流行病學(xué)研究中的常見(jiàn)偏倚

1、流行病學(xué)研究中的常見(jiàn)偏倚及其控制,上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 施榕,偏倚(bias) 指觀察值與真值之間的偏離，是一種隨機(jī)誤差以外誤差的誤差，屬系統(tǒng)誤差（systemic error）它是由某些較為恒定的不能準(zhǔn)確測(cè)量的因素所造成。偏倚可發(fā)生在流行病學(xué)研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施分析等各個(gè)階段，如選擇對(duì)象中以志愿者代替隨機(jī)樣本，使調(diào)查對(duì)象不能代表總體。重復(fù)抽樣或加大樣本含量并不能使這種誤差減少或消失。流行病學(xué)研究中常見(jiàn)的偏倚主要有三大類(lèi)，即選擇

2、偏倚、信息偏倚、混雜偏倚。 。,第一節(jié) 選擇偏倚及控制,一、選擇偏倚概念及類(lèi)型選擇偏倚(selection bias)是由于選擇研究對(duì)象的方法有問(wèn)題，使入選者與未入選者在某些特征上存在著系統(tǒng)差異，從而導(dǎo)致研究結(jié)果偏離真實(shí)情況。在各類(lèi)流行病學(xué)研究中均可發(fā)生選擇偏倚，以病例對(duì)照研究中較為常見(jiàn)，如入院率偏倚、現(xiàn)患病例-新病例偏倚、檢出癥候群偏倚等。,1.入院率偏倚（admission rate bias）,入院率偏倚是由于各種疾病的入院率不

3、同而致的偏倚?，F(xiàn)舉例說(shuō)明。某研究者計(jì)劃研究A病與X因素的關(guān)系，A病例取自某醫(yī)院，同時(shí)，他以同一醫(yī)院隨機(jī)抽取相應(yīng)人數(shù)的B病人作對(duì)照。,OR＝1，χ2檢驗(yàn)差異無(wú)顯著性，說(shuō)明A病與X因素?zé)o關(guān)系。,假設(shè)A病住院率為25％，B病住院率為60％，具有X因素也有一定的入院率為40％?，F(xiàn)就上述不同的入院率計(jì)算住院人數(shù)：A病無(wú)X因素住院人數(shù)＝4800×0.25＝1200人A病有X因素住院人數(shù)＝1200×0.25＋(1200－30

4、0)×0.4＝660人B病無(wú)X因素住院人數(shù)＝4800×0.6＝2800人B病有X因素住院人數(shù)＝1200×0.6＋(1200－720)×0.4＝912人,表6-2 醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究,P<0.01，,上述結(jié)果表明人群中A病與X因素本無(wú)關(guān)聯(lián)，而以醫(yī)院病例作為樣本所得觀察結(jié)果則是有關(guān)聯(lián)的。,2.現(xiàn)患病例-新病例偏倚（prevalence-incidence bias）,在病例對(duì)照研究

5、，調(diào)查時(shí)選擇的病例往往是存活的現(xiàn)患病例，無(wú)法對(duì)那些因患病已死亡的病例或輕型、非典型或已痊愈的病例進(jìn)行調(diào)查，而隊(duì)列研究中常采用新發(fā)生的病例，因而病例對(duì)照研究得出的結(jié)論與隊(duì)列研究的結(jié)果可能發(fā)生差異，此即現(xiàn)患病例-新病例偏倚，也稱(chēng)為奈曼偏倚（Neyman bias）。,例如，F(xiàn)riedman等人在美國(guó)弗明漢地區(qū)對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的研究中發(fā)現(xiàn)：男性居民在隊(duì)列研究中，具有高膽固醇水平者，患冠心病的RR值為2.40，而另一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，病例組與對(duì)

