腦血管疾病講稿課件

1、第三節(jié) 腦血管疾病,王 炅廣州醫(yī)學院附屬武警醫(yī)院,概述,腦血管疾?。╟erebrovascular disease;CVD）定義：同時或單獨有一支或多支腦部血管因缺血或出血引起的短暫或持久的腦局部病變。發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高： 100萬 /年給家庭和社會帶來沉重負擔,腦血管疾病的分類,按病程發(fā)展：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、進展性卒中和完全性卒中。按性質,出血性,缺血性,,,蛛網(wǎng)膜下腔

2、出血,腦出血,,,,,腦血栓形成,腦栓塞,,,,復習腦血液循環(huán),腦血液供應,復習腦血液循環(huán),腦底動脈環(huán),腦的血流及其調節(jié),正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動脈4/5流入頸內動脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。,腦血流量的調節(jié) 平均動脈壓60～160mmHg可自動調節(jié),腦血管疾病的危險因素,可干預高血壓糖尿病心臟病血脂異常TIA或腦卒中病史其他：酗酒、

3、吸煙、肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、抗凝治療、情緒應激等,不可干預年齡性別種族遺傳因素,短暫性腦缺血發(fā)作,transient ischemic attack（TIA）,TIA概述,概念：短暫性腦局部供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。 一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，24小時內完全恢復。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬。,TIA病因和發(fā)病機制,微栓子學說腦血管的狹窄、

4、痙攣或受壓血液動力學因素其他,TIA臨床表現(xiàn),TIA基本臨床特征發(fā)作性短暫性，癥狀24小時內完全緩解；可逆性，癥狀可完全恢復，一般不留神經(jīng)功能缺損反復性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定的血管供應區(qū)年齡多在50歲以上,TIA臨床表現(xiàn),頸內動脈系統(tǒng)： 病灶對側單肢無力或不完全性癱瘓，對側感覺障礙.眼動脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢半球缺血:可有失語,椎－基底動脈系統(tǒng)： 以眩暈為常見癥狀 一般不伴耳鳴 特征

5、性的癥狀： 跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥,,主要依靠病史。大多有動脈粥樣硬化病變；一般顱腦CT或MRI檢查可正常。,TIA診斷,TIA鑒別診斷,主要與癲癇（部分性發(fā)作）進行鑒別。癲癇發(fā)作常有肢體抽動而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)癲癇波，腦CT、MRI或DSA檢查可發(fā)現(xiàn)致癇灶。,TIA治療,最重要的是尋找和治療TIA的危險因素。積極治療病因：如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。預防性藥物治療

6、：阿司匹林，氯吡格雷等。,動脈血栓性腦梗塞,arteriothrombotic infarction,概念,指在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,病因,腦動脈粥樣硬化， 高血壓常與動脈硬化并存 頸動脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱動脈-動脈栓塞其次為各種病因所致的腦動脈炎、紅細胞增多癥、彌漫性血管內凝

7、血的早期等,發(fā)病機制,血栓形成機制,動脈粥樣硬化動脈內膜炎,血管內皮損傷,,血小板黏附,,白色血栓,,TXA2、5-HT、 PAF,紅色血栓,,管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止,,發(fā)病機制,腦梗死形成機制 腦血流障礙 腦血流降至20ml/（100g腦組織*min）時， 腦細胞電活動停止。 腦血流降至10ml/（100g腦組織*min）時， 神經(jīng)細胞膜功能完全衰竭 腦血流完全阻斷5-10min， 神經(jīng)

8、細胞膜則發(fā)生不可逆損害。因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時間內恢復血流。,發(fā)病機制,腦梗死形成機制腦血流障礙神經(jīng)細胞缺血性損害 能量代謝障礙和酸中毒、自由基損傷、缺血性腦水腫等,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病， 1-3天達高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅癥狀（頭痛、頭暈等）；約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生

