膿毒癥回歸平衡

1、膿毒癥的診斷與治療 --- 回歸平衡,南方醫(yī)科大學(xué) 珠江醫(yī)院 曾其毅,,,,膿毒癥發(fā)病本質(zhì),,內(nèi)環(huán)境平衡與膿毒癥,流行病學(xué)特點(diǎn),主要內(nèi)容,膿毒癥概述,膿毒癥流行病學(xué)特點(diǎn),病死率高達(dá)30%～50%每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因,美國(guó)統(tǒng)計(jì): 每年計(jì)有約750,000例膿毒癥（每1000

2、 人有3例）;死亡率為28.6%。占1995年的全部死亡率的9.3%；每例治療費(fèi)用為＄21000，年治療費(fèi)為167億美元。 每年估計(jì)200,000人死于膿毒癥 歐洲: 每年估計(jì)150,000死于膿毒癥,SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合2個(gè)或2個(gè)以上條件） : 1、 呼吸加快：>20次/分２、心率加快：>90次/分或PaCO238℃或T12×109/L 　　　　 或ＷＢＣ

3、>10%不成熟細(xì)胞新標(biāo)準(zhǔn)：3，4條必須占一條。,SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）,ACCP–SCCM聯(lián)席會(huì)議,時(shí)間：1991年（1992年公布）專(zhuān)題：SIRS，Sepsis，MODS 定義：SIRS：機(jī)體對(duì)炎性損傷的反應(yīng)Sepsis：SIRS+感染Severe Sepsis：Sepsis+MODSSeptic Shock：Sepsis+頑固性低灌注MODS,膿毒癥概述,膿毒癥 Sepsis：對(duì)感染的全身性反應(yīng)感

4、染+SIRS（≥２項(xiàng)）嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意識(shí)狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓，適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時(shí)伴有灌注異常。需要血管活性藥維持血壓,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克,,非特異性損傷引起的臨床反應(yīng), 滿(mǎn)足≥2條標(biāo)準(zhǔn): T > 380C or 90 bpmRR > 20 bpmWCC >

5、; 12,000/mm3or 10%桿狀核,SIRS及可疑或明確的感染,.,全身性感染伴器官衰竭,頑固性低血壓,,,,,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)： 危重病的主要病理生理是 內(nèi) 環(huán) 境 和 免 疫 失 衡 導(dǎo) 致 自身免疫損傷！!,膿毒癥發(fā)病機(jī)制,膿毒癥本質(zhì)之一：宿主自身免疫損傷,細(xì)胞因子風(fēng)暴 炎癥介質(zhì)瀑布

6、 呼吸爆發(fā) 級(jí)聯(lián)反應(yīng) 腸道細(xì)菌移位和腸源性毒素血癥 腸道中心說(shuō) 凝血系統(tǒng)和炎癥系統(tǒng)交互作用,膿毒癥本質(zhì)之二：微循環(huán)障礙,,,膿毒癥本質(zhì)之三：線粒體功能障礙,膿毒癥三本質(zhì),宿主自身免疫損傷 微循環(huán)障礙 組織細(xì)胞損傷 (線粒體功能障),人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)與內(nèi)環(huán)境平衡,內(nèi)環(huán)境平衡； 免疫平衡－－病原微生物—機(jī)體免疫 晶體環(huán)境－－電生理穩(wěn)態(tài) 膠體環(huán)境－－白蛋白－水穩(wěn)態(tài)

7、 酸堿環(huán)境－－生化穩(wěn)態(tài)－生物代謝 內(nèi)分泌平衡－－激素水平,,人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)與內(nèi)環(huán)境平衡,宿主自身免疫損傷: 免疫平衡－－病原微生物—機(jī)體免疫 早 期: SIRS - Hyper immunol state Sepsis - Hyper immunol state中 期: Severe Sepsis Mixed immunol

8、 sisorder晚 期: Severe sepsis 終末期: Severe - Hypo-immunol state Immunol Paralyse,,,,Balance between pro- and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatory anti-infl