6、照組卻無(wú)明顯差異，OR=1.16（表）。,表6-3 費(fèi)明漢地區(qū)男性居民血膽固醇水平與冠心病關(guān)系,進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患冠心病病人在被診斷為該病后，其后來(lái)的生活習(xí)慣或嗜好發(fā)生改變，如開(kāi)始戒煙、多食低膽固醇食物、進(jìn)行體育鍛煉，從而使血中膽固醇水平降低，因此病例對(duì)照研究的結(jié)論存在明顯的差異。,3.檢出征候群偏倚（detection signal bias）,檢出征候群偏倚是指某因素與某疾病在病因?qū)W上雖無(wú)關(guān)系，但由于該因素的存在會(huì)引起該病的臨床癥

7、狀或體征的出現(xiàn)，從而使患者及早就醫(yī)，接受多種檢查，導(dǎo)致該人群有較高的檢出率，致使過(guò)高地估計(jì)該因素與該疾病的關(guān)聯(lián)。,例如，1975年，Ziel等以病例對(duì)照研究，從美國(guó)加州洛杉磯婦女中調(diào)查口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系，結(jié)果表明子宮內(nèi)膜癌患者雌激素暴露比例明顯高于對(duì)照組，認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌與服用雌激素密切相關(guān)。,表6-4 更年期服用雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系,,1978年，Horwitz指出，這一結(jié)論是由檢出征候偏倚所致，兩者之間的高度關(guān)聯(lián)是虛假

8、的。因?yàn)樵谌巳褐杏幸欢康臒o(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜癌早期病人，她們?nèi)舨环么萍に?，子宮不致出血，因而不去醫(yī)院就診，而不能被發(fā)現(xiàn)。,4. 志愿者偏倚（volunteer bias）,一般情況下，志愿者與非志愿者在關(guān)心健康、注意飲食習(xí)慣、禁煙、禁酒及體育鍛煉等方面可能存在系統(tǒng)的差別，因而，志愿者被入選為觀察對(duì)象，而非志愿者落選，這樣的研究結(jié)果往往有選擇偏倚。例如，一項(xiàng)以體育鍛煉預(yù)防冠心病的研究，干預(yù)組都是志愿者，而將非志愿者作對(duì)照，以比較該項(xiàng)措施的

9、效果，這樣就可能會(huì)得出不正確的結(jié)論。,從上例可以看出選好對(duì)照組是十分不容易的，它同研究者的臨床知識(shí)，經(jīng)驗(yàn)，及關(guān)于研究變量的特征，對(duì)象選入的方法等都有關(guān)。有時(shí)還需將多種對(duì)照同時(shí)觀察更能說(shuō)明問(wèn)題。,5. 無(wú)應(yīng)答偏倚（nonrespondent bias）,無(wú)應(yīng)答者是指研究對(duì)象中未按設(shè)計(jì)要求對(duì)被調(diào)查的內(nèi)容予以應(yīng)答者。某個(gè)特定樣本中的無(wú)應(yīng)答者的患病情況及某些因素的暴露情況與應(yīng)答者可能不同，因此而產(chǎn)生的偏倚稱(chēng)為無(wú)應(yīng)答偏倚。此種偏倚在分析性研究和

10、實(shí)驗(yàn)性研究中均可發(fā)生。,如Seltze等報(bào)道，以函訪(fǎng)調(diào)查人群吸煙狀況時(shí)發(fā)現(xiàn)，85%的非吸煙者在一個(gè)月內(nèi)回函應(yīng)答了調(diào)查內(nèi)容，但在吸煙者中，應(yīng)答率僅占67%，這樣對(duì)男性吸煙的估計(jì)是明顯低估的。,6. 失訪(fǎng)偏倚（loss to follow up bias）,失訪(fǎng)也是無(wú)應(yīng)答的一種表現(xiàn)，只是它主要發(fā)生在隊(duì)列及實(shí)驗(yàn)性研究中。在隨訪(fǎng)研究過(guò)程中，研究對(duì)象未能按計(jì)劃被隨訪(fǎng)，它是此類(lèi)研究選擇偏倚的主要原因之一。,失訪(fǎng)一般有兩種情況，一種是由于觀察期限短于