9、命體征的改變,臨床表現(xiàn),頸內動脈系統(tǒng)腦梗死病灶對側偏癱 偏盲 偏身感覺障礙失語、失認等,臨床表現(xiàn),椎-基底動脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟失調 交叉性癱瘓等。,臨床表現(xiàn)（分型）,1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND） 時間超過24小時，但在1-3周內恢復，不留任何后遺癥。2、完全型： 起病6小時癥狀即達到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于動脈-動脈栓塞。3、進展型

10、： 局灶性腦缺血癥狀逐漸進展，階梯式加重，可持續(xù)6小時至數(shù)日。4、緩慢進展型： 癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內動脈顱外段血栓形成。,實驗室和其他檢查,腦脊液CT和MRI　 腦CT掃描： 在24～48小時后可見低密度梗死灶； MRI： 可在數(shù)小時內檢出腦梗死病灶。,實驗室和其他檢查,診斷要點,年齡、病史發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病癥狀、體征頭顱CT、MRI等,防治要點,分期治療急性期：重視

11、超早期（<6小時）和急性期的處理，注意對患者進行整體化綜合治療和個體化治療相結合。針對不同病情、不同發(fā)病時間及不同病因，采取有針對性的措施?；謴推谥委煟嚎祻椭委?；二級預防。,防治要點,1.一般治療　臥床休息，保持呼吸道通暢；調控血壓：急性期血壓偏高，當收縮壓持續(xù)高于220mmHg或舒張壓高于120mmHg時，給予緩慢降血壓治療，嚴密觀察血壓變化，防止血壓降得過低?？刂蒲牵貉浅^11.1mmol/L，立即給予胰島素治療，

12、將血糖控制在8.3mmol/L以下。,防治要點,吞咽困難的處理：約30-65%患者會出現(xiàn)；肺炎的處理：5.6%患者合并肺炎，是導致卒中患者死亡的一個主要原因；上消化道出血的處理：胃內灌洗；使用制酸止血藥物；防止休克；降顱壓治療；,防治要點,1、溶栓 適應癥：年齡小于70歲 無意識障礙 CT排除出血且無低密度病灶 血壓低于200/120mmHg

13、 近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 大手術史 非出血體質 溶栓時間窗：6小時內 常用制劑：尿激酶 、rt-PA等 用法：50-150萬單位沖擊治療，監(jiān)測凝血相,防治要點,2、腦保護治療神經(jīng)保護劑：胞二磷膽堿等；亞低溫治療：亞低溫（32-34℃）降低腦氧代謝率，抑制興奮性氨基酸釋放和細胞內鈣超載，減少自由基的生成；,防治要點,恢復期治療目的 促進神經(jīng)功能恢復

14、措施：功能鍛煉、理療、 體療、針灸等,腦 栓 塞,cerebral embolism,概述,指各種栓子隨血流進入顱內動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種 栓子來源：心源性、非心源性、來源不明,病理與病理生理,多見于頸內動脈系統(tǒng)，尤其是左側大腦中動脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理

15、 栓子突然堵塞動脈，側支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時常伴有血管痙攣，故起病時腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴重，當痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側支循環(huán)建立時，癥狀可有所緩解。,臨床表現(xiàn),發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內達高峰，是血管病中最快的多屬完全性中風，栓塞部位繼發(fā)血栓時病情可逐漸進展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血,輔助檢查,頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中

16、有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等拍胸片,治療及預后,治療：包括針對腦部病變的治療及引起 栓塞的原發(fā)病的治療。 腦部病變的治療與血栓形成相似。 主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范 圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療

17、預后：死亡率為5－15%，存活者50－60%可復發(fā)。預防：防治各種原發(fā)病。,腔隙性腦梗塞,Lacunar infarction,概述,是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎上，血管壁發(fā)生病變，導致管腔閉塞，形成小的梗死灶。 常見的發(fā)病部位：殼核、尾狀核、內囊及腦橋等；好發(fā)于中老年人,病因,高血壓引起的腦部小動脈玻璃樣變，動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。部分患者有糖尿病史，發(fā)生小血管病變。,臨床表現(xiàn),臨床常見4種

