心跳驟停與心臟性猝死x

1、,,心臟性猝死與心肺復(fù)蘇 Sudden Cardiac Death and Cardiopulmonary Resuscitation,撫順礦務(wù)局總醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科 薛德剛,2005年７月２日晚，成功扮演“毛澤東”的特型演員古月在廣東省三水區(qū)因突發(fā)大面積心肌梗死，搶救無(wú)效去世，享年66歲。 2005年8月17 日晚，著名表演藝術(shù)家高秀敏在長(zhǎng)春的家中因心臟病突發(fā)辭世，享年46歲。,名人的意

2、外事件,名人的意外事件,2006年12月20日上午，著名相聲表演藝術(shù)家馬季因心臟病逝世，享年72歲。 2007年著名相聲表演藝術(shù)家侯耀文因突發(fā)心臟病被送往北醫(yī)三院，經(jīng)搶救無(wú)效去世，享年59歲。,,-CPR-,,病因及臨床表現(xiàn),緊急處理,復(fù)蘇后治療,預(yù)后,預(yù)防,是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的、由于心臟原因引起的無(wú)法預(yù)料的自然死亡。 心臟驟停(cardiac arrest) 是心臟性猝死的

3、直接原因。,,心臟性猝死(Sudden cardiac death),6,心臟驟停(cardiac arrest),任何心臟病或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心臟驟停。(Cardiac arrest)任何慢性病患者在死亡時(shí)，心臟都要停搏，這應(yīng)稱為“心臟停搏”，而非“驟?！薄?心臟驟停主要病生機(jī)制是心電活動(dòng)異常。 心室顫動(dòng)、持續(xù)性室速(最多見)； 緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD(其次)；

4、 無(wú)脈搏性電活動(dòng)：電-機(jī)械分離(少見) （Pulseless electrical activity, PEA),非心律失常性心臟性猝死：比例較少，常有心臟破裂、心臟流入道和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等,11,心跳驟停的原因,心源性： 心肌缺血,心肌梗死,心肌病,心瓣膜病,阿-斯綜合征,心血管造影并發(fā)癥非心源性： 窒息,缺氧,CO2潴留,呼吸衰竭,電擊,溺水,藥物中毒,過(guò)敏反應(yīng),大量出血,電解

5、質(zhì)紊亂,酸堿失衡,麻醉意外,肺梗死,心包填塞,,Etiology（一）,,,,,,Etiology（二）,心臟性猝死的臨床表現(xiàn)（四期）,前驅(qū)期終末事件期心臟驟停生物學(xué)死亡,心臟性猝死的臨床表現(xiàn),前驅(qū)期：有或無(wú)非特異性癥狀，胸痛、心悸、 氣促、疲乏等；終末事件期：心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。 由于猝死原因不同，臨床表現(xiàn)亦不相同，典型表現(xiàn)：胸痛、呼吸困

6、難、突發(fā)心悸/頭暈，部分病人可無(wú)預(yù)兆。 多數(shù)在猝死前的數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)有心電活動(dòng)的異常：室顫之前常有室速發(fā)作。,心臟性猝死的臨床表現(xiàn),心臟驟停：心臟驟?！X血流急劇減少（意識(shí)喪失）， 可表現(xiàn)為肢體抽搐、短暫的嘆息樣呼吸、大小便失禁。生物學(xué)死亡：心臟驟停（4-6min）→不可逆性腦損害（數(shù)分鐘）→生物學(xué)死亡。避免生物學(xué)死亡的關(guān)鍵：立即心肺復(fù)蘇、盡早除顫。 心肺復(fù)蘇成功后死亡的最常見的原因即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

7、，其他常見原因?yàn)槔^發(fā)感染、低心排血量、心律失常復(fù)發(fā)等。 “爭(zhēng) 分 奪 秒”,時(shí)間就是生命,心跳停止3秒鐘 ----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘 ----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘 ----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘 ----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘 ----大腦細(xì)胞不可逆損害,心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵,時(shí)間就是生命！！心臟驟停后

