泌尿結(jié)石及前列腺增生

1、1,,泌尿系統(tǒng)結(jié)石及前列腺增生,2,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,尿 石 癥 形成機(jī)制： （一）尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成。 （二）上、下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因結(jié)石成分和流行病學(xué)有顯著差異。上尿路結(jié)石大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石，膀胱結(jié)石中磷酸鎂胺結(jié)石較上尿路多見。 （三）部分腎結(jié)石有明確的原因，,3,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,(四）結(jié)石形成的基本學(xué)說：異質(zhì)成核，取

2、血附生，結(jié)石機(jī)質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)。 （五）上尿路形成的機(jī)制：代謝因素形成的結(jié)石和感染性結(jié)石。 1.代謝性結(jié)石： a.代謝性紊亂所致甲旁亢，各種原因引起的高尿鈣癥，高尿酸尿癥，高草酸尿癥和胱胺酸尿癥。,4,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,b.高濃度化學(xué)成分損害腎小管，使尿中基質(zhì)物質(zhì)增多，鹽類析出，形成結(jié)石。 2.感染性結(jié)石：

3、 a.由于產(chǎn)于尿酶的細(xì)菌分解尿液中的尿素而產(chǎn)生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鹽及尿堿胺處于相對(duì)過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。 b.細(xì)菌，感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成結(jié)石之核心。,5,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,影響尿路結(jié)石的原因： 主要因素： ①尿中形成結(jié)石結(jié)晶的鹽類呈飽和狀態(tài)。 ②尿中抑制晶體形成的物質(zhì)不足。 ③核基質(zhì)的存在

4、。 1.流行病學(xué)：包括年齡、性別、職業(yè)、社會(huì)地位、飲食成分和結(jié)構(gòu)，水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素。,6,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,上尿路結(jié)石好發(fā)于20~50歲，男性為35歲，女性為30歲及55歲。飲食中動(dòng)物蛋白精制糖增多，纖維素減少，促使上尿路結(jié)石形成，相對(duì)高溫環(huán)境和活動(dòng)減少亦為影響因素。 2.尿液因素： （1）形成結(jié)石物排出過多，尿液中鈣、草酸、尿酸排出量

5、增加。,7,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,a.鈣排出過多：長(zhǎng)期臥床、甲旁亢、特異性高尿鈣癥，其他代謝異常及腎小管酸中毒。 b.高草酸尿癥：內(nèi)源性合成草酸增加或腸道吸收草酸增加。 c.尿酸排出增加、痛風(fēng)、尿持續(xù)性酸性，慢性腹瀉及噻嗪類利尿劑。 （2）尿PH改變：尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在酸性尿中形成。磷酸酶銨和磷酸鈣結(jié)石在堿性尿液中形成。,8,泌尿 男性生殖系外科檢查和

6、診斷,（3）尿量減少，使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。 （4）尿中抑制晶體形成和聚焦物質(zhì)含量減少，如枸櫞酸鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖，腎鈣素、微量元素。 3.解剖異常：如尿路梗阻，晶體基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染，有利于結(jié)石形成。,9,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,4.尿路感染，尿路感染時(shí)尿液中基質(zhì)增加，促進(jìn)晶體黏附。感染結(jié)石（磷酸鎂銨結(jié)石）的形成需要兩個(gè)條件：PH≥7.2及

7、尿中有氨存在。產(chǎn)生尿酶的細(xì)菌感染，是形成這類結(jié)石的原因。 5.腎上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)鈣和草酸的異常，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)晶體形成。,10,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,6.各類結(jié)石的原因： ①大多數(shù)草酸鈣結(jié)石原因不明。 ②磷酸鈣 和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和 梗阻有關(guān)。 ③尿酸結(jié)石與尿酸代謝異常有關(guān)。 ④胱氨酸結(jié)石是罕見的家族性遺傳疾病，尿中