18、純運動性輕偏癱構音障礙-手笨拙綜合征純感覺性卒中共濟失調性輕偏癱,診斷要點,中老年患者；多年高血壓病史；急性起??；局灶性神經(jīng)功能缺損；頭部CT或MRI檢查,治療,與動脈血栓性腦梗塞相似，一般不用脫水治療；預后良好，但易反復發(fā)作，因此預防疾病復發(fā)尤為重要；應積極控制高血壓；處理各種危險因素；,腦 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,概述,是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血 好發(fā)于50－70歲

19、的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫 顱內壓增高 腦疝形成,病因,高血壓和動脈粥樣硬化：最常見顱內動脈瘤腦動靜脈畸形 其他：腦動脈炎、 血液病等,高血壓,腦微動脈瘤,腦小動脈痙攣,破裂、出血,遠端腦組織缺氧壞死,出血、水腫,,,,,,易出血因素,腦動脈管壁薄弱,大腦中

20、動脈分支呈直角,易形成微動脈瘤,,,,,,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征,臨床表現(xiàn),殼核出血（內囊外側型出血）：最常見頭和眼轉向出血病灶側，呈雙眼“凝視病灶”側三偏：出血灶對側偏癱、偏身感覺障礙和對側同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語,臨床表現(xiàn),丘腦出血（內囊內側型出血）占腦出血15-24%向外壓迫

21、內囊---三偏癥狀向內破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。,臨床表現(xiàn),,腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓 、 凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室 昏迷 死亡,臨床表現(xiàn),小腦出血 枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。,臨床表現(xiàn),腦室出血 原發(fā)性指脈絡叢血管出血及室管膜下1.5 cm內出血破入腦室

22、者。 ▲原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3％～5％。 ? 輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（＋）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； ? 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預后嚴重，多迅速死亡。,輔助檢查,常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,

23、 并可顯示血腫的部位、大 小、 臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因,診斷要點,病史+急性起病+癥狀+腦CT,治療,急性期治療原則:防止進一步出血 降低顱內壓,控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合

24、手術的手術治療恢復期治療：促進神經(jīng)機能恢復,治療,1.就地治療,安靜臥床,如許搬動應盡量保持平穩(wěn)。 止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有: 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.調控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg 可適當給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥

25、瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥5.手術適應癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水,蛛網(wǎng)膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage，SAH,概述,概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動脈瘤和腦血管畸形多見。動脈瘤破裂所致者

26、好發(fā)于30～60歲,臨床特點,突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液,臨床表現(xiàn),青壯年多發(fā)活動或情緒激動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙,輔助檢查,腰穿：腦脊液壓力增高， 外觀呈均勻一致的血性CT：腦溝、腦池內高密度灶

27、血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部 位、大小，決定能否手術,診斷,診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征 頭痛、惡心、嘔吐 腦膜刺激征陽性 腰穿均勻一致的血性腦脊液,治療,治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復發(fā)1.絕對臥床4－6周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨

28、基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對癥 6.手術,常見腦血管疾病的鑒別,復習思考題,腦梗死患者的頭顱CT改變?yōu)椋篈．發(fā)病24小時內就可見異常低密度影 B．發(fā)病24-48小時后可見異常低密度影C．發(fā)病24-48小時后可見異常高密度影D．發(fā)病3天后才可見異常低密度影E．發(fā)病后就可見異常低密度影,太簡單了吧,B,答對了嗎？,診斷腦出血最迅速、最可靠的檢查是：

29、A．腦脊液檢查B．頭顱CT掃描C．腦血管照影D．腦電圖檢查E．頭顱MRI檢查,B,診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血最可靠的證據(jù)是：A．一側瞳孔散大 B．雙側瞳孔散大并雙眼外展不能C．腦膜刺激征陽性D．劇烈頭痛、嘔吐并肢體抽搐E．腰穿發(fā)現(xiàn)均勻一致的腦脊液流出,是哪個呢？,E,,有心房纖顫和短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者容易發(fā)生：A．動脈血栓性腦梗塞B．腦栓塞C．蛛網(wǎng)膜下腔出血 D．腦出血E．多發(fā)性腔梗,B,病例分析,