虞人杰窒息缺氧與腦癱h

1、新生兒窒息缺氧與腦癱,清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 虞人杰,第一附屬醫(yī)院,5歲以下兒童死亡原因 Bryce J, et al. Lancet, 2005,400萬新生兒死亡中， 25-50%發(fā)生于出生后24小時 早產(chǎn)、 感染、窒息,,根據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示：2000年我國5歲以下兒童前三位死亡原因為肺炎、出生窒息、早

2、產(chǎn)或低出生體重兒，新生兒窒息為第2死因，在城市感染性疾病 得以控制后出生窒息已成為第一位死因。2005年前三位死因為早產(chǎn)、出生窒息及肺炎，窒息仍為第2死因。,規(guī)范復(fù)蘇減少腦損害的傷殘率,Berglund 報告對由于懷疑醫(yī)學(xué)玩忽職守要求財經(jīng)補(bǔ)償?shù)淖?1990 – 2005 年472例中評估177例因嚴(yán)重窒息后發(fā)生腦癱與早期死亡推測產(chǎn)程中玩忽職守的病例。新生兒窒息的定義：代謝性酸中毒 pH＜7.05或BE＜-12mmol/L或Apgar評分

3、5min＜7，提示所有患兒需要立即和多種措施的復(fù)蘇，存在明顯不符合復(fù)蘇指南包括復(fù)蘇時間的延遲 19 例，79例正壓人工呼吸不滿意，38例過早的不合時宜的中斷復(fù)蘇。結(jié)論：嚴(yán)重窒息按照復(fù)蘇指南可改善預(yù)后，尤其關(guān)注正壓人工呼吸并迅速呼喚技術(shù)熟練者到場。指出可靠的評估使復(fù)蘇預(yù)后改善成為可能。 Berglund S,et al.Acta Pediatr,2008,97:714-719.,窒息腦損害的傷殘率,Ambalavanan在“新生兒

4、缺氧缺血性腦病的結(jié)局預(yù)測”一文中提出：HIE是導(dǎo)致新生兒和并發(fā)癥的主要原因。估計全世界每年400 萬新生兒死亡中有23%以及在死亡年齡< 5歲的兒童中有8% 與出生時的窒息有關(guān)。即使是在發(fā)達(dá)國家的轉(zhuǎn)診中心，中?重度HIE仍有53%?61%會發(fā)生死亡或?qū)е轮?重度殘疾。 Ambalavanan N,et al. Pediatrics,2006,11

5、8:2084.,,胎盤血流阻斷 心輸出量 重新分布 ? 腎血流 -- 少尿 ? 腦血流 ? 肺血流 -- PPHN

6、 ? 冠狀動脈 ? 腸血流 --- NEC ? 腎上腺血流 ? 肝血流 -- 低血糖-?肝酶-DIC ? 肌血流 -- 橫紋肌溶解 ? 血紅蛋白 --? 有核紅細(xì)胞

7、 持續(xù)窒息 ? 其他 SIADH 低血鈉 臍血pH? 7 低血鈣 低血鎂 ? 心肌血流

8、 ? 腦血流  缺氧缺血腦損害 PerlmanJM. Clin Perinatol, 2006, 33:335-353.,,,,,,,,,病理生理,HIE病理生理,新生兒窒息缺氧

9、 第一次血液重新分布 外周臟器 心腦血管擴(kuò)張 血管收縮 缺氧持續(xù) 腦血流 第二次血液重新分布

10、前腦循環(huán)血管收縮 后腦循環(huán)血管擴(kuò)張 （大腦半球） （丘腦、腦干、小腦）,,,,,,,,,,,HIE病理生理,缺氧性腦損傷 ATP消耗 神經(jīng)元死亡(壞死) 和能量衰竭 原發(fā)性神經(jīng)元死亡 再灌注損傷 氧自由基、興奮性