8、排出大量胱氨酸所致。,11,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,尿結(jié)石成分及其性質(zhì)： 1.草酸鈣結(jié)石，質(zhì)硬、粗糙、不規(guī)則、常呈桑葚樣，棕褐色。 2.磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石，易碎表面粗糙、不規(guī)則、灰白色、黃色或棕色，在X線片中可見分層現(xiàn)象，常形成鹿角形結(jié)石。 3.尿酸結(jié)石，質(zhì)硬、光滑或不規(guī)則、常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X線片中不被顯示。,12,泌尿 男性生殖系外科

9、檢查和診斷,4.胱氨酸結(jié)石光滑、淡黃色至棕色臘樣外觀。 病理生理： 病理生理的改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目，繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)。尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留在改處所致。尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變。,13,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,①腎盞結(jié)石，可在原位而不能增大；亦可增大并向腎盂發(fā)展。當(dāng)腎盞頸部梗阻時(shí)腎盞積

10、液或積膿，引起腎實(shí)質(zhì)感染，斑痕形成，甚至發(fā)展為腎周感染。腎盞結(jié)石可進(jìn)入輸尿管或腎盂。結(jié)石可自然排出或停留在尿路某一部位。當(dāng)結(jié)石阻塞腎盂輸尿管連接處或輸尿管時(shí)，可引起急性完全形梗阻或慢性不完全形梗阻前者在及時(shí)解除梗阻后，可無腎損害。慢性不完全性梗阻導(dǎo)致腎積水，腎實(shí)質(zhì)逐漸受損而影響腎功能。,14,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,②較大的腎盂結(jié)石對(duì)腎實(shí)質(zhì)和腎功能的損害輕微。結(jié)石可損傷尿路黏膜導(dǎo)致出血、感染。有梗阻時(shí)更易發(fā)生感染。感染梗阻又可促

11、進(jìn)結(jié)石迅速長(zhǎng)大或再形成結(jié)石，結(jié)石在腎盂和膀胱內(nèi)偶可引起惡性變。結(jié)石在腎內(nèi)逐漸長(zhǎng)大，充滿腎盂及部分或全部腎盞，形成鹿角形結(jié)石?？衫^發(fā)感染，亦可無任何癥狀。 ③輸尿管內(nèi)結(jié)石，常停留或嵌頓于頸狹窄處，結(jié)石位于輸尿管下1/3處最為常見。,15,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,上 尿 路 結(jié) 石 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛。 其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)與

12、否及并發(fā)癥及其程度有關(guān)。結(jié)石越小癥狀越明顯。 ①腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盂結(jié)石可無明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為活動(dòng)后鏡下血尿。,16,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,②結(jié)石引起腎盂頸部梗阻，或腎盂結(jié)石移動(dòng)不大時(shí)，上腹或腰部鈍痛。 ③輸尿管結(jié)石引起輸尿管腎盂連接處或輸尿管完全梗阻時(shí)，出現(xiàn)腎絞痛。疼痛部位及放射范圍根據(jù)結(jié)石梗阻部位而有所不同。 a.腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管梗阻時(shí)，

13、疼痛位于腰部或上腹部，并經(jīng)輸尿管行經(jīng)放射至同側(cè)睪丸或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)。,17,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,b.中段輸尿管梗阻時(shí)，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎混淆。 c.輸尿管壁段或輸尿管口處，常伴有膀胱刺激癥狀及尿道和陰道和陰莖頭部放射痛。 表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿。以后者更為常見。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。,18,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,雙側(cè)上尿路結(jié)

14、石 可引起雙側(cè)完全性梗阻或獨(dú)腎上尿路結(jié)石可導(dǎo)致無尿。 有時(shí)感染癥狀為尿路結(jié)石的唯一表現(xiàn)，特別是兒童上尿路結(jié)石診斷和鑒別診斷： 1.病史：與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛，應(yīng)首先考慮為上尿路結(jié)石。表現(xiàn)為典型腎絞痛時(shí)，可能性更大。,19,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,2.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）尿常規(guī)檢查，可有鏡下血尿。伴感染和有膿尿。運(yùn)動(dòng)前后比較，若運(yùn)動(dòng)后尿中紅細(xì)胞多于運(yùn)動(dòng)前有診斷意義，有

