膀胱內(nèi)灌注治療操作規(guī)范

1、膀胱內(nèi)灌注治療操作規(guī)范,2015版,宜賓市第三人民醫(yī)院泌尿外科 羅銳,一、化學(xué)藥品灌注化療,作用： 術(shù)后即刻膀胱內(nèi)藥物灌注化療可破壞殘留腫瘤細(xì)胞，防止腫瘤種植。術(shù)后早期及維持灌注可因為藥物的化學(xué)毒性作用而預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。 灌注治療可降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率，比單純PURBT手術(shù)復(fù)發(fā)率降低14%，根據(jù)文獻(xiàn)報到的比例不同。 膀胱內(nèi)化學(xué)藥物灌注治療，對腫瘤的進(jìn)展無明顯抑制作

2、用。,,適應(yīng)癥：非肌層浸潤性膀胱癌（Ta、T1、Tis）禁忌癥：膀胱內(nèi)活動性出血；合并膀胱穿孔；合并急性泌尿系感染,膀胱腫瘤分期,,,1、術(shù)后即刻灌注：適用于所有非肌層浸潤性膀胱癌方案：應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成2、早期灌注：適用于中危和高危非肌層浸潤性膀胱癌。方案：術(shù)后1周開始，每周1次，共4-8周3、維持灌注：適用于中危和高危非肌層浸潤性膀胱癌。方案：早期灌注結(jié)束后，每月1次，共6-12個月,,目前常用藥物主要有多柔比星、吡

3、柔比星、多柔比星、絲裂霉素、羥基喜樹堿及吉西他濱等藥物，具體常用劑量、溶劑、濃度及保留時間見下表：,灌注治療方案的選擇,膀胱灌注治療常用藥物,注：根據(jù)目前發(fā)表文獻(xiàn)無法評估哪種藥物灌注療效更好,,1、灌注前準(zhǔn)備：（1）、患者告知，知情同意。（2）、醫(yī)囑核對：患者姓名、藥物名稱、劑量、濃度、用法及有效期。（3）、給藥前詢問患者有無相關(guān)過敏史。（4）、患者排空尿液，并與患者確認(rèn)未在內(nèi)2小時大量飲水、輸液及服用利尿劑。（5）、藥物清點

4、和藥品檢查：查看藥物有無渾濁、變質(zhì)、沉淀、絮狀物等，瓶口有無松動，包裝有無裂縫、破損。（6）、灌藥前再次核對。（7）、準(zhǔn)備灌注用器材。,灌注治療方案的選擇,,2、灌注流程：（1）、患者平臥治療床、鋪防水墊。（2）、治療師洗手，做好職業(yè)防護(hù)，帶無菌手套。（3）、患者會陰消毒2遍。（4）、無菌操作下置入尿管，見膀胱內(nèi)尿液充分引流。（5）、將藥物緩慢灌入膀胱，如患者灌注過程出現(xiàn)疼痛則立即停止灌注，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)灌注，如仍不能耐受則停

5、止本次灌注治療。（6）、藥物灌入膀胱后可立即拔除尿管或仍保留尿管。（7）、囑患者在條件允許情況下，膀胱內(nèi)藥物存留期間適當(dāng)間斷變換體位。,,3、灌注后注意事項：（1）、任何沾染有化學(xué)藥物的醫(yī)療器械均需丟棄至專用醫(yī)療廢棄物袋中，做好標(biāo)記，并根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的規(guī)定暫缺丟棄。（2）、鼓勵患者在治療后24小時內(nèi)多飲水。（3）、避免喝茶、咖啡、含酒精以及可樂類飲料，以減少膀胱刺激。（4）、囑患者在治療后6小時內(nèi)排尿后廁所要沖洗兩次。（5）

6、、患者在治療后24小時內(nèi)排尿應(yīng)注意避免污染皮膚、衣物及周圍環(huán)境。,,4、藥物污染及沾染后的處理： 一旦藥物沾染皮膚，需局部沖洗。如為絲裂霉素沾染，需使用碳酸氫鈉（小蘇打）溶液（8.4%）沖洗；其他藥物的沾染，需使用大量肥皂水沖洗，然后用清水沖洗干凈。沾染過藥物的皮膚清洗后不可用護(hù)手霜或潤膚劑涂抹，否則可能會增加藥物吸收。如果藥物沾染眼睛或黏膜，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗。對與其他形式的泄漏，需用可吸水布覆蓋于泄漏處，并丟棄至專用醫(yī)

7、療垃圾中。泄漏區(qū)域需用大量肥皂水沖洗。,,不良反應(yīng)主要是化學(xué)性膀胱炎和血尿，可表現(xiàn)為尿頻、尿急、鏡下或肉眼血尿，嚴(yán)重程度與膀胱灌注劑量和頻率相關(guān)，多數(shù)不良反應(yīng)在停止灌注后可自行改善和消失。其他少見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、脫發(fā)、泌尿系感染等。,灌注治療方案的選擇,一、卡介苗的灌注治療,卡介苗可誘導(dǎo)非特異性免疫反應(yīng)，引起Th1介導(dǎo)的免疫應(yīng)答和抗腫瘤活性，從而降低腫瘤進(jìn)展及復(fù)發(fā)風(fēng)險。,,1、適應(yīng)癥：（1）、絕對適應(yīng)癥：高危非肌層浸潤性