8、開始復(fù)蘇的時(shí)間是成功的關(guān)鍵！**,,心臟驟停的5大體征,1.意識(shí)喪失,2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,3.呼吸斷續(xù)或停止,4.皮膚蒼白或發(fā)紺,5.聽診心音消失,20,心跳驟停的診斷--10s內(nèi)作出正確判斷,意識(shí)突然消失。呼吸暫?；虺蕠@息樣呼吸，面色蒼白或紫紺。大動(dòng)脈（頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。心音消失，血壓測(cè)不到。瞳孔散大，對(duì)光反射消失。傷口或創(chuàng)面血變紫或出血停止。,識(shí)別心臟驟停,判斷循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 1、頸動(dòng)脈位置

9、： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。,,-CPR-,,病因及臨床表現(xiàn),緊急處理,復(fù)蘇后治療,預(yù)后,預(yù)防,心跳驟停的處理,搶救成功的關(guān)鍵：盡早心肺復(fù)蘇； 盡早復(fù)律治療。處理順序：一、識(shí)別心臟驟停；二、呼救；三、初級(jí)心肺復(fù)蘇：C→A→B；四、高級(jí)心肺復(fù)蘇；,,,心肺復(fù)蘇的基本措施與

10、步驟5個(gè)方面, 即C 、 A 、 B 、D、E。C (circulation) 進(jìn)行人工循環(huán)；*A (airway) 保持呼吸道通暢；B (breathing) 進(jìn)行人工呼吸；D (drugs) 復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用；E (electricity) 電技術(shù)。*,C(Circulation)人工胸外按壓：建立人工循環(huán)　 現(xiàn)場(chǎng)搶救最基本的首選方法。 必須立即進(jìn)行，其效果良好；,人工胸外心

11、臟擠壓目的,維持心臟血液的充盈和泵出誘發(fā)心臟自律搏動(dòng)防止生命器官在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不致發(fā)生不可逆的改變,27,人工胸外心臟擠壓要點(diǎn),★按壓部位★姿勢(shì)★按壓與放松間隔相等★幅度及頻率★按壓/通氣比率,,胸外心臟按壓部位確定,---------2005指南新規(guī)定成人:兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)處為 心臟按壓部位。嬰兒:胸骨乳線以下部位（胸骨下半部）,左手掌置于胸骨與雙乳頭連線交叉

12、處，右手掌壓在左手背 上，保證手掌根部橫軸與胸骨長(zhǎng)軸方向一致,嬰兒：胸部正中乳頭連線水平下方,胸外心臟按壓姿勢(shì)四指交叉抬起不接觸胸壁，兩臂伸直，壓力來(lái)自雙肩向下壓，肘關(guān)節(jié)不曲,錯(cuò) 誤 操 作,,,胸外心臟按壓幅度及頻率,Push hard, Push fast.用力壓：成人幅度至少5cm，兒童及嬰兒的按壓幅度至少為1/3-1/2胸廓厚度。 雙人按壓時(shí)，每2min換人一次，以避免勞累?？焖賶海褐?/p>

13、少100次/分鐘（所有患者）盡量不間斷，若中斷也應(yīng)控制在10秒內(nèi),按壓/通氣比率（不包括新生兒）,非醫(yī)務(wù)人員：30：2（無(wú)論單雙）醫(yī)務(wù)人員： 成人患者：30：2（無(wú)論單雙） 患者＜8歲,單人時(shí) 30：2雙人時(shí) 15：2,,胸按壓的有效指標(biāo),⑴周圍大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)摸到搏動(dòng)，肱動(dòng)脈血壓在8Kpa( 60mmHg)左右；⑵患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；⑶擴(kuò)大瞳孔再度縮小，眼睫毛反射恢復(fù)；

14、⑷肌張力好，患者掙扎；⑸呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸，昏迷變淺。,人工胸外按壓注意事項(xiàng),①按壓時(shí)力量要垂直，用力在胸骨上；②按壓時(shí)要平穩(wěn)，按壓與放松間隔相等，放松時(shí)手掌不要脫離胸壁；③按壓有節(jié)律地持續(xù)進(jìn)行，至少100次/分鐘（所有患者）；④胸按壓應(yīng)與人工呼吸協(xié)調(diào)配合。,37,改善胸外心臟按壓效果的方法,增加按壓頻率腹部加壓,插入式腹部反搏術(shù):IAC-CPRinterposed abdominal compression-CP,方