15、時(shí)有晶體尿。 （2）尿細(xì)菌培養(yǎng) （3）酌情測(cè)定血鈣，磷肌酐，草酸含量。 （4）腎功能測(cè)定。,20,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,3.影像學(xué)診斷 （1）95%以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)作正側(cè)位片。輸尿管插管平片雙暴光斜位攝片有助于鑒別，結(jié)石大小或鈣化程度不高，相對(duì)純的尿酸結(jié)石，基質(zhì)結(jié)石可不顯影。,21,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,（2）排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致之

16、腎結(jié)構(gòu)和腎功能改變，有無引起結(jié)石的局部因素。透X線不顯影的結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損。對(duì)治療方法的的選擇有幫助。 （3）B超檢查：能出現(xiàn)平片不顯影的結(jié)石，亦能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等，不適宜作排泄性尿路造影時(shí)，可用以作以診斷和選擇治療方法的手段。,22,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,（4）平掃CT：能發(fā)現(xiàn)平片，排泄排尿路造影和超聲檢查，不能顯示的或較小的輸尿管結(jié)石、下段結(jié)石。 （5）逆行造影僅適于其他方法

17、不能確定時(shí)。 （6）疑有甲旁亢時(shí)，應(yīng)作手、肋骨、脊柱、盆腔和股骨頭攝片。,23,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,4.輸尿管腎鏡檢查：平片未顯示結(jié)石排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確定診斷時(shí)，此項(xiàng)檢查能明確診斷并進(jìn)行治療。 上尿路結(jié)石有時(shí)需與膽囊炎、膽石病急性闌尾炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別。,24,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,治療： 根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置、腎功能和全身情況

18、，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染及其程度確定治療方案。 （一）保守療法：結(jié)石小于0.6cm、光滑，無尿路梗阻無感染，純尿酸石，及胱氨酸結(jié)石，可先采取保守療法，,25,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,直徑小于 0.4cm光滑之結(jié)石90%能自行排出，若以前有排石史者，則可能排出更大的結(jié)石。 1. 疑為上尿路結(jié)石時(shí)，觀察每次排尿有無結(jié)石排出。,26,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,2.大量

19、飲水，是預(yù)防結(jié)石形成和生長(zhǎng)最有效的方法，亦有利于結(jié)石排出。保持每天尿量在2000 ml以上。適于各類結(jié)石。 3.飲食調(diào)節(jié)，含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣的食物，如濃茶、番茄、菠蘿、蘆筍等。避免高動(dòng)物蛋白，高糖和高動(dòng)物脂肪飲食。食用含纖維素豐富的食物，尿酸結(jié)石不宜服用高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟。,27,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,4.控制感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌藥物。 5.調(diào)節(jié)尿PH:口

20、服枸櫞酸鉀，重碳酸鈉，以堿化尿液，對(duì)尿酸和胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義。預(yù)防同時(shí)尿PH保持在6.5，作治療時(shí)也應(yīng)保持在7~7.5?？诜然笔鼓蛩峄?，有利于防止感染性結(jié)石的生長(zhǎng)。,28,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,6.腎絞痛的治療，鎮(zhèn)痛、解痙鎮(zhèn)靜之藥物，如度冷丁、黃體酮、安定等亦可利尿。 7.中西醫(yī)結(jié)合療法，對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用。 8.純尿酸結(jié)石的治療，堿化尿酸飲食調(diào)節(jié)及口服別嘌呤

21、醇有治療作用。 9.感染性結(jié)石的治療，控制感染取出結(jié)石。,29,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,酸化尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑，有控制結(jié)石長(zhǎng)大作用，限制食物中磷酸的攝入，應(yīng)用氫氧化鋁凝膠限制腸道對(duì)的吸收，有預(yù)防作用。 10.胱氨酸結(jié)石的治療，堿化尿液使PH＞7.8。D-青霉胺，α-硫丙酰甘氨酸，乙酰半胱氨酸有溶石作用，卡托普利有預(yù)防胱氨酸結(jié)石形成的作用。,30,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,（二