11、原規(guī)定的觀察危險(xiǎn)期，一般與所觀察的暴露因素或結(jié)果無(wú)關(guān)，且經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理能把他們當(dāng)作截尾數(shù)據(jù)（censored data）處理。雖觀察不到他們發(fā)生某事件的概率，但與留在觀察組中的非失訪(fǎng)者是相同的，一般較少引起偏倚。,另一種失訪(fǎng)是在隨訪(fǎng)過(guò)程中因種種原因拒絕繼續(xù)留在觀察組中，他們的失訪(fǎng)是主動(dòng)的，多半同所研究的暴露因素或結(jié)果有關(guān)。若數(shù)量不大，不致引起偏倚，但若數(shù)量較大，則有可能產(chǎn)生偏倚。一項(xiàng)研究的失訪(fǎng)率最好不超過(guò)10％或稍高，否則應(yīng)慎重考慮對(duì)結(jié)

12、果的解釋。,二、選擇偏倚的測(cè)量與防制,（一）、選擇偏倚的測(cè)量,選擇偏倚在理論上可以通過(guò)總?cè)巳号c實(shí)際抽樣人群疾病與暴露分布情況進(jìn)行測(cè)量。下面以病例對(duì)照研究為例，總?cè)巳号c實(shí)際抽樣人群中疾病與暴露因素的分布分別如表6-5和表6-6所示：,表6-6 實(shí)際抽樣人群疾病與暴露分布,表6-5 總?cè)巳杭膊∨c暴露分布,,總?cè)巳罕葦?shù)比：,樣本比數(shù)比：,選擇概率為：,根據(jù)選擇概率：,選擇偏倚,或,若 偏倚=0 即,=1，則不存在選擇偏倚,偏倚>0，

13、 即,>1， 則存在正向選擇偏倚,偏倚<0， 即,<1， 則存在負(fù)向選擇偏倚,現(xiàn)以前述入院率偏倚為例，α=660/1200=0.55β=1200/4800=0.25γ=912/1200=0.76δ=2880/4800=0.6,偏倚=,-1=0.74,（二）選擇偏倚的防制,1、正確的研究設(shè)計(jì)首先研究者對(duì)整個(gè)研究可能會(huì)產(chǎn)生的各種選擇偏倚有充分的了解。在設(shè)計(jì)中，應(yīng)注意使被比較的各組有同等的概率受到調(diào)查。應(yīng)考慮可能出

14、現(xiàn)的各種偏倚，以及會(huì)在那些環(huán)節(jié)出現(xiàn)，只有在設(shè)計(jì)時(shí)考慮周全，并采取相應(yīng)措施，在各個(gè)環(huán)節(jié)中阻斷偏倚產(chǎn)生的可能性，才能防止或減少其發(fā)生。,2、盡量采用多種對(duì)照理想的是以人群中全體病例和非病例(或其有代表性的樣本)作為研究對(duì)象。如以醫(yī)院病例為研究對(duì)象，宜在多個(gè)醫(yī)院選擇對(duì)象，且最好有2個(gè)對(duì)照組，其中一個(gè)對(duì)照組來(lái)自社區(qū)一般人群，在隊(duì)列研究中，最好也應(yīng)設(shè)多種對(duì)照，以減少選擇偏倚對(duì)結(jié)果的影響。,3、嚴(yán)格掌握研究對(duì)象入選與排除的標(biāo)準(zhǔn)使研究對(duì)象能較好地

15、代表其相應(yīng)的總體。如病例對(duì)照，一般可規(guī)定病例的入選原則為新發(fā)的確診病例，以避免Neyman偏倚。在實(shí)驗(yàn)性研究中，應(yīng)嚴(yán)格按照隨機(jī)分配的原則，將研究對(duì)象分組，使兩組除所觀察因素外應(yīng)具有均衡性、可比性。應(yīng)避免將志愿者分為一組，非志愿者分為另一組，病情輕者分在一組，病情重者分在另一組等情況的發(fā)生。,4、提高研究對(duì)象的依從性在研究中應(yīng)采取相應(yīng)措施，盡量取得研究對(duì)象的合作，盡可能提高應(yīng)答率，減少無(wú)應(yīng)答率和隊(duì)列研究中的主動(dòng)失訪(fǎng)，要做好組織、宣傳工作

