腦血管疾病概論tia

1、第八章 腦血管疾病,Cerebrovascular Diseases,目的與要求,熟悉腦的血液供應(yīng)、血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理。 了解腦血管疾病的定義、流行病學(xué)、分類、病因、危險(xiǎn)因素及預(yù)防。掌握短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療。熟悉短暫性腦缺血發(fā)作定義、病因及發(fā)病機(jī)制、輔助檢查及預(yù)后。,,,內(nèi) 容,概述 短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防 其他動(dòng)脈性

2、疾病,概 述,腦血管疾病(CVD)是指各種原因?qū)е履X血管疾病的總稱。,概 念,腦卒中(Stroke)是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)。,是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位原因 與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因 腦卒中每年新發(fā)病例>200萬2/3的存活者遺留癱瘓\失語等嚴(yán)重殘疾 發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長(zhǎng) 65歲以上人群增長(zhǎng)極顯著 75歲以

3、上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍,流行病學(xué),2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)死因調(diào)查,流行病學(xué),發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān) 總體分布呈北高南低\西高東低的特征,緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬 \死亡率增加6.6/10萬,年齡、性別差異,我國(guó)平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性 1.5:1,疾病類型分布,我國(guó)缺血性卒中 55.3-68.1%

4、 出血性卒中 34.1-40.7% 未分類 2.2%歐美腦梗死 65-80% 腦出血 5-16.7%日本 介于二者之間,①依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間 24h--腦卒中,分 類,②依據(jù)病理改變 缺血性卒中(ischemic stroke)--腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性梗死 出血性卒中(hemorrhagic stroke)

5、 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,分 類,供應(yīng)大腦半球的后2/5,部分間腦,小腦和腦干,頸內(nèi)動(dòng)脈,椎-基底動(dòng)脈,供應(yīng)大腦半球的前3/5,部分間腦,腦血管供應(yīng),成人腦重約1500g, 占體重的2%~3% 血流量豐富(750~1 000ml/min), 占心搏出量20% 代謝極旺盛, 腦組織耗氧量占全身的20%~30% 能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無能量?jī)?chǔ)備,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,大腦組織易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的

6、需求量極高。,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,腦組織對(duì)缺血\缺氧十分敏感 腦組織血供中斷6s---意識(shí)喪失 10s---腦電活動(dòng)消失 5min---不可逆損傷 10-20min---壞死,高血壓(hypertention) 糖尿病(diabetes) 心臟病 高脂血癥

7、 避孕藥物 吸煙酗酒 其他: 高鹽\飲食\超重等,危險(xiǎn)因素,有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率,可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,高齡 性別 種族 卒中家族史,1. 血管壁病變 動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見 動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病 先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形 血管損傷--外傷\顱腦手術(shù) 藥物\毒物\惡性腫瘤所致,病 因,病 因,2. 心臟病&血

8、流動(dòng)力學(xué)改變 高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng) 心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病 心律失常, 特別是房顫,房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞等。,4.其他病因 空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲栓子 腦血管痙攣\受壓\外傷等 病因不明,3. 血液成份&血液流變學(xué)改變 高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血 癥\白血病等) 凝血機(jī)制

9、異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等),病 因,血管因素,血流動(dòng)力學(xué)因素,血液流變學(xué)因素,血液病血粘度改變RBC變形性,高血壓低血壓,動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形,缺血血管閉塞,出血血管破裂,混合性中風(fēng),TIA腦梗塞,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,基本病理生理改變,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack, TIA,局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能 缺損,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

10、,臨床癥狀發(fā)作持續(xù)數(shù)min, 一般不超過1小時(shí)， 24h內(nèi)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)體征。 無責(zé)任病灶 CT\MRI大多正常,病因&發(fā)病機(jī)制,病因不清,1. 血流動(dòng)力學(xué)改變,各種原因?qū)е骂i內(nèi)系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，血壓急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來靠側(cè)支循環(huán)的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。,動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶等,2. 微栓塞,血液平流層現(xiàn)象 → 反復(fù)帶到同一血