22、）體外沖擊波碎石（ESWL），大多數(shù)上尿路結(jié)石適用此方法，適于＜2.5cm結(jié)石，結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、安置心臟起博器、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石，不宜ESWL，治療后血尿較常見，不需特殊處理。碎石排出過程中，可引起腎絞痛，若需再治療，間隔時(shí)間不少于7天。,31,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,（三）手術(shù)治療：手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能，有感染時(shí)先行抗感染治療。輸尿管結(jié)石入手術(shù)室前，排腹部

23、平片最后定位，有原發(fā)梗阻因素存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)予以糾正。 1.非開放手術(shù)治療 （1）輸尿管腎鏡取石或碎石：適用于輸尿管中、下段結(jié)石平片不顯影結(jié)石、因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)而不能用ESWL者，,32,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,亦可用以治療ESWL所致：“石街”。損傷性并發(fā)癥如穿孔、假道、狹窄等的發(fā)生日益減少，下尿路梗阻，輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜施行。 （2）經(jīng)皮腎鏡取石

24、或碎石術(shù)，適用于＞2.5cm的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石。對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻，質(zhì)硬之結(jié)石，殘余結(jié)石，有活躍性代謝性疾病及需要再手術(shù)者尤為適宜。可與ESWL取石應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。,33,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,術(shù)中因出血或其他原因不能全部取出結(jié)石可再次施行。術(shù)后常規(guī)放置造瘺管，必要時(shí)放置輸尿管引流管。腎間質(zhì)撕裂或穿破、出血、感染，損傷周圍臟器等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。 2.開放手術(shù)治療，僅少數(shù)需要用此法。

25、 （1）輸尿管切開取石術(shù)：適用于嵌頓較久或經(jīng)非手術(shù)治療無效的結(jié)石。,34,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,（2）腎盂切開取石術(shù)：適用于大于1cm的結(jié)石或合并梗阻、感染的結(jié)石。 （3）腎竇、腎盂切開取石術(shù)：適用于腎內(nèi)型腎盂，或結(jié)石較大經(jīng)腎盂切開取石易造成腎盂撕裂者。 （4）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：適用于腎盞結(jié)石經(jīng)腎盂切開不能取出或多數(shù)性腎盞結(jié)石。,35,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,（5）無萎縮性腎切開取石

26、術(shù)：是經(jīng)腎實(shí)質(zhì)切開取石而不影響和干擾腎血液供應(yīng)，能最大限度保留功能腎組織。適用于復(fù)雜的鹿角形結(jié)石，或腎盞頸部狹窄需要整形或重建者。 （6）腎部分切除術(shù)：適用于位于腎一極或腎盞有明顯擴(kuò)張，實(shí)質(zhì)萎縮和有明顯復(fù)發(fā)因素的結(jié)石。,36,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,（7）凝塊法腎盂切開取石：腎盂內(nèi)注入凝固劑，形成包含結(jié)石在內(nèi)的凝固塊，切開腎盂，整塊取出凝塊。適用于多數(shù)腎結(jié)石，活動(dòng)度大的結(jié)石及易碎結(jié)石。 （8）

27、腎切除術(shù)：結(jié)石引起腎嚴(yán)重破壞、損失功能，或合并腎積膿，而對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎。,37,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,3.雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則： （1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，條件許可，可同時(shí)取出殺結(jié)石。 （2）一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。 （3）雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎，一般先處理易取出結(jié)石和安全的一側(cè)，若腎功能