11、神經(jīng)遞質(zhì) 細(xì)胞病理性水腫 細(xì)胞凋亡 繼發(fā)神經(jīng)元死亡（凋亡）,,,,,,,,,,HIE發(fā)病主要環(huán)節(jié)是第二次能量衰竭的發(fā)生，尤是遲發(fā)性能量衰竭，后者可啟動一系列生化級聯(lián)反應(yīng)“瀑布”式的發(fā)生，加重

12、神經(jīng)元死亡二次能量衰竭之間的間期即為治療的“時間窗”，是神經(jīng)保護(hù)措施成功的最佳時期。動物模型為6?15h，新生兒為6h。,,新生兒窒息缺氧與腦癱,目前證據(jù)和共識認(rèn)為，僅約 15% ~20 %的腦癱是由于產(chǎn)程嚴(yán)重缺氧引起。臨床上遇到腦癱的患兒必須作鑒別診斷，通過圍產(chǎn)嚴(yán)重缺氧史、臨床特征、影像學(xué)動態(tài)觀察腦神經(jīng)病理類型的存在與否及特殊的實驗室檢查有根據(jù)的來排除先天、遺傳代謝及宮內(nèi)感染性疾病診斷等或請上級醫(yī)療單位會診協(xié)助診斷。,,腦血流降

13、低 能量衰竭 亞低溫

14、 谷氨酸釋放 鈣依賴毒性 NMDA

15、 第二信息調(diào)整 細(xì)胞凋亡 神經(jīng)細(xì)胞壞死 炎癥反應(yīng)

16、 caspase拮抗劑 延遲細(xì)胞死亡 修復(fù) 炎癥 可塑性、康復(fù) 康復(fù) 抗炎癥制劑

17、 神經(jīng)營養(yǎng)劑 神經(jīng)干細(xì)胞 Glass HC,et al.Curr Treat Options Neurol,2007,9:414-

18、423 .,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Perlman(2006)在“新生兒HIE干預(yù)策略”述評中指出：繼發(fā)性腦能量衰竭在原發(fā)損傷后6~48h發(fā)生，可包含腺粒體功能損害，發(fā)生鈣內(nèi)流、興奮性神經(jīng)毒性、氧自由基或NO形成。血液循環(huán)和內(nèi)原性炎性細(xì)胞/介質(zhì)也參與繼續(xù)腦損傷。干預(yù)和處理的目的是：臨床上早期鑒別損傷的程度；支持治療限制液

19、量避免充分的灌注、維持血糖的平衡等。 ?亞低溫已證明有效降低病死率及18個月中重度神經(jīng)障礙 ?氧自由基抑制和清除劑 ? 興奮性氨基酸拮抗劑 ? 神經(jīng)生長因子及預(yù)防NO的形成 ? 凋亡的阻斷僅有實驗評估，尚未在人群中系統(tǒng)應(yīng)用 ? 其他有效的神經(jīng)保護(hù)的制劑尚在動物中試驗包括血小板活 化因子、神經(jīng)節(jié)苷酯、胰島素樣生長因子及紅細(xì)胞生成素 Perlman JM.

20、 Clin Ther, 2006,28:1353-1365.,有關(guān)治療研究,針對HIBD的發(fā)病機(jī)制雖在動物實驗中經(jīng)歷了廣泛的研究，最近 Chaudhari 對別嘌呤醇（allopurinol） 進(jìn)行了3個研究114例 HIE 新生兒的臨床薈萃分析中提示無論在新生兒病死率、驚厥發(fā)生率及神經(jīng)發(fā)育水平等方面均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。在新生兒死亡危險：RR 0.92 (95%CI0.59-1.45), RD -0.03 (95%CI

21、-0.16-0.11), 驚厥發(fā)生率：RR 0.93(95%CI 0.75 -1.16),RD-0.05(95%CI -0.21-0.11).結(jié)論：不能 確定allopurinol是否對HIE新生兒有臨床療效，還需經(jīng)大樣本研究來證實。 Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr

22、 16,(2):CD006817.,有關(guān)治療研究,Shankaran 等 進(jìn)行多中心隨機(jī)對照研究觀察全身性低體溫治療新生兒HIE的安全性和有效性。低溫組全身降溫33.5oС,維持72h，持續(xù)6h復(fù)溫，每小時升溫0.5oС。18月齡時評估： 預(yù)后 低體溫組 對照組 相對危險度

23、 （102例） （106例） （95%可信區(qū)） 死 亡 24（24） 38（37） 0.68（0.44-1.05） 嚴(yán)重殘疾 19（24） 25（38） 0.67（0.41-1.10） 中度殘疾 2 （3） 1（3） 1.11（0.14-8.45

24、） 腦癱 15（19） 19（30） 0.68（0.38-1.22） Shankaran S, et al. Pediatrics,2008,122:e791-8.,,,,,HIE預(yù)后 低體溫組 對照組 相對危險度 （102例） （106例） （95%可信區(qū)） 中度死亡

25、 9（13） 14（21） 0.55（0.25-1.21） 腦癱 8（14） 10（21） 0.64（0.25-1.65） MDI<70 12（21） 14（30） 0.74（0.35-1.55） 失明 3（5） 5（1

26、1） 0.50（0.12-2.07） 耳聾 1（2） 3 （6） 0.24（0.02-2.54） 重度死亡 15（47） 24（60） 0.8 （0.46-1.40） 腦癱 7（41） 9（56） 0.7 （0.33-1.51

27、） MDI<70 7（41） 10（67） 0.71（0.38-1.33） 失明 2（13） 4（25） 0.69（0.16-2.93） 耳聾 2（12） 1 （6） 2.00（0.13-3.98） Shankaran S, et al

28、. Pediatrics,2008,122:e791-8.,,,,,有關(guān)治療研究,邵肖梅組織選擇性頭顱亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷臨床療效和安全性觀察的多中心研究，共有16 家醫(yī)院參與，06年 階段性療效分析結(jié)果：完成18月隨訪157 例亞低溫88例，常溫組69例，取得初步效果 初步結(jié)果 低溫組% 對照組% P 病死、傷殘率 31.8

29、 50.7 0.02 中度HIE 24.2 52.0 0.03 重度HIE 55.6 73.3 0.13 結(jié)論：亞低溫可顯著降低 HIE 新生兒嚴(yán)重傷殘率 ，尤其是中度 HIE患兒。 邵

30、肖梅.中國循證兒科雜志，2006，1：99-105.,,,,HIE主要神經(jīng)病理類型,解剖分布 孕周 損害類型

31、 足月兒 早產(chǎn)兒 1 選擇性神經(jīng)原壞死 ＋ ＋ 大腦或小腦皮質(zhì)、丘腦、 腦干、海馬 2 局灶和多灶壞死 ＋ ＋ 一側(cè)或雙側(cè)

32、大腦皮質(zhì) 3 矢狀旁區(qū)損害 ＋ –– 矢狀旁區(qū)的皮質(zhì)、皮質(zhì) 下白質(zhì) 腦梗死 ＋ –– 大

33、腦皮質(zhì)、白質(zhì) 4 基底核和丘腦損害 ＋ –– 丘腦、基底核 5 腦室周圍白質(zhì)軟化 –– ＋ 腦室周圍白質(zhì),,,,,HIE病理,早產(chǎn)兒（< 35周）1 側(cè)腦室旁室管膜下 室管膜下/ 生發(fā)層基質(zhì) 腦室內(nèi)出血

34、 ( PVH / IVH )2 腦室周圍白質(zhì)軟化 空洞腦 ( PVL ),第一附屬醫(yī)院,,,,,胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖(水平面),早產(chǎn)兒 PVH / IVH,室管膜下-腦室內(nèi)出血,腦室周圍白質(zhì)軟化,PVL,,,中國循證兒科雜志，2008，3（3）：161-168.,A 超聲雙側(cè)腦室周圍白 質(zhì)回聲基本正常,生后5天的早產(chǎn)兒PVL未囊變前B超、MRI和DWI

