心律失常緊急處理 專(zhuān)家共識(shí)

1、一、心律失常緊急處理的總體原則,總體原則,①首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，不應(yīng)苛求完美的診斷流程，應(yīng)追求搶救治療的效率。情況緊急時(shí)沒(méi)有充足時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體檢，應(yīng)邊詢(xún)問(wèn)邊搶救。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。②基礎(chǔ)疾病和誘因的治療基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切。伴有嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建，

2、心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀、甲亢等，糾正誘因后，心律失常得到控制。,總體原則,③衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。④對(duì)心律失常本身的處理終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血

3、流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施。改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀。⑤正確處理治療矛盾在心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾，應(yīng)權(quán)衡利弊。,心律失常急診處理流程,二、幾種常見(jiàn)心律失常的處理,1、室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）,概述 室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速

4、包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過(guò)速,如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。如果室上速患者竇性心律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖QRS波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱(chēng)為“預(yù)激綜合征”。,診斷要點(diǎn),①室上速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過(guò)速。老年或

5、有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動(dòng)過(guò)速。 ②臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室傳導(dǎo)混淆。應(yīng)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。③當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動(dòng)過(guò)速，易與室速混淆。,處理：,一般發(fā)作的處理：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好。深吸氣后屏氣，用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法）、用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等。,藥物治

6、療,腺苷 6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無(wú)效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。禁忌癥：冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。維拉帕米 0.15～0.2mg/kg （一般可用5mg）10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效15~30min后可再注射一次。地爾硫卓 將注射用鹽酸地爾硫卓15~20mg 3min緩慢靜注。無(wú)效15min后可重復(fù)。普羅帕酮 1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注

7、。無(wú)效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)210mg。胺碘酮 上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg，10min內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效以后10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000 mg。終止后即停止用藥。其它：靜脈β-阻滯劑、洋地

8、黃類(lèi)藥物在其它藥物無(wú)效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿(mǎn)意的效果，總劑量不超過(guò)10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2～4小時(shí)后可再給予0.2～0.4 mg?？偭靠蛇_(dá)1.0～1.2 mg。,特殊情況下室上速的治療：,⑴伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：原則上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏；藥物可選去乙酰毛花

9、苷注射液、腺苷。未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注，無(wú)效20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，酌情是否追加。⑵伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。也可與藥物共同使用。但應(yīng)注意藥物的安全性。當(dāng)藥物將室上速的頻率降下來(lái)后但未能終止，此時(shí)食管刺激效果較好。⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫

10、卓⑷孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)應(yīng)該進(jìn)行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)復(fù)。選擇藥時(shí)需兼顧孕婦和胎兒的近期和長(zhǎng)期安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應(yīng)用。,2、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng),2.1心房顫動(dòng)（房顫）概述 房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波。臨床聽(tīng)診有心律絕對(duì)不齊。心電圖竇性P 波消失，代之以頻率350～600次/分f 波，RR間期絕對(duì)

11、不等。最常見(jiàn)的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱(chēng)為孤立性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，四種類(lèi)型：初發(fā)房顫: 首次發(fā)作的房顫； 陣發(fā)性房顫: 能夠自行終止者,持續(xù)時(shí)間7天；持久性房顫:經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制的房顫。,房顫急性發(fā)作期的治療原則：,①評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)-是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。 ②處理宜個(gè)體化③基礎(chǔ)病因或誘因治療 是否優(yōu)先進(jìn)行病

12、因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無(wú)上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。④根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。大多數(shù)患者只需要控制心室率，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。,急性期的抗凝治療：,評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的首要和重要措施。⑴對(duì)所有急性房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。⑵急

13、性房顫需要抗凝治療包括：準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)律及可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。⑶對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，無(wú)論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期

14、應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長(zhǎng)至用藥前的1.5~2.0倍。⑷新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長(zhǎng)期使用華法林抗凝。無(wú)危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。⑸對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林抗凝治療，至少三周