28、極壞、梗阻嚴(yán)重、全腎情況差，宜先經(jīng)皮腎造瘺，待情況好轉(zhuǎn)后再處理結(jié)石。,38,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,（4）雙側(cè)上尿路結(jié)合或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí)，在明確診斷大的后，若全腎情況允許，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)，若病情嚴(yán)重不能接受手術(shù)，可留置輸尿管插管，或行經(jīng)皮腎造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。,39,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,4.鹿角型結(jié)石的處理：腎鹿角型結(jié)石較小，無或輕度腎收集系統(tǒng)擴(kuò)張，應(yīng)用ESWL治療。若收集系統(tǒng)嚴(yán)重?cái)U(kuò)

29、張或腎盞頸部狹窄，應(yīng)用無萎縮腎切開取石。 其他情況均先用經(jīng)皮腎鏡碎石取石，需要時(shí)再聯(lián)合應(yīng)用ESWL。,40,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,上尿路結(jié)石的預(yù)防： 自然排石或取出結(jié)石應(yīng)進(jìn)行分析，作為治療和進(jìn)一步治療的依據(jù)。治療后應(yīng)定期行X線檢查，觀察有無復(fù)發(fā)。解除同時(shí)存在的尿路梗阻、感染、異物等因素。對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)具有十分重要的意義。根據(jù)結(jié)石的成分、代謝狀態(tài)及流行病學(xué)因素決定預(yù)防方法。,41,泌尿 男性生殖系外

30、科檢查和診斷,1.一般性預(yù)防方法，與上尿路結(jié)石保守療法相同。 2.特殊性預(yù)防方法： （1）草酸鈣結(jié)石患者口服維生素B6或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。,42,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,（2）感染性結(jié)石、尿酸或胱氨酸結(jié)石的預(yù)防方法與保守療法相同。 （3）別嘌呤醇對(duì)含鈣結(jié)石亦有抑制作用。 （4）伴甲旁亢者，必須摘除腺瘤或增生組織。,43,泌尿 男

31、性生殖系外科檢查和診斷,膀 胱 結(jié) 石 臨床表現(xiàn)：典型癥狀：排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴有排尿困難和膀胱刺激癥狀。小兒患者常用手挫拉陰莖，經(jīng)跑跳及改變姿勢(shì)后，能緩解尿困難加重或伴辨認(rèn)癥狀。結(jié)石位于憩室內(nèi)時(shí)，僅表現(xiàn)為尿路感染。,44,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,診斷：根據(jù)典型癥狀可初步作出診斷。應(yīng)注意尋找可能存在的原因。 1.X線檢查：平片能顯示大多數(shù)結(jié)

32、石。 2.B超檢查：能顯示結(jié)石聲影，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺增生。 3.膀胱鏡檢查：上述方法不能確診時(shí)使用能直接見到結(jié)石，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)病因。 4.直腸指診能捫及較大結(jié)石。,45,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,治療：采用手術(shù)治療，應(yīng)同時(shí)治療病因，膀胱感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用抗菌藥物治療。 1.經(jīng)膀胱鏡機(jī)械液電效應(yīng)、超聲、彈道氣壓碎石

33、。 a.碎石鉗只適用于較小之結(jié)石。 b.大多數(shù)結(jié)石適用此方法。,46,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,c.結(jié)石過大、過硬或有膀胱憩室時(shí)，宜采用恥骨上膀胱切開取石。 2.恥骨上膀胱切開取石術(shù)，為常用的手術(shù)方法，小兒患者及膀胱感染嚴(yán)重，應(yīng)行恥骨上膀胱造瘺。,47,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,尿 道 結(jié) 石 絕大多數(shù)來自腎和膀胱。半

34、數(shù)以上尿道結(jié)石位于前尿道。 臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為急性尿潴留伴會(huì)陰部疼痛，亦可表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛。 診斷：前尿道結(jié)石通過捫診而發(fā)現(xiàn)。直腸指診能捫及后尿道結(jié)石，B超和X線能確定診斷，,48,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,治療：前尿道結(jié)石可在麻醉下，注入無菌石蠟油，擠出結(jié)石。若不能擠出，可鉤取或鉗出結(jié)石，或應(yīng)用腔內(nèi)器械碎石，盡量不作尿道切開取石。 后尿道結(jié)