16、，調(diào)查手段要簡(jiǎn)便易行，對(duì)調(diào)查中的問(wèn)題應(yīng)采取適當(dāng)?shù)奶幚砑记?。若無(wú)應(yīng)答或失訪(fǎng)者超過(guò)10%，應(yīng)對(duì)無(wú)應(yīng)答者或失訪(fǎng)者進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，對(duì)失訪(fǎng)者和已隨訪(fǎng)者的特征做比較分析。對(duì)研究結(jié)果可能有影響有關(guān)數(shù)據(jù)與應(yīng)答者進(jìn)行分析比較，若兩者差異有顯著性，說(shuō)明對(duì)結(jié)果有影響，在結(jié)論中應(yīng)加以說(shuō)明并應(yīng)作慎重的分析。,第二節(jié) 信息偏倚及控制,一、信息偏倚的概念及類(lèi)型信息偏倚(information bias)是指在研究的實(shí)施階段中從研究對(duì)象獲取研究所需的信息時(shí)產(chǎn)生的系

17、統(tǒng)誤差，其原因是由于診斷疾病、測(cè)量暴露或結(jié)局的方法有問(wèn)題，導(dǎo)致被比較各組間收集的信息有差異而引入的誤差。各種類(lèi)型的流行病學(xué)研究中均可產(chǎn)生信息偏倚，病例對(duì)照研究中常見(jiàn)的信息偏倚有回憶偏倚、報(bào)告偏倚、調(diào)查者偏倚、誘導(dǎo)偏倚等。錯(cuò)誤分類(lèi)偏倚則在病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究中都可產(chǎn)生。,1．回憶偏倚(recall bias),指比較組間在回憶過(guò)去的暴露或既往史時(shí)，其完整性與準(zhǔn)確性存在系統(tǒng)誤差而引起的偏倚。回憶偏倚在病例對(duì)照研究中最常見(jiàn)，主要原因有：

18、（1）．研究對(duì)象對(duì)調(diào)查的內(nèi)容關(guān)心程度不同，一般情況下，病例組患者對(duì)調(diào)查的事件回憶認(rèn)真程度高于對(duì)照人群，因而導(dǎo)致兩組對(duì)象在回憶以往事件的準(zhǔn)確性存在差異。（2）．調(diào)查的事件或因素發(fā)生的頻率較低，未給研究對(duì)象留下深刻印象而遺忘。（3）．調(diào)查事件是很久以前發(fā)生的事情，研究對(duì)象記憶不清。,2．報(bào)告偏倚(reporting bias),被調(diào)查者有意隱瞞真實(shí)情況，夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，故亦稱(chēng)說(shuō)謊偏倚。常見(jiàn)于敏感問(wèn)題，如未成年人

19、的吸煙史、冶游史。例如，有些人有冶游史，可能會(huì)難于陳述實(shí)情。而對(duì)于一些職業(yè)危害進(jìn)行調(diào)查，研究對(duì)象因涉及勞保福利等原因可能會(huì)夸大某些暴露信息。,3．診斷懷疑偏倚（diagnostic suspicion bias）,由于研究者事先了解研究對(duì)象對(duì)研究因素的暴露情況，于是帶著“先入為主”的傾向性，懷疑其患某病或在主觀上傾向出現(xiàn)某種陽(yáng)性結(jié)果。如對(duì)暴露組或?qū)嶒?yàn)組進(jìn)行非常仔細(xì)地檢查，而對(duì)非暴露組或?qū)φ战M則不然，從而使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差，由此而產(chǎn)生診斷

