膿毒癥回歸平衡

1、膿毒癥的診斷與治療 --- 回歸平衡,南方醫(yī)科大學 珠江醫(yī)院 曾其毅,,,,膿毒癥發(fā)病本質,,內環(huán)境平衡與膿毒癥,流行病學特點,主要內容,膿毒癥概述,膿毒癥流行病學特點,病死率高達30%～50%每小時有25名患者死于嚴重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因,美國統(tǒng)計: 每年計有約750,000例膿毒癥（每1000

2、 人有3例）;死亡率為28.6%。占1995年的全部死亡率的9.3%；每例治療費用為＄21000，年治療費為167億美元。 每年估計200,000人死于膿毒癥 歐洲: 每年估計150,000死于膿毒癥,SIRS的診斷標準（符合2個或2個以上條件） : 1、 呼吸加快：>20次/分２、心率加快：>90次/分或PaCO238℃或T12×109/L 　　　　 或ＷＢＣ

3、>10%不成熟細胞新標準：3，4條必須占一條。,SIRS（全身炎癥反應綜合征）,ACCP–SCCM聯(lián)席會議,時間：1991年（1992年公布）專題：SIRS，Sepsis，MODS 定義：SIRS：機體對炎性損傷的反應Sepsis：SIRS+感染Severe Sepsis：Sepsis+MODSSeptic Shock：Sepsis+頑固性低灌注MODS,膿毒癥概述,膿毒癥 Sepsis：對感染的全身性反應感

4、染+SIRS（≥２項）嚴重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意識狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導的低血壓，適當補液不能使之回升，同時伴有灌注異常。需要血管活性藥維持血壓,嚴重膿毒癥和膿毒性休克,,非特異性損傷引起的臨床反應, 滿足≥2條標準: T > 380C or 90 bpmRR > 20 bpmWCC >

5、; 12,000/mm3or 10%桿狀核,SIRS及可疑或明確的感染,.,全身性感染伴器官衰竭,頑固性低血壓,,,,,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,現(xiàn)代醫(yī)學證實： 危重病的主要病理生理是 內 環(huán) 境 和 免 疫 失 衡 導 致 自身免疫損傷！!,膿毒癥發(fā)病機制,膿毒癥本質之一：宿主自身免疫損傷,細胞因子風暴 炎癥介質瀑布

6、 呼吸爆發(fā) 級聯(lián)反應 腸道細菌移位和腸源性毒素血癥 腸道中心說 凝血系統(tǒng)和炎癥系統(tǒng)交互作用,膿毒癥本質之二：微循環(huán)障礙,,,膿毒癥本質之三：線粒體功能障礙,膿毒癥三本質,宿主自身免疫損傷 微循環(huán)障礙 組織細胞損傷 (線粒體功能障),人體內穩(wěn)態(tài)與內環(huán)境平衡,內環(huán)境平衡； 免疫平衡－－病原微生物—機體免疫 晶體環(huán)境－－電生理穩(wěn)態(tài) 膠體環(huán)境－－白蛋白－水穩(wěn)態(tài)

7、 酸堿環(huán)境－－生化穩(wěn)態(tài)－生物代謝 內分泌平衡－－激素水平,,人體內穩(wěn)態(tài)與內環(huán)境平衡,宿主自身免疫損傷: 免疫平衡－－病原微生物—機體免疫 早 期: SIRS - Hyper immunol state Sepsis - Hyper immunol state中 期: Severe Sepsis Mixed immunol

8、 sisorder晚 期: Severe sepsis 終末期: Severe - Hypo-immunol state Immunol Paralyse,,,,Balance between pro- and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatory anti-infl

9、ammatoryTNF- , IL-1 , IFN- , LT- , IL-1RA, sTNFR, sIL-1RIL-2, IL-8, IL-12,IL-18, C’ TGF- , IL-4, IL-6, IL-10LTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSFGM-CSF, chemokine, MIF

10、 antioxidants, IFN-a,A,,,,,,,,病理生理:促炎因子和抗炎因子的平衡`,,,,,,,參與sepsis的炎癥介質,,細胞因子風暴和炎癥介質瀑布,Balance between pro- and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatory anti-inflammatoryTNF- , IL-

11、1 , IFN- , LT- , IL-1RA, sTNFR, sIL-1RIL-2, IL-8, IL-12,IL-18, C’ TGF- , IL-4, IL-6, IL-10LTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSFGM-CSF, chemokine, MIF antio

12、xidants, IFN-a,,,,,,,,,病理生理：促炎因子和抗炎因子的平衡,Balance between pro- and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatory anti-inflammatoryTNF- , IL-1 , IFN- , LT- , IL-1RA, sTNFR, sIL-1RIL-2, I

13、L-8, IL-12,IL-18, C’ TGF- , IL-4, IL-6, IL-10LTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSFGM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-a,,,,,,,,,病理生理：促炎因子和抗炎因子的平衡,免疫失衡,糖皮質激素在膿毒癥中使