35、的比較,B MRI T1W1左側(cè)腦室周圍白質(zhì)斑片狀異常高信號,C DWI雙側(cè)腦室周圍白 質(zhì)表現(xiàn)明顯高信號,出生時和糾正足月胎齡時廣泛彌漫性高信號MRI 所見,31W生后10天A T2W1信號改變不明顯B T1W1腦室周圍多灶性 高信號C DWI高信號更明顯39WD T2W1皮質(zhì)及腦室周圍白質(zhì)表現(xiàn)為彌漫性高信號E T1W1相應(yīng)位置低信號F DWI相應(yīng)位置低信號,中國循證兒科雜志,2008，

36、3（3）：161-168.,HIE病理,足月兒（含 > 35周） 1 皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)壞死 軟化 多囊、層狀孔腦 2 邊緣區(qū)（分水嶺） 梗死 疤痕性腦回 3 基底核改變 大理石樣紋狀體 過度髓鞘化、脫髓鞘變化 錐體外系腦癱 4 合并顱內(nèi)出血：SAH、IPH、IVH,第一附屬醫(yī)院,,,,,,,,,,,足月兒（含 > 35周） 皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)軟化,7d,26d,腦梗死,7d,1m,3m

37、,左大腦中動脈梗死,右大腦中動脈梗死動態(tài)圖,腦梗死,患兒生后 48 h 頭 MRI（A, B）DWI（C）掃描,A. T1WI 左基底核低信號,B.T2WI左基底核高信號,C. DWI左基底核大片高信號,腦梗死 MRI與DWI比較,A. 生后36hT2 加權(quán)像 B. T1 加權(quán)像顯示無明顯異常；C. 生后36hDWI左側(cè)大腦中動脈高信號；D. 7d后復(fù)查T2 加權(quán)像左側(cè)大腦中動脈T2高信號；E. T1 加權(quán)像顯示左側(cè)中動脈梗死

38、區(qū)皮質(zhì)T1高信號。,基底核出血壞死,7d,5m,第一附屬醫(yī)院,基底核出血壞死,7d,28d,足月兒顱內(nèi)出血,3d,14d,7d,1年半,小腦出血,CT在HIE診斷中的作用,CT 可識別嚴(yán)重選擇性神經(jīng)元壞死中的彌漫性皮質(zhì)損害、基底核丘腦損害、腦室周圍白質(zhì)軟化及局灶和多灶性 缺血腦壞死。 在識別矢狀旁區(qū)腦損害及靜脈梗死也有一定的價值。在評價彌漫性皮質(zhì)神經(jīng)元損害時CT 掃描最明顯顯影 的時間是 在重癥窒息后數(shù)周（一般在生后3~4周）。

39、 Behrman RE, et al. Nelson Textbook of Pediatrics.17ed.Philadelphia:W.B.pediatrics. Saunders,2004. Part 11 88.5 .,CT在HIE診斷中的作用,慢性胎兒窘迫缺氧和生后急性缺氧缺血的結(jié)合產(chǎn)生不同孕周特殊的病理神經(jīng)類型。足月兒呈現(xiàn)皮質(zhì)神經(jīng)元壞死（發(fā)展為皮質(zhì)萎縮）及矢狀旁區(qū)缺血損害，早產(chǎn)兒顯示腦

40、室周圍白質(zhì)軟化（發(fā)展為痙攣性腦癱）、基底核損害和腦室內(nèi)出血 Behrman RE, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 17 ed. 2004.Part 11 88.5 .,光憑CT低密度改變不要輕易診斷HIE,作者曾多次提出在診斷 HIE需避免誤區(qū)及注意幾個問題，尤其是不論足月兒或是早產(chǎn)兒如無圍產(chǎn)缺氧病史（ 尤其需嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫）或生后窒息史，生后1?數(shù)天內(nèi) 無臨床神經(jīng)