20、懷疑偏倚，此類(lèi)偏倚多見(jiàn)于隊(duì)列研究和臨床試驗(yàn)。,4．暴露懷疑偏倚（exposure suspicion bias）,與上述的診斷懷疑偏倚一樣，研究者在收集并確定病例組的暴露比例時(shí)所具有的認(rèn)真、細(xì)致程度遠(yuǎn)高于對(duì)照組，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)論，此即暴露懷疑偏倚。這類(lèi)偏倚多見(jiàn)于病例對(duì)照研究，如采用病史記錄作為分析資料，因?yàn)樵?xún)問(wèn)病史的醫(yī)生知道某些因素和某病發(fā)病有關(guān)，因此對(duì)病例組患者在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)特別仔細(xì)，常有陽(yáng)性的記錄，而調(diào)查對(duì)照組時(shí)則漫不經(jīng)心，陰性結(jié)果很

21、多。對(duì)兩組對(duì)象以不同的調(diào)查方法進(jìn)行調(diào)查，從而產(chǎn)生偏倚。,5．錯(cuò)誤分類(lèi)偏倚（misclassification bias）,調(diào)查中使用的方法如果偏離了金標(biāo)準(zhǔn)，則將產(chǎn)生錯(cuò)誤分類(lèi)偏倚。在度量疾病狀態(tài)和暴露狀態(tài)都可能發(fā)生。每項(xiàng)診斷試驗(yàn)或測(cè)定儀器都有一定的靈敏度和特異度，但兩者都不大可能是100%，于是就會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性，這就發(fā)生了錯(cuò)誤分類(lèi)，即本應(yīng)是病人，但錯(cuò)將他分入了對(duì)照組，而本應(yīng)是非病人，則將他分入病例組。,（1）無(wú)差異錯(cuò)分(nodiff

22、erential misclassification)當(dāng)se=se’、sp=sp’ 時(shí)產(chǎn)生，其實(shí)測(cè)結(jié)果往往低于真值，現(xiàn)以下例說(shuō)明。表6-7是某隊(duì)列研究暴露組和非暴露組病例的真實(shí)分布情況。,表6-7 暴露組和非暴露組病例的真實(shí)分布情況,RR=2,表6-8 暴露組人員錯(cuò)分后的分布情況,現(xiàn)假設(shè)某診斷疾病方法的se=0.8、sp=0.9，則暴露組病例400人，該方法診斷為病人400*0.8=380人，另有80人漏診，但另有600*（1-0.

23、9）=60人誤診，故實(shí)際診斷為病人380人，診斷非病人為620人（表6-8）。,表6-9 非暴露組人員錯(cuò)分后的分布情況,非暴露組中該方法診斷病人為200×0.8 =160 人，誤診800*（1-0.9）=80，實(shí)際診斷病例數(shù)為240 人診斷為非病人760人（表6-9）。,表6-10 暴露組、非暴露組病例的實(shí)際分布情況,RRº=1.583錯(cuò)分偏倚=（RRº- RR）/ RR=（1.583-2）/2=-0

24、.209,（2）有差異錯(cuò)分(differential misclassification)當(dāng)兩組測(cè)定方法的靈敏度和特異度不同，則可產(chǎn)生有差異錯(cuò)分，資料的實(shí)際估計(jì)值可高于真值，也可低于真值，即可能高估也可低估研究因素與疾病之間的聯(lián)系。,二、信息偏倚的控制,1．搞好研究方法的質(zhì)量控制。調(diào)查表的設(shè)計(jì)時(shí)，對(duì)所有調(diào)查內(nèi)容、指標(biāo)要規(guī)定明確、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，并力求量化所詢(xún)問(wèn)方式的調(diào)查內(nèi)容；每個(gè)問(wèn)題的答案應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)調(diào)查人員要進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其充分了解