9、ammatoryTNF- , IL-1 , IFN- , LT- , IL-1RA, sTNFR, sIL-1RIL-2, IL-8, IL-12,IL-18, C’ TGF- , IL-4, IL-6, IL-10LTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSFGM-CSF, chemokine, MIF

10、 antioxidants, IFN-a,A,,,,,,,,病理生理:促炎因子和抗炎因子的平衡`,,,,,,,參與sepsis的炎癥介質(zhì),,細(xì)胞因子風(fēng)暴和炎癥介質(zhì)瀑布,Balance between pro- and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatory anti-inflammatoryTNF- , IL-

11、1 , IFN- , LT- , IL-1RA, sTNFR, sIL-1RIL-2, IL-8, IL-12,IL-18, C’ TGF- , IL-4, IL-6, IL-10LTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSFGM-CSF, chemokine, MIF antio

12、xidants, IFN-a,,,,,,,,,病理生理：促炎因子和抗炎因子的平衡,Balance between pro- and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatory anti-inflammatoryTNF- , IL-1 , IFN- , LT- , IL-1RA, sTNFR, sIL-1RIL-2, I

13、L-8, IL-12,IL-18, C’ TGF- , IL-4, IL-6, IL-10LTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSFGM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-a,,,,,,,,,病理生理：促炎因子和抗炎因子的平衡,免疫失衡,糖皮質(zhì)激素在膿毒癥中使

14、用,1、糖皮質(zhì)激素是體內(nèi)一種廣泛抗炎激素，能夠抑制細(xì)胞內(nèi)NF-kB上調(diào)，阻礙促炎癥因子TNF- a, IL-1 的釋放。還能抑制誘導(dǎo)型NO合酶，減少血小板活化因子扥其他炎癥因子釋放。2、大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)膿毒癥預(yù)后無(wú)益。,,低劑量是否對(duì)膿毒癥患者有益存在爭(zhēng)議（使用時(shí)機(jī)影響結(jié)果？？？？？？）,1、持續(xù)使用天低劑量糖皮質(zhì)激素能有效降低膿毒癥休克患者死亡率（確診6小時(shí)內(nèi)用）Annane D, Sebille V, Charpentie

15、r C，et al.: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 288:862Y 871, 2002.2、持續(xù)氫化可的松并不能提高膿毒癥休克的生存率。（確診72小時(shí)內(nèi)使用）Sprung CL, Annane D, Keh D,,et

16、 al.Hydrocortisone therapy for patients with septic shock.N Engl J Med 358:111Y 124, 2008.,非甾體類(lèi)抗炎藥物在膿毒癥的運(yùn)用 （有待驗(yàn)證）,1、在膿毒癥患者，布洛芬可以減少發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，氧消耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)展，不能提高患者存活率。Gordon R. Bernard,

17、 M.D., Arthur P. Wheeler, M.D., James A. Russell, M.D., et al.The Effects of Ibuprofen on the Physiology and Survival of Patients with Sepsis N Engl J Med 1997; 336:912-9182、靜脈注射氯諾昔康對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)，細(xì)胞因子水平，或患者的治療效果與

18、對(duì)照組相比沒(méi)有影響。 Memis D, Karamanlioglu B, Turan A, Koyuncu O, Pamukcu Z: Effects of lornoxicam on the physiology of severe sepsis. Crit Care 8:R474 Y R482, 200,電解質(zhì)平衡,細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成分：,鈉的生理功能：,1. 維持酸堿平衡?！　?調(diào)節(jié)體內(nèi)水分與滲透壓。　

19、 3.鈉對(duì)ATP的生產(chǎn)和利用、肌肉運(yùn)動(dòng)、 心血 管功能、能量代謝都有關(guān)系，此外，糖代謝、氧的利用也需有鈉的參與?！　?.維持血壓正常。　　5.增強(qiáng)神經(jīng)肌肉興奮性。,鎂離子功能,鎂的生理功能主要有3個(gè)方面：（1）構(gòu)成骨的結(jié)構(gòu)成分；（2）影響神經(jīng)肌肉的興奮性；（3）是許多酶系統(tǒng)特別是ATP酶的重要 輔助因子，主要起激活作用。 生化代謝的重要物質(zhì)， 器官