41、系統(tǒng)癥狀，影像掃描在3 ?4 周復(fù)查時也無特殊神經(jīng)病理類型的改變，光憑CT低密度改變不要輕易診斷HIE，更不能是腦癱的依據(jù)。 虞人杰.中華兒科雜志，2005，43：561-563.,HIE 診斷及預(yù)后評估中 CT 存在問題,一、3 ~ 12 日 CT 掃描不能完全反映 HIE的病理 改變，需要 1 個月時復(fù)查 二、CT 腦白質(zhì)低密度要綜合評估： 腦白質(zhì)低密度范圍、 程度（CT值 ）及形態(tài)改變?nèi)呓Y(jié)合才

42、能明確腦 損害的存在 三、早產(chǎn)兒 3 ~ 12 日掃描不能明確腦損害的存在,需要糾正年齡 40 周 時評估 四、 3 ~ 12 日 CT 評估預(yù)后的特異性差 虞人杰 .中國實用兒科雜志，2005, 20:65-67.,第一附屬醫(yī)院,形態(tài)改變,廣泛皮、白質(zhì)形態(tài)改變,額、顳葉白質(zhì)低密度向皮質(zhì)延伸,額葉皮質(zhì)完整，無形態(tài)改變,疑診新生兒HIE影像掃描的程序規(guī)則,疑診新生兒HIE

43、 頭顱B超 （-） （+） 頭顱MRI 停止

44、 （+） （-） 停止 MRS或2-4天重復(fù)掃描Huang BY,et al. Radiographics, 2008,(2):417-440.,,,,,,,,,,,,,,,,窒息與HIE的診斷,Asphyxia is considered in infants with fetal acidosis (pH <7.0), a 5-min Apgar score o

45、f 0–3, hypoxic-ischemic encephalopathy (altered tone, depressed level of consciousness, seizures), and other multiorgan system signs Nelson Textbook of Pediatrics. 17ed. 2004. Part 11.88.56

46、6-568.,HIE 臨床診斷,Asphyxial and Hypoxic-ischemic injury Clinical Diagnosis : ······ When an infant has low Apgar scores (0?3)that persist longer than 5 minutes, severe acidosis(pH?7),neo

47、natal encephalopathy and some degree of systemic organ injury, the infant can be diagnosed as having asphyxia sig- nificant enough possibly to cause neurologic sequelae(ACOG,1993) William Taeusch H,Ballard R

48、A.Avery’s Diseases of the Newborn.7ed.1999.855.,HIE 臨床診斷,Korst 提出不同意見 認(rèn)為應(yīng)用以上標(biāo)準(zhǔn)確定腦損害是不妥的，其一組292例 HIE中 47 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，但符合 全部 4個標(biāo)準(zhǔn)的只有 10 例（21%）Korst LM. J Materm Fetal Med, 1999,8:101-6. 本人同意Korst意見，并認(rèn)為此定義不

49、僅可明確有腦損害，且已具有后遺癥,新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 2004.11全國新生兒學(xué)組（長沙）,臨床表現(xiàn) 是診斷HIE的主要依據(jù)，需同時具備以下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。1. 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn) (胎心＜100次/min，持續(xù)5min以上；和/或 羊水III度污染) 或 者在分娩過程中有明顯窒息史；2.  出生

50、時有重度窒息，指Apgar評分1分鐘 ≤ 3分，并延續(xù)至5min時仍 ≤ 5分；和/或者出生時臍動脈血?dú)?pH ≤ 7.00；,新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),3. 出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并持續(xù)至 24h 以上,如意識改變 (過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變 (增高正常、減低或松弛)，原始反射異常 (擁抱反射活躍、減弱或消失)，病重時可有驚厥，腦干征狀 (呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失) 和前囟張力增高； 4.

