2018年心律失常緊急處理共識(shí)

1、《共識(shí)》 目的和背景,目的：普及心律失常緊急處理知識(shí)，推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療聚集四大學(xué)會(huì)權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)　中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)　中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)2012年2月開始籌備，經(jīng)專家委員會(huì)多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見2013年5月《中華心血管病雜志》正式發(fā)表,,心律失常緊急處理的總體原則,首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙其次

2、糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理,心律失常緊急處理原則一識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。心動(dòng)過緩

3、者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。,心律失常緊急處理原則一 識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,心律失常緊急處理原則二糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療， 有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行。基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中

4、孰先孰后， 取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒， 應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。,舉例：急性心肌梗死伴心律失常,擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫心律失常處理優(yōu)先一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案立即安排PCI不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥

5、進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防,糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因首要顧及治療的主要矛盾,心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面， 即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面,心律失常緊急處理原則三衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn),對(duì)危及生命的心律失常：多考慮對(duì)患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治

6、療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙,心律失常緊急處理原則四兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施包括：加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。,心律失常緊急處理的病史采集流程,情

7、況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體檢邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點(diǎn)： ——既往有無心臟??？ ——既往有無類似發(fā)作？ ——本次發(fā)作的時(shí)間？ ——體檢集中于判定有無血流動(dòng)力學(xué)障礙： 血壓，意識(shí)，胸痛，心衰,心律失常緊急處理原則五對(duì)心律失常本身的處理,血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整，QRS波時(shí)限寬窄，QRS波群形態(tài)是

8、單形還是多形，QT間期是否延長(zhǎng)，P、QRS波是否相關(guān) 終止心律失常 改善癥狀,心律失常緊急處理原則六急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則,根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作

9、用，僅在室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。,各種心律失常的緊急處理,1、竇性心動(dòng)過速概述,任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 ……不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速極少見,竇性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn),在很快的竇性心動(dòng)過速時(shí)（超過150次/分），心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐

10、漸減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別,竇性心動(dòng)過速的處理,糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過速（如適量β-阻滯劑）,竇性心動(dòng)過速的處理,在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）,2、室上性心動(dòng)過速概述,特指房室

11、結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過速的鑒別,室上性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn),在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，易與室性心動(dòng)過速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助

12、。,室上性心動(dòng)過速的處理,迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用）壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）,室上性心動(dòng)過速的藥物治療,維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米普羅帕酮使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜

13、選用。 在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,室上性心動(dòng)過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止,可用于任何室上性心動(dòng)過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì),特殊情況下室上性心動(dòng)過速的治療,伴明

14、顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦 ： 需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。 首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。

15、上述措施無效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用,3、心房顫動(dòng)的分類,初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融永久性（permanen

16、t）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期,房顫的分類,新定義的房顫類別,First diagnosed episode of atrial fibrillation,Paroxysmal(usually ≤48 h),Persistent(>7 days or requires CV),Long-standingPersistent (>1 year),Permane

17、nt(accepted),,,,,,,,,,,,,,心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn),房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位,,上游治療,抗凝治療,室率控制,抗心律失常藥,消融,,,,,,,,,,,,,,,,,,心臟復(fù)律,無癥狀,陣發(fā)房顫,持續(xù)房顫,持久房顫,長(zhǎng)期持續(xù)房顫,,,,房顫處理流程,心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的,1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀,急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防,以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者

18、需要抗凝考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）,房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟?。篊HADS2評(píng)分決定抗凝治療 血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（H

19、ypertension） 1分年齡 > 75 歲（ Age）1分糖尿?。―M） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸?心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,普通肝素： 負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時(shí)750-1000u開始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)

20、低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次： 0.1ml/10kg體重 60kg體重：0.6ml 80kg體重：0.8ml,除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑

21、的使用,心房顫動(dòng)的處理節(jié)律控制還是室率控制,合理的抗栓治療,節(jié)律控制,室率控制,長(zhǎng)期、持續(xù)性,,,,,,,,,,,,,,,,癥狀持續(xù),節(jié)律控制無效,陣發(fā)性,持續(xù)性,永久性,臨床評(píng)估,心房顫動(dòng)緊急處理節(jié)律控制還是室率控制,節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律,心房顫動(dòng)的癥狀分級(jí),I級(jí)：無癥狀

22、II級(jí)：輕度癥狀；日?；顒?dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；顒?dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日?；顒?dòng),心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制,心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯

23、劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：β阻滯劑：美托洛爾: 5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min

24、的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：鈣拮抗劑：維拉帕米：2.5－5mg ，>2min iv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20-30mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時(shí)維持,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤?/p>

25、后以50mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥,心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒,心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征,伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血

26、壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi),心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程,心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔

27、十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布利特：成人體重?60kg者， 1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用 無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速,心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律,器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大靜脈負(fù)荷

28、，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（ 1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。,預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng),房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室

29、性心動(dòng)過速鑒別。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)。,預(yù)激伴房顫,預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng),一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步

30、增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療,室性期前收縮（室性早搏）,室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者,,,室性期前收縮的處理,首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動(dòng)力

31、學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。,室性期前收縮的處理—適可而止,使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。,寬QRS波心動(dòng)過速概述,寬QRS心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處