20、功能的物質(zhì)基礎(chǔ)和調(diào)節(jié)機(jī)制??！,鉀的生理功能,1，參與細(xì)胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝2，維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓合調(diào)節(jié)酸堿平衡3，參與靜電位的形成，靜息電位就是鉀 的平衡電位4，維持神經(jīng)肌肉的興奮性，高鉀使神經(jīng) 肌肉興奮性增高，低鉀使興奮性降低5，維持正常心肌收縮運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào) 全身所有器官功能作用的重要物質(zhì)基礎(chǔ)， 參與全身所有器官作用！??！,鈣離子的功能,1、鈣離子是凝血因子，參與凝血過(guò)程；2、

21、參與肌肉（包括骨骼肌、平滑?。?收縮過(guò)程；3、參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成 與分泌；4、是骨骼構(gòu)成的重要物質(zhì) 全身電生理活動(dòng)的重要物質(zhì),膠體平衡,白蛋白是血漿中含量最多、分子最小、溶解度大、功能較多的一種蛋白質(zhì)，膿毒癥患者可合并低白蛋白，其可能原因是白蛋白從血管分布到血管外間隙增多，以及肝臟合成減少和分解加快所致。 液體分布的重要決定因素 酸堿平衡調(diào)節(jié)和緩沖物質(zhì),膠體平衡

22、,血漿白蛋白 的作用：1.增加血容量和維持血漿膠體滲透壓維持酸鹼平衡。2.運(yùn)輸及解毒：白蛋白能結(jié)合陰離子也能結(jié)合陽(yáng)離 子，可以輸送不同的物質(zhì)，也可以將有毒物質(zhì)輸 送到解毒器官。3.營(yíng)養(yǎng)供給:組織蛋白和血漿蛋白可互相轉(zhuǎn)化，在氮 代謝障礙時(shí)，白蛋白可作為氮源為組織提供營(yíng)養(yǎng)。,白蛋白在膿毒癥中作用,1、在嚴(yán)重膿毒癥患者，液體復(fù)蘇效果白蛋白與單純晶體液相比，并沒(méi)有提高第28天和90天存活率。Caironi P, To

23、gnoni G, Masson S,et al. Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock. N Engl J Med. 2014 Mar 18.2、研究發(fā)現(xiàn)除了容量增加作用，白蛋白還作為體內(nèi)生物活性分子的運(yùn)輸載體以及作為藥物結(jié)合劑， 抗血小板聚集以及拮抗氧化應(yīng)激生理作用。但在膿毒癥的相關(guān)研究欠缺。,酸堿平衡調(diào)節(jié),酸堿平衡紊亂定義：

24、 在病理情況下，機(jī)體酸性或堿性物質(zhì)的 量發(fā) 生變化（過(guò)多或過(guò)少）而超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力， 或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，使血漿pH值超越正常范圍稱(chēng)為酸堿平衡紊亂。,2024/3/19,34,血液緩沖: 化學(xué)緩沖系統(tǒng)（緩沖酸∕緩沖堿）,,H2CO3 (1),pH ∝,,Hb-,,HHb,HbO2-,,HHbO2,,碳酸氫鹽 ； 磷酸鹽； 血漿蛋白；血紅蛋白,,酸堿調(diào)節(jié),,血液酸堿緩沖系統(tǒng),血紅蛋白緩沖系統(tǒng)

25、 （Hemoglobin Hb）,血紅蛋白（Hemoglobin Hb）緩沖系統(tǒng)是紅細(xì)胞中的重要緩沖對(duì)，其對(duì)碳酸發(fā)揮巨大的緩沖作用。血紅蛋白緩沖系統(tǒng)對(duì)H2CO3的緩沖作用與O2及CO2的運(yùn)輸密切有關(guān), 1、組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生的C02彌散入紅細(xì)胞，在碳酸酐酶催化下生成H2CO3；于是紅細(xì)胞內(nèi)酸性增強(qiáng)；KHb／HHb對(duì)中之KHb中和了H2CO3,產(chǎn)生KHCO3和HHb；,血紅蛋白緩沖系統(tǒng) （Hemoglobin Hb）,2、