51、排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。 中華兒科雜志，2005，43：584. 中國當(dāng)代兒科雜志, 2005，7：79～98.

52、中華兒科雜志，2005，43：584. 中國當(dāng)代兒科雜志, 2005，7：79～98.,HIE診斷,臨床特點(diǎn)： 在臨床上 HIE 有明顯的特點(diǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)在：意識狀態(tài)改變，肌張力 及原始反射的異常、驚厥、呼吸異常及 腦干癥狀等。驚厥常發(fā)生在生后12小時左右，顱內(nèi)壓增高常在生后 4～12 小時后逐漸加重，病情惡化時 患兒持續(xù)驚厥、呼吸暫停并發(fā)展為中樞性呼吸衰竭及深昏迷，可在3～7天內(nèi)

53、死亡。,診斷 HIE 需要嚴(yán)格的指證,國外更明確：當(dāng)HIE符合（1）出生時臍動脈pH＜7，⑵ Apgar評分0～3分持續(xù)大于 5分鐘，⑶ 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷、低肌張力， ⑷ 1 個或多個臟器功能障礙等 4 條時足以 引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。無論是國內(nèi)外診斷 HIE 需要嚴(yán)格的指證。,HIE診斷,臨床特點(diǎn)： 顯然,缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不能診斷為 HIE，少數(shù)一些重癥窒息患兒 生后可能會有肌張力和 原始反射改

54、變但6~12 小時內(nèi)消失的需要觀察,也不要輕易診斷,防止過寬的診斷,第一附屬醫(yī)院,HIE主要臨床鑒別診斷,一、巨細(xì)胞包涵體(CMV)病 如有神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染應(yīng)發(fā)生在孕早期，可致胎兒流產(chǎn)、死胎，成活者出生時體格、腦發(fā)育遲緩，腦壞死、鈣化。會出現(xiàn)小頭畸形和CT掃描在室管膜下腦室周圍較多量的鈣化灶等。應(yīng)檢測CMV感染的活動性指標(biāo)如尿脫落細(xì)胞檢查巨細(xì)胞包涵體；做腰穿腦脊液檢查：腦脊液CMV-IgM檢測，腦脊液蛋白定量增高和單

55、核細(xì)胞計數(shù)；PCR法測 CMV-DNA等。血清 CMV-IgM 只能提示生后可能有CMV感染，不是宮內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染的指標(biāo)。,HIE主要臨床鑒別診斷,巨細(xì)胞包涵體(CMV)病,CT特點(diǎn)：白質(zhì)軟化、腦室輕度擴(kuò)大、室管膜下較多量高密度鈣化點(diǎn),CT特點(diǎn)：白質(zhì)軟化、腦室擴(kuò)大、室管膜下較多量高密度鈣化點(diǎn),HIE主要臨床鑒別診斷,二、腦發(fā)育及腦血管發(fā)育異常 診斷：巨腦回、腦梗死 一例無生前 及圍產(chǎn)缺氧病

56、史 的足月 新生兒，其家族中也無遺傳、代謝及畸形病史。 生前、圍產(chǎn)期均無缺氧病史，足月順產(chǎn)生后 無窒息。生后反應(yīng)較差，肌張力略低，數(shù)小時后驚厥以右側(cè)上下肢為重，無顱高壓癥，,HIE主要臨床鑒別診斷,次日腦電圖無異常，頭顱CT掃描，左側(cè)自小腦上池至頂葉廣泛低密度，以頂葉為著，考慮左腦梗死，MRI顯示右側(cè)額顳葉巨腦回，MRA結(jié)果左側(cè)大腦中動脈及大腦前動脈無顯影，診斷為先天性大腦、腦血管發(fā)育異常可能性最大。,第一附屬醫(yī)院,腦梗死先