11、管 → 微栓塞 → 腦部區(qū)域性缺血（反復(fù)、刻板樣雷同癥狀） → 栓子溶解 → 血管再通 → 癥狀緩解,栓子,溶栓酶,動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的最常見部位,,,,,,,,,,發(fā)作性 短暫性：24h內(nèi)完全緩解 可逆性：癥狀完全恢復(fù)，一般不遺留神經(jīng)功能缺損 反復(fù)性：每次發(fā)作癥狀相似（局灶癥狀符合一定的血管 供應(yīng)區(qū)）年齡多在50~70歲，男性多于女性,臨床表現(xiàn),一般特點(diǎn),1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力&輕偏癱,

12、 可伴對(duì)側(cè)面部輕癱,通常持續(xù)時(shí)間短, 發(fā)作頻率少, 易進(jìn)展為腦梗死,特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對(duì)側(cè)偏癱&感覺障礙)Horner征交叉癱(病變側(cè) Horner 征\對(duì)側(cè)偏癱)主側(cè)半球受損常出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke 失語\傳導(dǎo)性失語),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 發(fā)作頻率高, 較少進(jìn)展為腦梗死,2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴有

13、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙。,常見癥狀,①跌倒發(fā)作(drop attack): 下肢突然失張力跌倒, 無意識(shí)喪失, 很快自行站起腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血,特征性癥狀,②短暫性全面性遺忘癥發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分) 病人有自知力, 伴時(shí)間\地點(diǎn)定向障礙 談話\書寫\計(jì)算能力正常大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬,③雙眼視力障礙雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì),1. 血常規(guī)&生化檢查,輔

14、助檢查,3. 彩色經(jīng)顱多普勒(TCD) 可顯示血管狹窄\動(dòng)脈粥樣硬化斑 發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測(cè),2. 頭CT & MRI檢查大多正常 部分病例(發(fā)作時(shí)間>20min)MRI彌散加權(quán)(DWI) 可顯示片狀缺血灶 DSA可見頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊\狹窄等,診 斷,DWI\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療,反復(fù)發(fā)作病史,典型癥狀&體征,診斷主要根據(jù),,鑒別診斷,癲癇部分發(fā)作：肢體抽搐，腦電

15、圖異常,梅尼埃病：發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過24h，伴有耳鳴、耳阻塞感，發(fā)病年齡多在50歲以下。,治療,短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療, 防止腦梗死發(fā)生,目的—消除病因減少&預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功能,病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療 控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓 \心臟 病\糖尿病\高脂血癥\頸椎病等) 消除微栓子來源&血液動(dòng)力學(xué)障礙 戒除煙酒 堅(jiān)持體育鍛煉,1. 病因治療,①阿司匹林(Aspirin)，首選

16、，50~150mg/d, 晚餐后服,2. 藥物治療,(1) 抗血小板聚集藥,減少微栓子&TIA復(fù)發(fā),副作用 消化不良\惡心\腹痛\腹瀉\皮疹 \消化性潰瘍\胃炎\胃腸道出血等,②氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,不可逆地結(jié)合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體 抑制血小板聚集, 減少缺血性卒中發(fā)病率,副作用 腹瀉\皮疹等較阿司匹林常見,③小劑量阿司匹林25mg和緩釋的雙嘧達(dá)莫200m

17、g, bid，p.o,(2) 抗凝藥物,抗凝治療不作為常規(guī)治療 對(duì)伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍 頻繁發(fā)作的TIA患者, 推薦使用抗凝治療,低分子肝素4000~5000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 7~10d,(2) 抗凝藥物,華法林6~12mg, 每晚1次, p.o; 3~5d改為2~6mg,劑量依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整, 目標(biāo)值3.0~4.0 禁忌證--消化性潰瘍\嚴(yán)重高

18、血壓,肝素：口服不吸收，靜滴，l萬一2萬U/24小時(shí)，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋(0.5萬u用輸液100ml)后，以20-30滴/分鐘的速度滴注。,出血,血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù) --對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的療效正在評(píng)價(jià)中,3. 手術(shù)治療,DSA證實(shí)動(dòng)脈中~重度(50%~99%)狹窄病變,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) --減少頸內(nèi)動(dòng)脈TIA &發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn),未經(jīng)治療&治療無效的病例約1/3發(fā)展為