15、法胸外心臟按壓舒張期進(jìn)行腹部按壓,A－開放氣道和檢查呼吸,1.病人體位 平臥在平地或硬板上 清除口腔異物 檢查呼吸2.開放氣道仰頭抬頦法：Head tilt chin lift下頜前推法：Jaw thrust 注意：頸部疾病患者,40,tongue dropped back,,airway blocked due torelaxed jaw,passive regurgitat

16、ionat back of throat,Unconsciousness = Muscle Relaxation,1.仰頭抬頦法 (Head tilt chin lift),,將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。,2.下頜前推法 (Jaw thrust),將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行

17、人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對(duì)口呼吸。托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。,,最好方法：氣管內(nèi)插管有效而簡(jiǎn)易的方法：口對(duì)口人工呼吸法,,B(Breathing) 進(jìn)行人工呼吸,術(shù)者用置于前額的手拇指和示指捏住患者的鼻孔，正常吸一口氣后，對(duì)準(zhǔn)患者口緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒以上，直至胸部上抬，然后放松鼻孔,心肺復(fù)蘇—BLS(CA

18、B),人工呼吸 ： 口對(duì)口：開放氣道→捏鼻子→口對(duì)口→ “正?！蔽鼩狻徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分→松口、松鼻→氣體呼出 胸廓回落避免過(guò)度通氣,人工呼吸注意事項(xiàng),①注意觀察吹氣效果。②主張長(zhǎng)時(shí)間低氣量慢吹氣法持續(xù)時(shí)間:2秒以上吹氣量約為10-20ml/kg③吹氣量過(guò)大，頻率過(guò)快可致肺泡破裂，對(duì)兒童更應(yīng)注意，救護(hù)者也易于疲勞。④注意交叉感染的預(yù)防。,簡(jiǎn)易呼吸氣囊的使用,心肺復(fù)蘇—BLS(CAB),球囊

19、面罩體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無(wú)漏氣。 2、E法—中指,無(wú)名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手?jǐn)D壓氣囊擠壓球囊的1/2—2/3,使胸廓擴(kuò)張，超過(guò)1s,心肺復(fù)蘇—BLS(CAB),E(electricity)－電技術(shù),電除顫（Defib

20、rillation）人工心臟起搏(Artificial cardiac pacing),電擊除顫(電復(fù)律) （Defibrillation）,早期除顫的理由1.最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF）；2.電除顫是終止VF最有效的方法3.隨著時(shí)間的推移，成功除顫的 機(jī)會(huì)迅速下降；4.短時(shí)間VF即可惡化并導(dǎo)致 心臟停搏。,52,先除顫？先CPR？,成人（≥ 8歲）：＜5min的猝死----先除顫＞5min的

21、猝死----先CPR（30:2×5 / 2min）, 再除顫。兒童（1～8歲）： 先CPR （30:2×5 / 2min），再除顫。嬰兒（＜1歲） ：不適用AED。,54,1．除顫電極上涂抹一層導(dǎo)電糊/生理鹽水。2．電極位置: 右胸上部鎖骨下胸壁（-） 左胸乳頭齊平下外側(cè)胸壁 （+）,步 驟,55,3．電量選擇成人（≥8歲）：?jiǎn)蜗虿ǎ阂恢笔褂?60J

22、 直線雙向波：120J（首次） 方形雙向波：150～200J（首次）兒童（1～8歲）：第一次：2J/Kg 第二次及以后：4J/Kg4．如室性顫動(dòng)為細(xì)顫，應(yīng)立即靜注0.1%腎上腺素1ml，使變成粗顫，然后電擊。,步 驟,除顫的要求--更新:2005國(guó)際CPR指南,一次電擊后立即行CPR ，2min/ 5個(gè)30:2循環(huán)后檢查心律，如有必要可再次電擊。每次電擊

23、前后均需做CPR。,人工心臟起搏(Artificial cardiac pacing),高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴阿一斯氏征的病人，緊急安裝體外按需型臨時(shí)起搏器。心搏停止患者不推薦使用起搏治療。心肌病等心肌不可逆損害者無(wú)效。,作用與目的 ①提高重要器官的灌注； ②有利于除顫； ③預(yù)防心律失常發(fā)生； ④糾正代謝紊亂； ⑤對(duì)心動(dòng)過(guò)緩或停搏者增加心臟 和傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮性和傳導(dǎo)性。,D