57、天性大腦、腦血管發(fā)育異常,,CT,MRI,MRA,臨床鑒別診斷,三、 有機(jī)酸代謝病:甲基丙二酸尿癥 甲基丙二酸尿癥合并同型半胱氨酸血癥是中國人甲基丙二酸尿癥的常見類型. 文獻(xiàn)報告 57例患者尿中甲基丙二酸均顯著增加 ,血清總同型半胱氨酸 81.5 ～ 226.5 μmol/L ( 正常對照為 4.5 ～12.4) , 尿液總 同型半胱氨酸 79.1 ～ 414.5 μmol/L (正常對照為1.0

58、 ～20), 其中13例( 22.8% )在新生兒期發(fā)病,臨床表現(xiàn) 類似缺氧缺血性腦病. 對于甲基丙二酸尿癥患者應(yīng)及早進(jìn)行血清及尿液總同型半胱氨酸測定 張堯,等.中華兒科雜志,2007,45:513-517.,HIE主要臨床鑒別診斷,四、低血糖性腦損害 早產(chǎn)兒低血糖經(jīng)常與圍產(chǎn)期其他導(dǎo)致腦損傷的因素同時發(fā)生，如出生時重度窒息時，更關(guān)注缺氧缺血造成的腦損害而忽略了低血糖性的腦損傷。后者與缺血缺氧性腦病的

59、發(fā)病機(jī)理相似。但在代謝特點(diǎn)、腦組織影像學(xué)、腦電圖和組織病理學(xué)上有其特點(diǎn)。,HIE主要臨床鑒別診斷,根據(jù)2005年新生兒復(fù)蘇國際協(xié)議關(guān)于低血糖認(rèn)識的共識觀點(diǎn)：治療推薦：基于現(xiàn)有證據(jù)，尚不能確定使窒息復(fù)蘇后腦損傷降到最低的理想血糖濃度。需要復(fù)蘇的嬰兒應(yīng)監(jiān)測并治療維持血糖在正常水平。( 60-80mg/dl 為宜) Circulation,2005,112:91-99.,臨床鑒別診斷,文獻(xiàn)探討低血糖腦損害的臨床表現(xiàn)

60、與早期影像學(xué)特征, 6 例均有明顯的臨床表現(xiàn),以驚厥萎靡最為常見,其次為呼吸暫停,4例血糖正常時 仍有驚厥.低血糖持續(xù)時間 47.7±38.8h (4 ～96),1.05±0.44mmol/L (0.48 ～1.70). 毛健,陳麗英.中華兒科雜志,2007,45:518-522.,臨床鑒別診斷,表 新生兒低血糖磁共振成像動態(tài)檢查 病例 首次M

61、RI檢查 第2次MRI檢查 受累部位 T1W1 T2W1 DWI 受累部位 T1W1 T2W1 DWI 1 頂枕區(qū) — 頂枕區(qū) 2 頂枕區(qū) — 頂枕區(qū) —

62、 3 枕區(qū) — 4 枕區(qū) — — 枕區(qū) — 5 頂枕區(qū) 6 枕區(qū) — — 示高信號 示低信號 — 無明顯改變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

63、,,,,,,毛健,陳麗英.中華兒科雜志,2007,45:518-522.,低血糖性腦損傷,,,,6d CT顯示頂枕皮、白質(zhì)低密度,10m MRI T2加權(quán)頂枕高信號、皮質(zhì)萎縮,第一附屬醫(yī)院,低血糖性腦損傷,,,,,,13d MRI矢狀旁頂枕高信號,丘腦高信號頂枕高、低信號,丘腦皮質(zhì)溝深部皮質(zhì)高信號,27d頂枕葉軟化灶,低血糖性腦損傷,,,,,,2d CT彌漫性腦水腫枕頂明顯,19d MRI枕頂皮、白質(zhì)低信號,19d MRI頂枕葉異常高信