26、HHb在肺部氧合后酸性增高，此酸性被KHCO3所緩沖：于是產(chǎn)生了KHbO2和H2CO3；3、一方面KHbO2循環(huán)到組織放O2后復(fù)又生成KHb可參與再一次運(yùn)輸CO2的作用，另一方面由于肺泡中PCO2較低， H2CO3被碳酸酐酶催化釋出CO2經(jīng)呼吸排出．在CO2運(yùn)輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程中因Hb緩沖系統(tǒng)的緩沖作用可保持血液pH不變。,2024/3/19,38,肺緩沖,酸堿調(diào)節(jié),通過(guò)剌激呼吸中樞調(diào)節(jié),,2024/3/19,39,腎調(diào)節(jié),排酸保堿,途徑,

27、HCO3—的重吸收磷酸鹽緩沖的酸化氨的分泌,酸堿調(diào)節(jié),,反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo),1、pH值,2、動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）,3、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽,4、緩沖堿,5、堿剩余,6、陰離子間隙,內(nèi)分泌平衡調(diào)節(jié),1、PITUITARY-ADRENAL AXIS IN SEPSIS（垂體 - 腎上腺軸功能失調(diào)）：腎上腺皮質(zhì)在一般情況下，HPA??軸活化的幅度與應(yīng)激的程度成正比。適應(yīng)性增加皮質(zhì)醇水平對(duì)免疫調(diào)節(jié)、保持血管反應(yīng)性維持

28、重要器官灌注具有作用。隨著膿毒癥的進(jìn)展可以造成HPA鈍化，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全。,,血糖調(diào)節(jié)紊亂： 在感染及危重病高血糖的發(fā)生常見(jiàn)。膿毒癥時(shí)患者血糖水平升高原因有：1、高代謝狀態(tài)： 肝糖原、肌糖原分解增加、肝糖異生增加。2、拮抗胰島素的激素水平升高 （兒茶酚胺類(lèi)、皮質(zhì)醇激素、生長(zhǎng)激素等等）3、炎癥因子風(fēng)暴影響 胰島素受體及受體后信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制,膿毒癥血糖控制,1、研究發(fā)現(xiàn)：

29、 高血糖會(huì)損害機(jī)體對(duì)抗感染的能力，從而降低了吞噬細(xì)胞趨化和吞噬作用，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)活性氧生成，促炎細(xì)胞因子IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF-a）增加，抑制內(nèi)皮細(xì)胞NO生成。高血糖是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素。2、膿毒癥拯救運(yùn)動(dòng)指南建議 ，膿毒癥患者血糖 控制目標(biāo)為<150毫克/分升。,治療 --- 回歸平衡,復(fù)蘇、控制感染、處理發(fā)熱晶體平衡調(diào)節(jié)膠體平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)內(nèi)分泌

30、平衡調(diào)節(jié)免疫平衡調(diào)節(jié)其他,血液凈化技術(shù)在膿毒癥 內(nèi)環(huán)境平衡中的作用,血液凈化治療技術(shù)具有以下作用：(continuous Blood purification technology,CBP) (1)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)； (2)持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝； (3)能夠不斷清除血液循環(huán)中存在的毒素和中分子 物質(zhì)。 (4)按需要提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療血液凈化可以重癥患者

31、提供良好內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡。,,血液凈化技術(shù)包括： 血液灌流， 血漿置換， 血液濾過(guò) 血液灌流。,,血液凈化技術(shù) Critical Care Medicine的一項(xiàng)meta-analysis表明血液凈化膿毒癥患者死亡率下降，與沒(méi)有血液凈化相比（35.7％比50.1％，危險(xiǎn)比為0.69[95％CI，0.56-0.84]，P<0.001; 16項(xiàng)試驗(yàn)，n=827）。 Zhou, Feihu , Peng, Zhiyong ,