15、，轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。,,（6）若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)。⑺使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開(kāi)始服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查

16、INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。⑻對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無(wú)論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。對(duì)非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估決定抗凝治療。⑼房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開(kāi)始行房顫的抗凝治療。2周后視情況而定。⑽抗凝治療之前，應(yīng)根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。⑾房顫伴

17、發(fā)急性冠脈綜合征，抗凝治療的方案根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行。,控制房顫室率治療:,快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率。①急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制的靶目標(biāo)為80～100次/分。②不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑來(lái)控制心室率。,,鈣拮抗劑：維拉帕米2.5~5mg 2min 靜注，每15~30min可重復(fù)5~10m

18、g，總量20mg。地爾硫卓0.25mg/kg，靜注，10~15min可重復(fù)給0.35mg/kg，靜注，以后可給5~15mg/h維持β阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿(mǎn)意，可再給0.5mg/kg，靜注，繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。③對(duì)于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給

19、予胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物。④合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮。⑤在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物?？诜幬锲鹦ВＳ渺o脈。,房顫的復(fù)律治療：,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無(wú)論使用哪種方法，復(fù)律前應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則

20、上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。,電復(fù)律,以下血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行同步電復(fù)律治療：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識(shí)障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，復(fù)律前可給予胺碘酮。電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用

21、到雙相波200J，單相波300J。電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。,藥物復(fù)律建議,①對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。②藥物復(fù)律前須評(píng)價(jià)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病，用藥安全性置于首位。③對(duì)于新發(fā)房顫，無(wú)器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效可在15min后重復(fù)，最大量280mg。④新發(fā)房顫患者，無(wú)器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質(zhì)和QT間期

22、正常，可以考慮使用伊布利特。必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù)，防止尖端扭轉(zhuǎn)性室速。⑤有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入?？梢猿掷m(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈用藥24-48小時(shí)。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。⑥沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮（450~600mg），醫(yī)療監(jiān)護(hù)的

23、條件確保安全的情況下進(jìn)行。⑦不推薦使用洋地黃類(lèi)藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)。⑧藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。,3 心房撲動(dòng)（房撲）,房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。最簡(jiǎn)單有效的治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能量可小于房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開(kāi)始。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。某些藥物（如普羅帕酮）在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，可造成傳導(dǎo)加速而使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。應(yīng)考慮立即行電復(fù)律。,4 預(yù)激

24、綜合征合并房顫與房撲,概述：由于旁路的不應(yīng)期短，合并預(yù)激綜合征的房顫或房撲可以經(jīng)旁路前傳而造成非?？斓男氖衣?，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。 心電圖可見(jiàn)快速的旁路下傳的寬QRS波，伴有極快的心室率，可超過(guò)200次/分。此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律。處理要點(diǎn)：①由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。②預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮或胺碘酮。但

25、若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律。 ③復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。 ④禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。,5 室性心動(dòng)過(guò)速,5.1 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述 頻率超過(guò)100次/min，QRS寬度超過(guò)120ms。以室速最為常見(jiàn)，也可見(jiàn)于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。診治要點(diǎn) ①首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能明確類(lèi)型，也可直接同步電復(fù)律。②血流動(dòng)

26、力學(xué)穩(wěn)定者，可詢(xún)問(wèn)病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。③通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速若明確為室上速，按室上速處理。⑤若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理。,5.2單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）,概述 起源于希氏束以下水平的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常。 心電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，波形在同一導(dǎo)聯(lián)中一致，T波方向與主波方

27、向相反，節(jié)律在120次分以上。根據(jù)室速的發(fā)作情況，分為持續(xù)單形室速（發(fā)作>30秒或不到30秒因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定必須終止）和非持續(xù)單形室速（不符和上述持續(xù)室速的定義）。,診治建議,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速：①針對(duì)病因和誘因治療，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此基礎(chǔ)上,若無(wú)禁忌癥，可以應(yīng)用β-阻滯劑。②對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速