35、石，在麻醉下推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。,49,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,良 性 前 列 腺 增 生 男性自35歲以上前列腺可有不同程度的增生，50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。 病因： 目前公認(rèn)的是老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)，兩者缺一不可。上皮的基質(zhì)的相互影響，各種生長(zhǎng)因子的作用，隨著年齡的增長(zhǎng)睪酮雙輕睪酮以及雌激素的改變和失去平衡仍然是前列腺增生的主要原因。,50

36、,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,病理：,51,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,病理： 異行帶是前列腺增生的起始部位。 前列腺癌多數(shù)源于外周帶。 排尿梗阻由以下三方面原因： 1.平滑肌，前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸的，含有豐富的α腎上腺素能受體的平滑肌，在膀胱逼尿肌收縮時(shí)并不松弛，造成梗阻，增生的平滑肌，在膀胱頸形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)。前列腺可能不增大。,52,泌尿 男性生殖系外科檢查

37、和診斷,2.腺瘤，腺瘤增大阻塞尿道。 ①主要起源于異行帶，增大的腺體向兩側(cè)和膀胱內(nèi)突出，造成膀胱出口堵塞。 ②增生的前列腺體可將外周的腺體壓扁形成假包膜。 ③增生使前列腺段尿道彎曲，伸長(zhǎng)尿道受壓變窄，其精阜位置病隨增生的腺體向下移至 接近外括約肌處。,53,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,3.逼尿肌,膀胱頸梗阻時(shí)逼尿肌為增強(qiáng)其收縮能力，平滑肌體積和收縮力量增加，形成小梁

38、，尿路上皮通過小梁間隙突出成囊狀，嚴(yán)重時(shí)形成憩室。逼尿肌代償性肥大發(fā)生不穩(wěn)定的逼尿肌收縮，出現(xiàn)尿失禁。 尿路梗阻不能解除，逼尿肌最終不能排空膀胱而出現(xiàn)殘余尿。,54,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,隨殘余尿量的逐漸增加，成為松軟的壓力膀胱，并有充溢性尿失禁。長(zhǎng)期排尿困難使膀胱高度擴(kuò)張，致使輸尿管末端喪失其活瓣作用，發(fā)生膀胱輸尿管反流，梗阻和返流可引起腎積水和腎功能損害，由于膀胱內(nèi)尿液潴留，容易繼發(fā)感染和結(jié)石。,5

39、5,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,臨床表現(xiàn)： 一般在50歲以后出現(xiàn)癥狀。癥狀決定于梗阻的程度，病變的發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，而不在于前列腺本身的程度病變時(shí)輕時(shí)重。 1.尿頻：是最初出現(xiàn)的癥狀，早期因前列腺充血刺激所引起，膀胱殘余尿量增多，經(jīng)常在部分充盈狀態(tài)，有效容量縮小所致。,56,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,2.排尿困難：是最重要的癥狀，輕度梗阻時(shí)，排尿遲緩、斷續(xù)，尿后滴

40、瀝。梗阻加重后排尿費(fèi)力，射程縮短，尿線細(xì)而無力，終呈滴瀝狀。 3.尿潴留：梗阻加重達(dá)到一定程度，不能排盡膀胱內(nèi)全部尿液，出現(xiàn)膀胱殘余尿。,57,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,梗阻程度愈重，殘余尿量愈大。逐漸發(fā)生尿潴留，并可出現(xiàn)充溢性尿失禁，前列腺增生的任何階段可能發(fā)生急性尿潴留，多數(shù)因氣候變化、飲酒、勞累引起。 4.其他癥狀：合并感染時(shí)，亦可伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱炎現(xiàn)象。,58,泌尿

41、 男性生殖系外科檢查和診斷,有結(jié)石時(shí)癥狀更為明顯，并可 伴有血尿； 無痛血尿因前列腺增生局部充血； 晚期可出現(xiàn)腎積水和腎功能不全病象； 非尿路癥狀：腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔。,59,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,診斷： 1.病史和體檢： ①凡50歲以上有進(jìn)行性排尿困難，考慮BPH。

