酶， 而具抗凝作用。4、極附屬物A、B、C、H：可延長APTT及凝血時間。,第十一章 血栓與止血檢驗的基本方法,第一節(jié) 血栓與止血的篩查試驗（P327-329） 第六節(jié) 纖溶活性檢驗（P348-351）,

27、一、血漿魚精蛋白副凝固試驗二、血漿優(yōu)球蛋白溶解時間三、血漿D-二聚體四、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物五、血漿纖溶酶原六、血漿組織型纖溶酶原活化劑七、血漿纖溶酶原活化抑制劑八、血漿α2-抗纖溶酶九、血漿纖溶酶-抗纖溶酶復合物 十、纖維蛋白肽Bβ1-42和Bβ15-42測定,Fg FM Fb FDP,,【

28、原理】,【臨床評價】1、假陽性：抽血不順利、抗凝不完全、標本保存于冰箱、 到時未立即觀察結果或輸液導管內采血。2、加樣后即刻出現(xiàn)渾濁或顆粒，隨后又清晰?！瓣幮浴?、陽性見于DIC早、中期，大手術后、嚴重感染、人流、分娩等。4、陰性：正常人、DIC晚期、原纖。,一、血漿魚精蛋白副凝固試驗 （plasma protamine paracoagulatio

29、n test，3P試驗）,:主要是測定血漿中是否存在可溶性纖維蛋白單體。,二、血漿優(yōu)球蛋白溶解時間 (euglobulin lysis time, ELT),沉淀:優(yōu)球蛋白(FIB、PLG、PL和t-PA等),血漿,,醋酸pH 4.5,,上清液:纖溶抑制物,離心,,溶解于緩沖液中,加Cacl2或凝血酶,凝固,,37℃,觀察凝塊完全溶解所需時間(ELT),加鈣法：89～171mi

30、n；加凝血酶法：98～216min,1.ELT縮短(﹤70min):表明纖溶活性增強， 見于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進。2.ELT延長:表明纖溶活性減低， 見于血栓前狀態(tài)和血栓形成性疾病。,1.當血漿中優(yōu)球蛋白濃度較低時，ELT可延長。2.由于ELT的測定時間較長，影響因素多，臨床較少應用。,D-D 的產(chǎn)生,三、血漿D-二聚體（D-D）測定,繼發(fā)性纖溶,纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物,【臨床應用】

31、 DVT/PE的排除診斷較好的指標 DIC的診斷和監(jiān)測 溶栓治療的監(jiān)測 預測動脈粥樣硬化、心梗復發(fā) 惡性腫瘤的轉移 預測術后血栓形成 原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進鑒別,【檢測方法】膠乳顆粒濁度免疫分析、膠體金免疫滲透試驗、ELISA法,D-D的測定,四、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrin/fibrinogen degradation products, FDPs),——反映體內纖溶活性總水平的參數(shù),【檢測方法】ELISA

32、法、膠乳凝集法、免疫比濁法,【臨床意義】見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶癥。 如：DIC、惡性腫瘤、M3、深靜脈血栓形成、 肺栓塞、腎臟疾病、器官移植排斥反應、 肝臟疾病、溶栓治療等。,【FDP和D-D測定】,1）FDP正常，D-D正常：,2）FDP陽性，D-D正常：,3）FDP陽性，D-D陽性：,4）FDP正常，D-D陽性：,多數(shù)為正常人，提示無纖溶過度現(xiàn)象。,多數(shù)

33、為FDP的假陽性或原發(fā)性纖溶癥。,多數(shù)為繼發(fā)性纖溶癥，常見于DIC。,多數(shù)為FDP假陰性引發(fā)的繼發(fā)性纖溶癥。,五、血漿纖溶酶原（PLG）,【檢測方法】發(fā)色底物法(PLG:A)、ELISA法(PLG:Ag),【臨床意義】 增高:見于惡性腫瘤、DM等血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。 減低:合成減少如肝實質損傷； 消耗增多如DIC、膿毒血癥、溶栓治療、原纖。 先天性:異常纖溶酶原血癥(PLG:Ag正常，PLG:A減