28、用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作。,持續(xù)性單形室速:,①治療基礎(chǔ)心臟病、誘因，常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時(shí)可考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和急診再灌注治療。②有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。復(fù)律能量可從雙相波100J，單相波150J開(kāi)始，無(wú)效應(yīng)立即進(jìn)行重復(fù)電復(fù)律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。也可

29、使用電復(fù)律。④靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)用時(shí)間一般為3~4天。 ⑤在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開(kāi)始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。⑥注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。最好使用中心靜脈。靜脈推注避免過(guò)快，減少低血壓的發(fā)生。每日復(fù)查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。,,無(wú)器質(zhì)性心臟病合并的單形室速：亦稱(chēng)特發(fā)性室速，較少見(jiàn)。終止室速方法同上。終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。,5.3 多形室速,指QR

30、S形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動(dòng)過(guò)速，頻率100~250次/min。常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌潱斐蓢?yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。根據(jù)有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。不同的類(lèi)型多形室速的搶救治療措施完全不同。,5.4心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室速,概述 室顫心電圖特點(diǎn)為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小波動(dòng)，QRS波群和T波完全消失，細(xì)顫波

31、幅＜0.5 mV，頻率250～500次/分；無(wú)脈性室速指快速致命性室性心動(dòng)過(guò)速不能啟動(dòng)心臟機(jī)械收縮，也有心室率減慢，心電-機(jī)械分離，心排血量為零或接近為零。患者表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐。聽(tīng)診心音及脈搏消失，血壓測(cè)不到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停止，是心臟驟停一種常見(jiàn)形式,治療建議：,①院外無(wú)目擊者的室顫，無(wú)脈性室速患者處理：急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇（CPR），包括胸外按壓、開(kāi)通氣道、救生通氣、電復(fù)律。院內(nèi)有目擊者的室顫和

32、無(wú)脈室速患者的處理：電復(fù)律。②盡早電除顫。一旦取得除顫器，應(yīng)立即以予最大能量（雙相波200J，單相波除顫器360J）非同步直流電復(fù)律，除顫后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣后核實(shí)心律，確定是否需要再次除顫。③CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥。④腎上腺素：當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無(wú)脈室速仍持續(xù)時(shí)，可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素，1mg/次，每3-5 min重復(fù)一次。⑤胺碘酮：對(duì)CPR、除顫和腎上腺素治療無(wú)效

33、時(shí)，在持續(xù)CPR下給予胺碘酮300mg快速靜注。如果循環(huán)未恢復(fù)，應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)仍未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150mg快速靜注。⑥利多卡因：如果沒(méi)有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1~1.5mg/kg 靜注。如果室顫/無(wú)脈室速持續(xù), 每隔5-10min后可再用0.5~0.75 mg/kg 靜注，直到最大量為3 mg/kg。⑦硫酸鎂：心臟驟停為T(mén)dP時(shí)，給予硫酸鎂，1~2克。其他心律失常不推薦用硫酸鎂。⑧室顫或

34、室速終止后，應(yīng)采用心肺復(fù)蘇指南中復(fù)蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定，并對(duì)心臟驟停的可逆原因及因素進(jìn)行處理，包括糾正組織缺氧、電解質(zhì)紊亂、機(jī)械因素及血容量不足。⑤室顫/或無(wú)脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。,5.5室速/室顫風(fēng)暴,概述 室速風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫≥2次,并需要緊急治療的臨床癥候群。 患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈厥，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、心率加速、焦慮等。 心電監(jiān)測(cè)記錄到

35、反復(fù)發(fā)作的室速/室顫。 室速風(fēng)暴可見(jiàn)于各種類(lèi)型的室速和室顫。,診治建議：,①糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。病因治療是基礎(chǔ)，如急性心梗伴室速風(fēng)暴，及時(shí)再灌注治療是控制心律失常的基礎(chǔ)。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。②電復(fù)律：在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對(duì)每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)后進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇后治療。③抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。④β受體阻滯劑：在抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用β