42、 ②老年患者有膀胱炎、膀胱結(jié)石或腎功能不全時(shí)，雖無明顯排尿困難，注意有BPH。,60,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,體檢： ①注意有無膨脹的膀胱。 ②直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺增生，若腺體突入膀胱，肛指前列腺增大不明顯。 ③常規(guī)用B超測(cè)量前列腺體積和其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。,61,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,2.其他檢查： （1）尿流率檢查： ①

43、PBH早期既可發(fā)生排尿的功能改變，最大尿流率＜15ml/s，說明排尿不暢， ＜10ml/s則梗阻嚴(yán)重，必需治療，需反復(fù)檢查。 ②排尿困難如果主要由于逼尿肌功能失常引起，應(yīng)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，測(cè)定排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓。,62,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,(2)超生檢查： ①可測(cè)定膀胱殘余尿量。 ②直接測(cè)定前列腺大小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)、是否突入膀胱，經(jīng)直腸超生掃描更為精確。

44、 （3）PSA：以排除合并前列腺癌的可能性。,63,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,鑒別診斷： BPH應(yīng)于其他膀胱頸梗阻性病變相鑒別。 1.膀胱頸痙攣，由慢性炎癥引起，發(fā)病年齡輕，40~50歲出現(xiàn)癥狀。與BPH臨床表現(xiàn)相似，但前列腺不增大。 2.前列腺癌，前列腺堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀，血清PSA升高時(shí)應(yīng)行活組織或針吸細(xì)胞學(xué)檢查。,64,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,3

45、.膀胱癌，膀胱頸附近生長(zhǎng)的膀胱癌表現(xiàn)為出口梗阻，常有血尿，膀胱癌檢查容易鑒別。 4.神經(jīng)源性膀胱功能障礙，臨床表現(xiàn)與BPH相似，但常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，往往同時(shí)存在有下肢感覺和運(yùn)動(dòng)的障礙，有時(shí)伴有肛管括約肌松弛和反射消失。近年來重視逼尿肌和尿道括約肌失調(diào)以及,65,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難，應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)檢查均可鑒別。 5.尿道狹窄，多有尿

46、道損傷，感染等病史。 治療： 多數(shù)病人年老體弱，在治療同時(shí)必須考慮梗阻程度和全身情況，梗阻較輕活難以耐受手術(shù)治療的病例，可采用非手術(shù)的方法和姑息性的手術(shù)。,66,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,膀胱殘余尿量超過50ml或曾經(jīng)出現(xiàn)過急性尿潴留者，應(yīng)爭(zhēng)取早日手術(shù)治療。 1.等待觀察：BPH 的病狀有時(shí)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)變化不大，甚至改善病狀比較輕的病人可以等待觀察，不予治療，但必

47、須密切隨訪，入病狀加重，再選擇適宜的治療方法。,67,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,2.藥物治療：包括α受體阻滯劑、激素，降低膽固醇藥物以及植物藥。 ① α受體阻滯劑有：特拉、唑嗓、坦素羅辛。 ②激素類藥物以52還原酶最為重要，如：保列活即非那雄胺，雌激素不宜應(yīng)用。,68,,3.手術(shù)治療 1）、指征： a、有急性尿潴留史 b、膀胱內(nèi)殘余尿大于50ml c

48、、合并膀胱憩室及膀胱結(jié)石 e、合并難以控制的出血 f、心、腦肺腎、功能良好。 如有尿路感染和心、肺、腦、肝、腎功能不全時(shí)，宜先作尿引流，插導(dǎo)尿管或膀胱造瘺術(shù)。,69,泌尿 男性生殖系外科檢查和診斷,前列腺切除術(shù)是切除前列腺增生的部分，并非整個(gè)前列腺。 ①經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是用切除鏡進(jìn)行。 ②開放手術(shù)可分為恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)和恥骨后前列腺切除術(shù)。,70,泌