64、號,2m CT兩頂枕葉較大范圍腦軟化,低血糖性腦損傷,低血糖性腦損傷,Burno等報告與新生兒癥狀性低血糖相關(guān)的腦損傷模式表現(xiàn)，較先前所描述的更為多樣，不僅局限于腦后部。35例低血糖94%發(fā)生腦白質(zhì)異常；43%為重度，29%主要位于枕葉；51%腦皮質(zhì)異常，30%腦白質(zhì)出血，40%丘腦基底核病變。尚有 3 例大腦中動脈梗死。與低血糖嚴(yán)重程度或持續(xù)時間相比，早期MRI的發(fā)現(xiàn)對于預(yù)測神經(jīng)發(fā)育預(yù)后更有意義 。 Burno CM,et

65、al. Pediatrics 2008, 122(1):65-74.,產(chǎn)時窒息與腦癱，有關(guān)系？,Perlman (2006) 認(rèn)為與產(chǎn)時窒息相聯(lián)系的腦癱應(yīng)具備以下幾點(diǎn)：（1）有產(chǎn)程缺氧病史，嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫如胎心率減慢伴有持續(xù)晚期或可變減速、心動過緩、子宮破胎盤早剝或大量的胎母失血等（2）分娩時新生兒抑制和酸中毒，臍血或新生兒生后pH< 7（3）Apgar評分10min或更長時間< 3分（4）進(jìn)展為中-重度新生兒 HIE，是產(chǎn)時

66、缺氧缺血損害 發(fā)展為腦癱 的必定要經(jīng)過的途徑（5）早期有多器官損害的證據(jù)，（6）急性神經(jīng)影像異常 與急性腦損害是一致的。 PerlmanJM. Clin Perinatol, 2006, 33:335-353.,產(chǎn)時窒息與腦癱，有關(guān)系？,定義與腦癱相關(guān)的急性產(chǎn)時缺氧的標(biāo)準(zhǔn)1. 必須標(biāo)準(zhǔn)（所有4條都必須滿足） （1）臍動脈血pH<7.0及BE≧-12mmol/L （2）出生≧34W新生兒早期呈現(xiàn)的重或中度HIE

67、 （3）痙攣性四肢癱或運(yùn)動障礙性腦癱 （4）排除其他病因如產(chǎn)傷、凝血病、感染及遺傳病2. 輔助標(biāo)準(zhǔn)[共同提示產(chǎn)時缺氧—在臨產(chǎn)和分娩期間（0～48h),但對窒息是非特異性的],,,（1）有發(fā)生在臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)期間的缺氧病史（2）突然出現(xiàn)的持續(xù)胎兒心動過緩；或存在持 續(xù)、晚期或可變減速時突然缺乏胎兒心率變 異，通常發(fā)生在原胎心正常的缺氧之后（3）Apgar評分 0~3 超過 5 min（4）出生后7

68、2h內(nèi)開始的多器官損害（5）早期影像學(xué)檢查顯示急性非局灶性腦異常 的證據(jù) ACOG,AAP.Neonatal Encephalopathy andCerebral Palsy.Washington DC20090-6920.2003,74.,產(chǎn)時窒息與腦癱，有關(guān)系？,,宮縮后期胎心減慢的傾斜曲線,晚期減速（LD）,晚期減速（LD）,延長減速,新生兒窒息缺氧臨床監(jiān)察,以下標(biāo)志(markers)提示嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫并為生后

69、識別窒息新生兒是否處于極高危腦損害。 1 產(chǎn)程中評估：胎心率異常和羊水胎糞污染。胎心監(jiān)護(hù) 有頻繁的 晚期減速或胎心變異 消失 常提示嚴(yán)重的心腦缺氧；而大部分羊水胎糞污染新生兒并不會發(fā)展為中-重HIE。 2 產(chǎn)房標(biāo)志 （1）Apgar評分：持續(xù)低評分（5、10、20 min）會增加窒息病死率和 HIE 發(fā)生率。5分鐘低評分如結(jié)合其他指標(biāo)：病理性胎兒酸中毒、復(fù)蘇需氣管插管， 提示有明顯的產(chǎn)時損害 。