25、調(diào)查的目的、意義，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一調(diào)查技巧，調(diào)查詢(xún)問(wèn)方式相同，有相同的深度和廣度。對(duì)所有調(diào)查方法應(yīng)規(guī)定質(zhì)量控制方法及標(biāo)準(zhǔn)。另外，還要對(duì)研究對(duì)象做好宣傳、組織工作，以取得研究對(duì)象的密切合作。,2．資料的校正方法根據(jù)調(diào)查所得資料靈敏度、特異度可對(duì)含有信息偏倚（錯(cuò)分偏倚）的資料予以校正，下面介紹兩組資料測(cè)定方法敏感度與特異度較近時(shí)的校正方法，校正公式如下，現(xiàn)以表6-11資料為例說(shuō)明信息偏倚的校正方法。A=(Sp·n1-c)/(se

26、+Sp-1)B=(Sp·n2-d)/(se+Sp-1)C=n1-A D=n2-B,表6-11 某病例對(duì)照研究研究因素的暴露情況,本病例組及對(duì)照組敏感度為0.9，特異度為0.7，代入公式計(jì)算得ORº=2.1。A=(0.7×100-34)/(0.9+0.7-1)=36/0.6=60B=(0.7×100-52)/(0.9+0.7-1)=18/0.6=30C=100-60=40 D=100

27、-30=70,3．盡可能采用“盲法”設(shè)計(jì)在調(diào)查中采用雙盲設(shè)計(jì)，使調(diào)查人員和研究對(duì)象均不知曉分組情況，以避免診斷懷疑偏倚、暴露懷疑偏倚、報(bào)告偏倚等。對(duì)在調(diào)查過(guò)程仍可有可缺發(fā)生的信息偏倚，如錯(cuò)誤分類(lèi)，則由于比較組間資料的準(zhǔn)確度相似，即使發(fā)生錯(cuò)誤分類(lèi)，屬于無(wú)差異錯(cuò)誤分類(lèi)的可能性較大，可應(yīng)用上述校正方法，作出相應(yīng)估計(jì)。,4.利用客觀指標(biāo)或客觀方法收集資料在研究中應(yīng)盡量采用實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。研究對(duì)象的體格檢查記錄或診療記錄等客觀治療信息來(lái)源。對(duì)

28、只能通過(guò)調(diào)查詢(xún)問(wèn)方法收集主觀資料時(shí)，應(yīng)盡量采用封閉式提問(wèn)方式。條件許可時(shí)，收集資料時(shí)可包括一些“無(wú)關(guān)”的信息。以分散被調(diào)查者的注意力，減少主觀因素的影響。,第三節(jié) 混雜偏倚及控制,一、混雜偏倚概念混雜偏倚(confounding bias)是在研究暴露與疾病的聯(lián)系時(shí)，假如有一種外界因素既是與研究疾病的危險(xiǎn)因素有聯(lián)系，又在被比較各組中的分布不同，那么這一因素則稱(chēng)為混雜變量。由于混雜變量的存在，造成了觀察到的聯(lián)系強(qiáng)度偏離了實(shí)際情況，則稱(chēng)為

29、混雜偏倚。,圖６－１　混雜偏倚示意圖,混雜因素的基本特點(diǎn):（1）必須是研究疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子（2）必須與研究因素有關(guān)（3）不是研究因素與疾病因果鏈上的中間變量,繼發(fā)關(guān)聯(lián)（secondary association） 定義 是一種純粹由混雜偏倚產(chǎn)生的關(guān)聯(lián) 即懷疑的病因（暴露）E與疾病D并不存在因果關(guān)系，而是由于兩者（E,D）有共同的原因C，E,D同C存在關(guān)聯(lián)，從而繼發(fā)產(chǎn)生E與D的關(guān)聯(lián)。,第三節(jié) 研究的偏倚,,,C