32、理）在急診情況下，怎么對(duì)寬QRS心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別診斷？,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速,,,,寬QRS波心動(dòng)過速的治療,首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分

33、離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過速處理。,心電圖和食管心電圖室房分離,非持續(xù)性室性心動(dòng)過速,定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間<30s。診治建議:無器質(zhì)性心臟病： 沒有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等）。詳見多形室性心動(dòng)過速的處理。器質(zhì)性心臟病患者： 很可能是惡

34、性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。 效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過速應(yīng)用抗心律失常藥。,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速,定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速不間斷室性心動(dòng)過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速,伴器質(zhì)性

35、心臟病的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速的治療,治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥,加速性室性自主心律概述,心室率大多為60~80次/分,很少超過100次/分。常見于急性心肌梗死再灌注治療也可見于洋地黃過量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全

36、性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因,加速性室性自主心律治療,加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。,多形性室性心動(dòng)過速,常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)

37、伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,多形性室性心動(dòng)過速處理流程,,,,QTc=0.74,尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作,,在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長(zhǎng)QT,,,,異常T波，示QT延長(zhǎng),QT延長(zhǎng)的原因,先天性QT延長(zhǎng)綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)： ——有誘發(fā)因素,發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素,老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低

38、血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致,獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素：疾病,心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常， 突然發(fā)生長(zhǎng)間歇電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機(jī)磷

39、化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等,藥物造成的長(zhǎng)QT,藥物造成的長(zhǎng)QT,長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注 靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0,長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ） 等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異

40、丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌,多形性室速的特點(diǎn),一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長(zhǎng)，沒有短——長(zhǎng)——短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速,多形性室速,不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速,病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù),心臟驟停,包括以下四種心律失常：心室顫動(dòng)無脈性室

41、性心動(dòng)過速無脈電活動(dòng)（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù),心臟驟停的搶救,啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測(cè)核實(shí)心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?dú)夤懿骞苤委熆赡嬖蚧敬胧┦荂PR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響,室顫/無脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為

42、扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長(zhǎng)的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用,如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用,胺碘酮的應(yīng)用,用藥注意：不同病人

43、用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）,胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表,室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴,是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的

44、病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常,室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療,糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。室性心動(dòng)過速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率<180次/

45、分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過速。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。,電風(fēng)暴時(shí)靜脈胺碘酮的應(yīng)用,快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天只要沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用，完成累積量靜脈胺碘酮在電風(fēng)暴時(shí)停用的唯一原因是出

46、現(xiàn)副作用聯(lián)合用藥：抗心律失常藥聯(lián)合：胺碘酮加利多卡因胺碘酮與β-阻滯劑聯(lián)合：靜脈艾司洛爾或美托洛爾?？剐穆墒СＫ幬锫?lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。,緩慢性心律失常概述,緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。需要急性處理緩慢心律失常較心動(dòng)過速少見。主要常見的可影響血流動(dòng)力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)

47、過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。注意有些無灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，QRS極其寬大畸形,竇性心動(dòng)過緩,心率：52次/分,竇性停搏,突然停博：可以產(chǎn)生2秒以上的間歇，嚴(yán)重時(shí)可以達(dá)到10秒,,停搏2.9秒,房室傳導(dǎo)阻滯,I度,II度,III度,心動(dòng)過緩：病因?qū)W分析,合并器質(zhì)性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動(dòng)過緩。醫(yī)源性心動(dòng)過

48、緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯(lián)合應(yīng)用,緩慢性心律失常：評(píng)價(jià),某些心動(dòng)過緩雖然在心電圖上可以見到電活動(dòng)，但卻呈現(xiàn)電機(jī)械分離，沒有或僅產(chǎn)生十分微弱的血流，稱之為無灌注節(jié)律。 ——這種十分嚴(yán)重的心動(dòng)過緩需要立即按心肺復(fù)蘇處理。某些心動(dòng)過緩產(chǎn)生的心原性腦缺血是繼發(fā)的心動(dòng)過速。如III度房室阻滯合并尖端扭轉(zhuǎn)性室速,緩慢性心律失常的治療,根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法：基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無癥狀或輕度癥狀：觀察合并黑

49、朦，明顯心動(dòng)過緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動(dòng)過緩持續(xù)：心肺復(fù)蘇，藥物基礎(chǔ)上行臨時(shí)起搏。,急性心律失常處理常用技術(shù),食管調(diào)搏術(shù)適應(yīng)證,鑒別診斷：在窄QRS波心動(dòng)過速中，可通過分析食管心電圖P波與QRS波的關(guān)系鑒別室上性心動(dòng)過速和心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速與室性心動(dòng)過速。終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨時(shí)起搏：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏的臨時(shí)過渡性治療。,臨時(shí)起搏術(shù)適應(yīng)證,血液

50、動(dòng)力學(xué)障礙的緩慢性心律失常。長(zhǎng)間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。終止某些持續(xù)單形性室性心動(dòng)過速。,電復(fù)律術(shù)適應(yīng)證,非同步電復(fù)律適用于心室顫動(dòng)/無脈室性心動(dòng)過速的搶救和某些無法同步的室性心動(dòng)過速。同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適用于心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無效者。,總 結(jié),改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo)重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理正確選擇和應(yīng)