34、低)； 遺傳性PLG缺乏( PLG:Ag減低、PLG:A減低),【應用評價】 PLG測定可替代ELT測定，了解纖溶狀況。 PLG測定可衡量肝臟的合成功能。,六、血漿組織纖溶酶原活化劑（t-PA）,【檢測方法】發(fā)色底物法(t-PA:A)、ELISA法(t-PA:Ag),【臨床意義】增高:見于原纖、繼纖，如DIC、肝病、腺體手術等。減低:見于高凝狀態(tài)如A、深V血栓形成，高脂血癥等。溶栓監(jiān)測：靜脈

35、注射t-PA10～20min，2～3倍為最佳。,【應用評價】 隨年齡增加，劇烈運動后、應激反應增加； 影響因素多，缺少標準化方法。,七、血漿纖溶酶原活化抑制劑（PAI）,【檢測方法】發(fā)色底物法(PAI:A)、凝膠密度法(PAI:C),【臨床意義】 增高:見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。 減低:見于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進。,【應用評價】 PAI-1的分泌早晨8時最高，午后減少； 男性高于女性，且隨著年齡而增高； 血中纖溶活

36、性調節(jié)主要取決于 內皮細胞分泌t-PA/PAI-1的相對比例,八、血漿α2-抗纖溶酶(α2-AP),【檢測方法】發(fā)色底物法(α2-AP:A)、ELISA法(α2-AP:Ag),【臨床意義】增高:見于V、A血栓形成、惡性腫瘤、妊娠、分娩后等。減低:見于肝病、DIC、手術后、溶栓治療、感染等先天性α2-AP缺乏癥。,【應用評價】 α2-AP含量較恒定，比PLG能更靈敏地反映纖溶活性； 臨床上可表現(xiàn)為傷口

37、愈合慢，BT延長。,九、血漿纖溶酶-抗纖溶酶復合物(PAP),【檢測方法】ELISA法。,【臨床意義】 增高:見于DIC、溶栓治療、腫瘤、SLE、NS等,【應用評價】 反映體內纖溶水平，PAP優(yōu)于α2-AP； PAP濃度增高，提示纖溶活性亢進，出血風險增加。,十、纖維蛋白肽Bβ1-42和Bβ15-42測定,纖維蛋白肽Bβ1-42：反映PL對Fg的降解 纖維蛋白肽Bβ15-42：反映PL對Fb的降解,【檢測方法】熒光色譜法。

38、,【臨床意義】（較ELT、PLG更為敏感） 兩者增高：高凝狀態(tài)、血栓性疾病 纖維蛋白肽Bβ1-42增高：原纖 纖維蛋白肽Bβ15-42增高：繼纖,第十二章 血栓與止血檢驗的臨床應用 第二節(jié) 出血性疾病診斷中的應用(P373-374),（一） 遺傳性原發(fā)纖溶亢進癥（二） 獲得性原發(fā)纖溶亢進癥（三） 繼發(fā)性纖溶亢進癥 以“彌散性血管內凝血”為例（P373）,,,,(一）遺傳性原發(fā)纖溶亢進癥,【常見病因

39、】 由于t-PA過多、PAI-1、α2-AP先天性缺陷 使纖溶系統(tǒng)的激活與抑制平衡破壞， 纖溶系統(tǒng)易被激活而不易被抑制， 臨床上出現(xiàn)不同程度的出血傾向。 此類疾病較少見。,【實驗室檢查】 確診試驗：基因測序(t-PA、PAI-1、α2-AP),,（二）獲得性原發(fā)性纖溶亢進癥 簡稱：原發(fā)性纖溶 【概念】 是由于多種因素或病因引起纖溶酶原激活劑增多或纖溶酶原激活抑制物降低導致

40、纖溶酶活性（降解Fg和多種凝血因子）增強。,【臨床表現(xiàn)】 創(chuàng)面滲血難止、皮膚大片狀瘀斑、粘膜和內臟過多出血。,【意義】 1.t-PA、u-PA增多或活性增強的疾病，如前列腺、 胰腺、卵巢、甲狀腺等手術或過度擠壓。 2.PAI、α2-PI減少疾病，如嚴重肝病、惡性腫瘤等。【檢驗】 Fg↓↓ 、ELT明顯縮短、FDP↑、 Bβ1-42 ↑ (PLG、P

