心律失常緊急處理共識(shí)鄭州

1、心律失常的急診處理《心律失常緊急處理專家共識(shí)》簡(jiǎn)介,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部高艷霞,急診醫(yī)師遇到心律失常病人怎么辦？,不自信不踏實(shí)不敢治不會(huì)治,心電圖看不準(zhǔn)不知道選啥藥不敢用電復(fù)律食道調(diào)搏？----沒(méi)見(jiàn)過(guò)，不會(huì)！,《共識(shí)》 目的和背景,目的：普及心律失常緊急處理知識(shí)，推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療聚集四大學(xué)會(huì)權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)　中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)

2、學(xué)專業(yè)委員會(huì)　中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)2012年2月開(kāi)始籌備，經(jīng)專家委員會(huì)多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見(jiàn)2013年5月《中華心血管病雜志》正式發(fā)表,,緊密結(jié)合臨床實(shí)踐,基層臨床醫(yī)務(wù)人員,心律失常緊急處理的總體原則,1 首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙2 其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 3 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)4 兼顧治療與預(yù)防5 心律失常本身的處理,心律失常緊急處理原則一識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙

3、,血液動(dòng)力學(xué)第一原則 強(qiáng)烈推薦：血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的心律失常采用電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等,心律失常緊急處理原則二重視基礎(chǔ)心臟病和誘因,心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。是否合并有器質(zhì)性心臟??？ 如：房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)：普羅帕酮？胺碘酮？,心律失常緊急處理原則二重視基礎(chǔ)心臟病和誘因,心律失常病因明確者要同時(shí)兼顧：心衰/A

4、CS抓主要矛盾:即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面(如：竇速）心律失常病因不明者或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者應(yīng)改善整體狀況，消除緊張情緒,心律失常緊急處理原則二重視基礎(chǔ)心臟病和誘因,舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫心律失常處理優(yōu)先一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早做好發(fā)生惡性心律失常的預(yù)案立即安排PCI,心律失常緊急處理原則三衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn),對(duì)危及生命的心律失常：多考慮對(duì)患者的有效性—

5、—挽救生命采用較為積極的措施對(duì)非危及生命的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性過(guò)度治療反而導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn),心律失常緊急處理原則四兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)。如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。,心律失常緊急處理原則五對(duì)心律失常本身的處理,終止心律失常 ——惡性室性心律失常，室上性心律失常，有明顯癥狀可終止的心律失常改善癥狀 ——心房顫動(dòng)，減慢心室率后可減輕缺血，

6、心功能不全的癥狀，但并非一定要轉(zhuǎn)復(fù),心律失常緊急處理原則六急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則,基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物電復(fù)律或食管調(diào)搏,各種心律失常的緊急處理,竇性心動(dòng)過(guò)速概述,任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過(guò)速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 ……不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速極少見(jiàn),竇性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn),竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)1

7、50次/分在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別,竇性心動(dòng)過(guò)速的處理,在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率的藥物，將帶來(lái)嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）,室上性心動(dòng)過(guò)速概述,特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNR

8、T)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開(kāi)始發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過(guò)速的鑒別,室上性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn),在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，易與室性心動(dòng)過(guò)速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。,室上性心動(dòng)過(guò)速的處理,

9、迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用）壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）,室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療,維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米普羅帕酮使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。 在上述方法無(wú)效，

10、或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,室上性心動(dòng)過(guò)速食管心房調(diào)搏術(shù)終止,可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于藥物無(wú)效或無(wú)法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì),心房顫動(dòng)的分類,初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（P

11、aroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過(guò)藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融永久性（permanent）：超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期,心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的,1.防

12、止血栓栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀,急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防,以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）,房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟?。篊HADS2評(píng)分決定

13、抗凝治療 血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension） 1分年齡 > 75 歲（ Age）1分糖尿?。―M） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸?心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,普通肝素：

14、負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時(shí)750-1000u開(kāi)始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次： 0.1ml/10kg體重 60kg體重：0.6ml 80kg體重：0.8ml,除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開(kāi)

15、始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,心房顫動(dòng)的處理節(jié)律控制還是室率控制,合理的抗栓治療,節(jié)律控制,室率控制,長(zhǎng)期、持續(xù)性,,,,,癥狀持續(xù),節(jié)律控制無(wú)效,陣發(fā)性,持續(xù)性,永久性,臨床評(píng)估,心房顫動(dòng)緊急處理節(jié)律控制還是室率控制,節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略對(duì)于大多數(shù)

16、患者：緊急控制患者的心室率對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律,心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制,心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮

17、抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：β阻滯劑：美托洛爾: 5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/