14、用,1、糖皮質激素是體內一種廣泛抗炎激素，能夠抑制細胞內NF-kB上調，阻礙促炎癥因子TNF- a, IL-1 的釋放。還能抑制誘導型NO合酶，減少血小板活化因子扥其他炎癥因子釋放。2、大劑量糖皮質激素對膿毒癥預后無益。,,低劑量是否對膿毒癥患者有益存在爭議（使用時機影響結果？？？？？？）,1、持續(xù)使用天低劑量糖皮質激素能有效降低膿毒癥休克患者死亡率（確診6小時內用）Annane D, Sebille V, Charpentie

15、r C，et al.: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 288:862Y 871, 2002.2、持續(xù)氫化可的松并不能提高膿毒癥休克的生存率。（確診72小時內使用）Sprung CL, Annane D, Keh D,,et

16、 al.Hydrocortisone therapy for patients with septic shock.N Engl J Med 358:111Y 124, 2008.,非甾體類抗炎藥物在膿毒癥的運用 （有待驗證）,1、在膿毒癥患者，布洛芬可以減少發(fā)熱，心動過速，氧消耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)展，不能提高患者存活率。Gordon R. Bernard,

17、 M.D., Arthur P. Wheeler, M.D., James A. Russell, M.D., et al.The Effects of Ibuprofen on the Physiology and Survival of Patients with Sepsis N Engl J Med 1997; 336:912-9182、靜脈注射氯諾昔康對嚴重膿毒癥患者的血流動力學及生化指標，細胞因子水平，或患者的治療效果與

18、對照組相比沒有影響。 Memis D, Karamanlioglu B, Turan A, Koyuncu O, Pamukcu Z: Effects of lornoxicam on the physiology of severe sepsis. Crit Care 8:R474 Y R482, 200,電解質平衡,細胞內、外液的主要電解質成分：,鈉的生理功能：,1. 維持酸堿平衡?！　?調節(jié)體內水分與滲透壓。　

19、 3.鈉對ATP的生產和利用、肌肉運動、 心血 管功能、能量代謝都有關系，此外，糖代謝、氧的利用也需有鈉的參與。　　4.維持血壓正常?！　?.增強神經肌肉興奮性。,鎂離子功能,鎂的生理功能主要有3個方面：（1）構成骨的結構成分；（2）影響神經肌肉的興奮性；（3）是許多酶系統(tǒng)特別是ATP酶的重要 輔助因子，主要起激活作用。 生化代謝的重要物質， 器官

20、功能的物質基礎和調節(jié)機制?。?鉀的生理功能,1，參與細胞內糖和蛋白質的代謝2，維持細胞內的滲透壓合調節(jié)酸堿平衡3，參與靜電位的形成，靜息電位就是鉀 的平衡電位4，維持神經肌肉的興奮性，高鉀使神經 肌肉興奮性增高，低鉀使興奮性降低5，維持正常心肌收縮運動的協(xié)調 全身所有器官功能作用的重要物質基礎， 參與全身所有器官作用！?。?鈣離子的功能,1、鈣離子是凝血因子，參與凝血過程；2、

21、參與肌肉（包括骨骼肌、平滑肌） 收縮過程；3、參與神經遞質合成與釋放、激素合成 與分泌；4、是骨骼構成的重要物質 全身電生理活動的重要物質,膠體平衡,白蛋白是血漿中含量最多、分子最小、溶解度大、功能較多的一種蛋白質，膿毒癥患者可合并低白蛋白，其可能原因是白蛋白從血管分布到血管外間隙增多，以及肝臟合成減少和分解加快所致。 液體分布的重要決定因素 酸堿平衡調節(jié)和緩沖物質,膠體平衡

22、,血漿白蛋白 的作用：1.增加血容量和維持血漿膠體滲透壓維持酸鹼平衡。2.運輸及解毒：白蛋白能結合陰離子也能結合陽離 子，可以輸送不同的物質，也可以將有毒物質輸 送到解毒器官。3.營養(yǎng)供給:組織蛋白和血漿蛋白可互相轉化，在氮 代謝障礙時，白蛋白可作為氮源為組織提供營養(yǎng)。,白蛋白在膿毒癥中作用,1、在嚴重膿毒癥患者，液體復蘇效果白蛋白與單純晶體液相比，并沒有提高第28天和90天存活率。Caironi P, To

23、gnoni G, Masson S,et al. Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock. N Engl J Med. 2014 Mar 18.2、研究發(fā)現(xiàn)除了容量增加作用，白蛋白還作為體內生物活性分子的運輸載體以及作為藥物結合劑， 抗血小板聚集以及拮抗氧化應激生理作用。但在膿毒癥的相關研究欠缺。,酸堿平衡調節(jié),酸堿平衡紊亂定義：