8、膀胱癌、原位癌。（2）、相對適應(yīng)癥：中危非肌層浸潤性膀胱癌。2、禁忌癥：①、膀胱手術(shù)后2周內(nèi)；②、明顯肉眼血尿；③、有尿道損傷者；④、有癥狀的泌尿系感染；⑤、卡介苗過敏史；⑥、哺乳期；⑦、伴有活動性結(jié)核。 以下情況慎用：①、既往有結(jié)核史；②、先天性或獲得行免疫缺陷；③、近期有放療或化療史；④、風(fēng)濕熱或人工瓣膜置換術(shù)后使用抗生素；⑤、正在進(jìn)行免疫抑制治療；⑥、兒童。,,卡介苗單次灌注無明顯獲益，因此需要長期維持灌注。目前無統(tǒng)一

9、灌注方案。國內(nèi)常用劑量60-120mg，用40-50ml生理鹽水溶解。每周1次，共6次。后續(xù)可每2周1次維持。 有文獻(xiàn)報到低劑量卡介苗（每次27-40mg）治療能達(dá)到同樣療效，并能減輕不良反應(yīng)。,,1、灌注前準(zhǔn)備：（1）、結(jié)核菌素皮試：確認(rèn)未強陽性（提示非結(jié)核活動期）。（2）、患者告知，知情同意。（3）、醫(yī)囑核對：患者姓名、藥物名稱、劑量、濃度、用法及有效期。（4）、給藥前詢問患者有無相關(guān)過敏史。（5）、詢問患者有

10、無尿潴留病史。如有則建議關(guān)注卡介苗后保留尿管至卡介苗灌注液排出后在拔除。（6）、患者排空尿液，并與患者確認(rèn)未在內(nèi)2小時大量飲水、輸液及服用利尿劑。（7）、藥物清點和藥品檢查：查看藥物有無渾濁、變質(zhì)、沉淀、絮狀物等，瓶口有無松動，包裝有無裂縫、破損。（8）、灌藥前再次核對。（9）、準(zhǔn)備灌注用器材。（10）、配置卡介苗灌注溶液，配置好的溶液必須在2小時內(nèi)使用,,2、灌注流程： 灌注藥物后囑患者可適當(dāng)變換體位，共保留2小時

11、（因憋尿容易導(dǎo)致全身不良反應(yīng)，囑患者如出現(xiàn)強烈尿液，需及時將灌注液排出）。其余同化學(xué)藥物灌注。,3、灌注后注意事項：（1）、任何沾染有化學(xué)藥物的醫(yī)療器械均需丟棄至專用醫(yī)療廢棄物袋中，做好標(biāo)記，并根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的規(guī)定暫缺丟棄。（2）、在治療后6小時內(nèi)尿液處理均須注意：排尿后在馬桶內(nèi)倒入2杯漂白劑溶液，保留15-20分鐘后再沖馬桶，廁所要沖洗2次。（3）、鼓勵患者在治療后1周內(nèi)多飲水。（4）、告知患者如出現(xiàn)非預(yù)期不良反應(yīng)應(yīng)及時咨詢或就

12、診。（5）、禁用氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素類、氨基糖甙類抗生素，因上述藥物可降低卡介苗療效。（6）、性生活：卡介苗治療48小時內(nèi)禁止性生活，其他時間需要使用避孕套。（7）、在卡介苗灌注治療期間，因其他疾病需要就診或用藥時，應(yīng)及時告知相關(guān)主診醫(yī)師。（8）、其余灌注后注意事項同化學(xué)藥物灌注。,,4、藥物污染及沾染后的處理： 一旦藥物沾染皮膚，需使用大量肥皂水局部沖洗，然后用清水沖洗干凈，并向醫(yī)院感染辦公室報告。沾染過

13、藥物的皮膚清洗后不可用護(hù)手霜或潤膚劑涂抹，否則可能會增加藥物吸收。如果藥物沾染眼睛或黏膜，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗，事后向醫(yī)院感染辦公室報告。如藥物沾染衣物，應(yīng)迅速脫掉污染的藥物，處理沾染皮膚；污染的衣物用稀釋熱漂白劑溶劑反復(fù)清洗。對與其他形式的泄漏，需用可吸水布覆蓋于泄漏處，并丟棄至專用醫(yī)療垃圾中。泄漏區(qū)域需用大量肥皂水沖洗。,,不良反應(yīng)可有：膀胱炎、排尿困難、肉眼血尿、流感樣癥狀、發(fā)熱、夜間盜汗、肺炎、乏力、關(guān)節(jié)痛、肉芽腫性前列腺炎、睪