18、min,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：鈣拮抗劑：維拉帕米：2.5－5mg ，>2min iv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20-30mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時(shí)維持,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?0mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直

19、接停藥,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注無(wú)效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒,心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征,伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低

20、血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)），如沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi),心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程,心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布

21、利特：成人體重?60kg者， 1mg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用 無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速,心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律,器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（

22、不要快！）維持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（ 1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。,預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng),房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)

23、少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)。,預(yù)激伴房顫,預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng),一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射

24、頻消融治療,室性期前收縮（室性早搏）,室性期前收縮是一種常見(jiàn)的心律失常，可見(jiàn)于各種心臟病，可有誘因，但也見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常者,,,室性期前收縮的處理,首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。,室

25、性期前收縮的處理—適可而止,使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述,寬QRS心動(dòng)過(guò)速：室性心動(dòng)過(guò)速（最多見(jiàn)）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對(duì)寬QRS心動(dòng)

26、過(guò)速進(jìn)行鑒別診斷？,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,,,,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的治療,首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)

27、過(guò)速。若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。,心電圖和食管心電圖室房分離,非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間<30s。診治建議:無(wú)器質(zhì)性心臟?。?沒(méi)有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等）。詳見(jiàn)多形室性心動(dòng)過(guò)速的處理。器質(zhì)性心臟病患者： 很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存

28、在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。 效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用抗心律失常藥。,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速不間斷室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速,伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療

29、,治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥,多形性室性心動(dòng)過(guò)速,常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）

30、不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程,,,,QTc=0.74,尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作,,間歇依賴現(xiàn)象（短-長(zhǎng)-短周期）,,長(zhǎng)間歇,,長(zhǎng)間歇后的Tu波,,短間歇,,短間歇后的Tu波,,長(zhǎng)間歇,,長(zhǎng)間歇后Tu，并誘發(fā)Tdp,在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長(zhǎng)QT,,,,異常T波，示QT延長(zhǎng),QT延長(zhǎng)的原因,先天性QT延長(zhǎng)綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)： —

31、—有誘發(fā)因素,發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素,老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致,獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素：疾病,心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機(jī)磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體

32、蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等,藥物造成的長(zhǎng)QT,藥物造成的長(zhǎng)QT,長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注 靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0,長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ） 等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁

33、忌,多形性室速的特點(diǎn),一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短——長(zhǎng)——短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速,多形性室速,不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速,病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù),室顫/無(wú)脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室

34、速，考慮使用鎂劑。非QT延長(zhǎng)的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用,如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用,胺碘酮的應(yīng)用,用藥注意：不同病人用量、反

35、應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）,胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表,室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴,是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)

36、交感神經(jīng)過(guò)度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常,室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療,糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，頻率<180次/分且血液

37、動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過(guò)速。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。,電風(fēng)暴時(shí)靜脈胺碘酮的應(yīng)用,快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天只要沒(méi)有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用，完成累積量靜脈胺碘酮在電風(fēng)暴時(shí)停用的唯一原因是出現(xiàn)副作用

38、聯(lián)合用藥：抗心律失常藥聯(lián)合：胺碘酮加利多卡因胺碘酮與β-阻滯劑聯(lián)合：靜脈艾司洛爾或美托洛爾?？剐穆墒СＫ幬锫?lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療。,緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。需要急性處理緩慢心律失常較心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)。主要常見(jiàn)的可影響血流動(dòng)力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房阻滯，快

39、慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。注意有些無(wú)灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，QRS極其寬大畸形,,竇性停搏,突然停博：可以產(chǎn)生2秒以上的間歇，嚴(yán)重時(shí)可以達(dá)到10秒,,停搏2.9秒,房室傳導(dǎo)阻滯,I度,II度,III度,緩慢性心律失常的治療,根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法：基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無(wú)癥狀或輕度癥狀：觀察合并黑朦，明顯心動(dòng)過(guò)緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)：心肺復(fù)蘇，藥物

40、基礎(chǔ)上行臨時(shí)起搏。,食管調(diào)搏術(shù)適應(yīng)證,鑒別診斷：在窄QRS波心動(dòng)過(guò)速中，可通過(guò)分析食管心電圖P波與QRS波的關(guān)系鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速。終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨時(shí)起搏：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏的臨時(shí)過(guò)渡性治療。,臨時(shí)起搏術(shù)適應(yīng)證,血液動(dòng)力學(xué)障礙的緩慢性心律失常。長(zhǎng)間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速。終止某些持續(xù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速。,電復(fù)律術(shù)適應(yīng)證,非同步電復(fù)律