24、 在病理情況下，機體酸性或堿性物質的 量發(fā) 生變化（過多或過少）而超過機體的調節(jié)能力， 或調節(jié)功能發(fā)生障礙，使血漿pH值超越正常范圍稱為酸堿平衡紊亂。,2024/3/19,34,血液緩沖: 化學緩沖系統(tǒng)（緩沖酸∕緩沖堿）,,H2CO3 (1),pH ∝,,Hb-,,HHb,HbO2-,,HHbO2,,碳酸氫鹽 ； 磷酸鹽； 血漿蛋白；血紅蛋白,,酸堿調節(jié),,血液酸堿緩沖系統(tǒng),血紅蛋白緩沖系統(tǒng)

25、 （Hemoglobin Hb）,血紅蛋白（Hemoglobin Hb）緩沖系統(tǒng)是紅細胞中的重要緩沖對，其對碳酸發(fā)揮巨大的緩沖作用。血紅蛋白緩沖系統(tǒng)對H2CO3的緩沖作用與O2及CO2的運輸密切有關, 1、組織細胞代謝產生的C02彌散入紅細胞，在碳酸酐酶催化下生成H2CO3；于是紅細胞內酸性增強；KHb／HHb對中之KHb中和了H2CO3,產生KHCO3和HHb；,血紅蛋白緩沖系統(tǒng) （Hemoglobin Hb）,2、

26、HHb在肺部氧合后酸性增高，此酸性被KHCO3所緩沖：于是產生了KHbO2和H2CO3；3、一方面KHbO2循環(huán)到組織放O2后復又生成KHb可參與再一次運輸CO2的作用，另一方面由于肺泡中PCO2較低， H2CO3被碳酸酐酶催化釋出CO2經呼吸排出．在CO2運輸?shù)恼麄€過程中因Hb緩沖系統(tǒng)的緩沖作用可保持血液pH不變。,2024/3/19,38,肺緩沖,酸堿調節(jié),通過剌激呼吸中樞調節(jié),,2024/3/19,39,腎調節(jié),排酸保堿,途徑,

27、HCO3—的重吸收磷酸鹽緩沖的酸化氨的分泌,酸堿調節(jié),,反映酸堿平衡狀況的常用指標,1、pH值,2、動脈血CO2分壓（PaCO2）,3、標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽,4、緩沖堿,5、堿剩余,6、陰離子間隙,內分泌平衡調節(jié),1、PITUITARY-ADRENAL AXIS IN SEPSIS（垂體 - 腎上腺軸功能失調）：腎上腺皮質在一般情況下，HPA??軸活化的幅度與應激的程度成正比。適應性增加皮質醇水平對免疫調節(jié)、保持血管反應性維持

28、重要器官灌注具有作用。隨著膿毒癥的進展可以造成HPA鈍化，導致腎上腺皮質功能不全。,,血糖調節(jié)紊亂： 在感染及危重病高血糖的發(fā)生常見。膿毒癥時患者血糖水平升高原因有：1、高代謝狀態(tài)： 肝糖原、肌糖原分解增加、肝糖異生增加。2、拮抗胰島素的激素水平升高 （兒茶酚胺類、皮質醇激素、生長激素等等）3、炎癥因子風暴影響 胰島素受體及受體后信號傳導機制,膿毒癥血糖控制,1、研究發(fā)現(xiàn)：

29、 高血糖會損害機體對抗感染的能力，從而降低了吞噬細胞趨化和吞噬作用，促進細胞內活性氧生成，促炎細胞因子IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF-a）增加，抑制內皮細胞NO生成。高血糖是影響膿毒癥患者預后的獨立因素。2、膿毒癥拯救運動指南建議 ，膿毒癥患者血糖 控制目標為<150毫克/分升。,治療 --- 回歸平衡,復蘇、控制感染、處理發(fā)熱晶體平衡調節(jié)膠體平衡調節(jié)酸堿平衡調節(jié)內分泌

30、平衡調節(jié)免疫平衡調節(jié)其他,血液凈化技術在膿毒癥 內環(huán)境平衡中的作用,血液凈化治療技術具有以下作用：(continuous Blood purification technology,CBP) (1)穩(wěn)定的血流動力學； (2)持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝； (3)能夠不斷清除血液循環(huán)中存在的毒素和中分子 物質。 (4)按需要提供營養(yǎng)補充及藥物治療血液凈化可以重癥患者

31、提供良好內穩(wěn)態(tài)的平衡。,,血液凈化技術包括： 血液灌流， 血漿置換， 血液濾過 血液灌流。,,血液凈化技術 Critical Care Medicine的一項meta-analysis表明血液凈化膿毒癥患者死亡率下降，與沒有血液凈化相比（35.7％比50.1％，危險比為0.69[95％CI，0.56-0.84]，P<0.001; 16項試驗，n=827）。 Zhou, Feihu , Peng, Zhiyong ,