41、AI-1、α2-AP)↓、PL↑、(t-PA、u-PA)↑、 但3P（-）、D-D正常、Bβ15-42正常 。,原發(fā)性纖溶,,（三）繼發(fā)性纖溶亢進癥,【概念】 是指由原發(fā)病引起局部血栓或彌散性血管內凝血(DIC)，F(xiàn)b形成促使PA，尤其是t-PA釋入血循環(huán)引起纖溶亢進。 繼發(fā)性纖溶不僅降解纖維蛋白（原），同時還有消耗性血小板減少和其他凝血因子減少?！緳z驗】 參見《彌散性血管內凝血》。,原

42、發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶的鑒別,N:正常； ↑:增高； ↓:減低,,彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）由多種病因所引起的血栓止血病理生理過程的一個中間環(huán)節(jié) 【特點】,①體內PLT聚集--消耗了大量PLT，使PLT減少或功能異常,②病理性凝血酶生成--消耗大量凝血因子，使凝血活性減低,③Fb在微血管中沉積--通過內激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進,④形成廣泛性微血栓。

43、,由于上述過程，因此出現(xiàn)了微血栓病性凝血障礙 和出血癥狀。,【DIC的基礎疾病】1.感染性疾病:最重要、最常見的病因，如重癥肝炎。2.惡性腫瘤:其中最常見為造血系統(tǒng)惡性腫瘤,如M3 。3.病理產(chǎn)科:DIC是產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一,如羊水栓塞。4.手術及創(chuàng)傷:特別是富含TF器官的大型手術，如擠壓傷。5.醫(yī)源性因

44、素:錯誤輸血等。,【DIC的臨床表現(xiàn)】1.原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)；2.出血表現(xiàn)：廣泛性出血、注射部位和創(chuàng)面滲血難止等；3.微循環(huán)衰竭、休克或血壓降低；4.微血栓栓塞；5.微血管病性溶血性貧血等。,【DIC臨床分期】,臨床前期---前DIC（凝血激活的高凝階段）早期DIC---初發(fā)性高凝期（DIC的代償階段）中期DIC---消耗性低凝期（凝血因子大量消耗的失代償階段）后期DIC---繼發(fā)性纖溶亢進期（繼發(fā)性纖溶的出血階段）,（1

45、）存在易引起DIC的基礎疾病。（2）有下列2項以上臨床表現(xiàn)： ①多發(fā)性出血傾向。 ②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭。 ③廣泛性皮膚、粘膜栓塞，多臟器功能衰竭。 ④抗凝治療有效。,【DIC診斷標準】,（3）實驗室檢查 同時有下列3項以上異常①PLT<100×109/L或呈進行性下降 （肝病、白血病患者血小板小于50×109/L）②FIB<1.5g/L或進

46、行性下降 （白血病及其他惡性腫瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）③3P試驗陽性或D-二聚體升高（陽性）④PT延長3s以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5s以上） APTT延長10s以上或縮短5s以上。,⑤AT活性小于60%（不適用于肝病）⑥血漿因子Ⅷ:C活性小于50%（肝病必備）⑦DIC相關分子標志物異常：,A.凝血激活分子標志物：F1+2，TAT，F(xiàn)PA，SFMC。 B.纖溶分子標志物：D-D，F(xiàn)DP,

47、PAP。 C.血小板激活分子標志物：B-TG，PF4，TXB2，P-選擇素。 D.TF升高，TFPI 水平下降。,（1）存在易致DIC的基礎疾病。 （2）有下列一項以上臨床表現(xiàn)： ①皮膚、粘膜栓塞。 ②不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙。 ③不明原因的輕度或可逆性重要臟器功能障礙。,【前DIC診斷標準】,（3）有下列3項以上實驗異常：①血標本易凝固或PT、APTT縮短5s以上。②血小板活化分子標志物增加:β-T

48、G，PF4，P-選擇素，TXB2。③凝血激活分子標志物含量增加：F1+2，TAT，F(xiàn)PA，SFMC。④抗凝活性降低：AT，PC等。⑤血管細胞內皮分子標志物升高：ET-1，TM。⑥纖溶激活分子標志物含量增加：D-D、PAP等。⑦TF、TFPI含量增高。,,掌握:纖維蛋白溶解系統(tǒng)的機理。3P試驗、FDP、 D-D檢測。DIC的實驗室檢查特點和診斷標準。,熟悉:FDP的作用。原纖亢進癥的概述、檢驗及診斷。