24、(Drugs)復(fù)蘇藥物的使用,心臟驟停后常用的急救藥物：腎上腺素胺碘酮、利多卡因阿托品碳酸氫鈉,Advanced Life Support,,-CPR-,,病因及臨床表現(xiàn),緊急處理,復(fù)蘇后治療,預(yù)后,預(yù)防,復(fù)蘇后的處理原則及措施,維持有效循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注抗心律失常維持水電解質(zhì)酸堿平衡防止腦水腫維護(hù)其他器官的功能治療原發(fā)病和防治并發(fā)癥*,防治腦缺氧和腦水腫－腦復(fù)蘇,心臟驟停后，腦組織急性缺血必然導(dǎo)致缺氧性腦損

25、傷，其嚴(yán)重程度與心臟驟停的時(shí)間密切相關(guān)。部分病人雖然心肺復(fù)蘇獲得成功，但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或殘留嚴(yán)重后遺癥＊，故腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。,腦復(fù)蘇的措施,提高腦灌注壓降溫：冰帽頭部降溫 32℃脫水：利尿、DXM鎮(zhèn)靜、防止抽搐促進(jìn)腦組織代謝的藥物高壓氧治療,降溫,降低體溫可降低顱內(nèi)壓和腦代謝，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，減輕或預(yù)防腦水腫。降溫宜盡早實(shí)施，并以頭部降溫為主。降溫深度一般以32℃為宜，維持1

26、2-24小時(shí)?？捎帽旁陬i部、腋下及腹股溝，頭部戴冰帽。并可加用冬眠藥物，如用非那根50mg，每4-6小時(shí)肌注1/3-1/2量或靜注1/4量。,脫水,常用20%甘露醇或25%山梨醇，250ml，每8小時(shí)靜脈快速滴注1次，速尿40-100mg/次，靜注。腎上腺皮質(zhì)激素能提高機(jī)體的應(yīng)激能力，加強(qiáng)脫水效果，防治腦水腫，應(yīng)及早應(yīng)用。常用地塞米松5-10mg，靜注，每4-6小時(shí)一次。一般用3-5日。,鎮(zhèn)靜、控制抽搐,目前用安定10mg靜

27、注，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，或繼以40-100mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。也可選用巴比妥類等藥。,促進(jìn)腦組織代謝的藥物,可選用胞二磷膽堿200-600mg/日， 乙酰谷酰胺100-400mg/日稀釋后靜滴。 細(xì)胞色素C、ATP、輔酶A。,防治急性腎功能衰竭,1.停跳時(shí)間長(zhǎng)或持續(xù)低血壓，或用大劑量收縮血管藥物(去甲腎上腺素)，易發(fā)生急性腎功能衰竭2. 維持有效心臟和循環(huán)功能，避免使用對(duì)腎有損害

28、的藥物.3.在心肺復(fù)蘇后宜留置導(dǎo)尿管，記錄尿量。4.如心功能和血壓正常，但每小時(shí)尿量少于30ml，非因血容量不足所致者，試用速尿40-100mg靜注。必要時(shí)透析治療。,,-CPR-,,病因及臨床表現(xiàn),緊急處理,復(fù)蘇后治療,預(yù)后,預(yù)防,心臟驟停的預(yù)后的影響因素,原有疾病的嚴(yán)重程度心功能狀態(tài)搶救是否及時(shí)，復(fù)蘇過(guò)程是否順利復(fù)蘇后血壓、心律失常、缺血、發(fā)熱、抽搐、電解質(zhì)及酸堿平衡的控制情況,,-CPR-,,病因及臨床表現(xiàn),緊急處理,復(fù)

29、蘇后治療,預(yù)后,預(yù)防,心臟性猝死的預(yù)防 如何預(yù)防心臟性猝死是當(dāng)今心血管界所面臨的富于挑戰(zhàn)性的問題。 猝死的發(fā)生是瞬時(shí)的，但導(dǎo)致猝死出現(xiàn)的過(guò)程是長(zhǎng)時(shí)間的。,有證據(jù)提示心臟性猝死是能夠預(yù)防的。流行病學(xué)資料表明，在過(guò)去的四十年，針對(duì)冠脈疾病危險(xiǎn)因素的干預(yù)（一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防）使得心臟性猝死的發(fā)生率明顯降低。,能有效預(yù)防心臟猝死的藥物或措施抗血小板治療（CHD）β－受體阻滯劑(MI、DCM)降膽固醇治療－statins（C