30、,?,D,E,例如 高血清膽固醇是冠心病的危險(xiǎn)因素，高血清膽固醇可產(chǎn)生沉積于眼瞼的黃色瘤，從而導(dǎo)致黃色瘤與冠心病的繼發(fā)關(guān)聯(lián)。另外，E與C也可以由于相關(guān)（因果方向不明）而產(chǎn)生繼發(fā)關(guān)聯(lián)。例如 吸煙是胰腺癌的危險(xiǎn)因素，吸煙又與喝咖啡存在相關(guān)（沒(méi)有確定的時(shí)間先后），從而造成喝咖啡與胰腺癌的繼發(fā)關(guān)聯(lián)。,第三節(jié) 研究的偏倚,圖６－２　混雜因素成立與不成立的幾種情況示意圖,不存在混雜偏倚的幾種情況,存在混雜偏倚的幾種情況,二、混雜因素的測(cè)量:,

31、進(jìn)一步測(cè)量某一可疑混雜因子的混雜作用，可疑通過(guò)將含有該因素時(shí)（如RR、OR），與扣除該因素后的估計(jì)值進(jìn)行比較分析來(lái)實(shí)現(xiàn)。研究因素與疾病的估計(jì)值為cRR或cOR，稱(chēng)為粗RR或粗OR；按該可疑因素調(diào)整后的估計(jì)值為aRR（f）或aOR（f），稱(chēng)作調(diào)整RR或調(diào)整OR，aRR(f)可用Mentel Haenszel分層分析方法計(jì)算。現(xiàn)以估計(jì)值RR說(shuō)明測(cè)量方法（OR測(cè)量方法相同）。,(1)．若CRR=aRR ， f 無(wú)混雜作用(2)．若 CRR

32、≠aRR ， f有混雜作用。CRR>aRR為正混雜：混雜偏倚的存在使研究中暴露與疾病之間存在的真實(shí)聯(lián)系被夸大。CRR>aRR為負(fù)混雜，由于f的混雜作用，使cRR低估研究因素與疾病之間的聯(lián)系。(3)．混雜偏倚=(CRR- aRR) / aRR。若值=0，無(wú)混雜。若值>0，有正混雜；若值<0為負(fù)混雜。,對(duì)混雜因素的分析，可將含有該因素時(shí)研究因素與疾病的估計(jì)值與按該因素分層后，研究因素與疾病的估計(jì)值進(jìn)行比較，若兩者不

33、一致，則有可能存在混雜偏倚，現(xiàn)舉例說(shuō)明如下。某隊(duì)列研究調(diào)查粉塵與呼吸道疾病的關(guān)系，吸煙（F）可能是混雜因素，,計(jì)算粗RR,RR=1,按吸煙與否分層:,RR=0.58,RR=3.06,分層前RR與分層RR后不一致，說(shuō)明吸煙很可能是一個(gè)混雜因素，分析吸煙與呼吸道系統(tǒng)疾病是否關(guān)聯(lián)。,RR=1.42，表明吸煙是呼吸道系統(tǒng)疾病危險(xiǎn)因素。,任何一個(gè)外界因素本身并不固有混雜因素的特性，必須有另一暴露因素同時(shí)存在，且它在暴露組與非暴露組的分布不均勻，才

34、可能成為混雜因素,三、混雜偏倚控制,1．研究階段（1）限制 (restriction) 如果認(rèn)為某個(gè)或某些因素是可能的或已知的混雜因素，在設(shè)計(jì)過(guò)程中，可對(duì)研究對(duì)象的選擇條件進(jìn)行規(guī)定，但限制條件不宜太多。如研究冠心病與吸煙的關(guān)系，年齡與性別可能是混雜因素，就規(guī)定本次調(diào)查僅限與40-50歲的男性居民。,（2）配比 （matching） 個(gè)體配比將每個(gè)指示病例選擇一個(gè)或多個(gè)對(duì)照，該對(duì)照與病例具有某些相同的特征，如年齡、性別等，在各比較組

35、有相同的分布，以達(dá)到清除混雜作用的目的。頻數(shù)配比將使對(duì)照組在某個(gè)潛在的混雜變量的分布與指示病例組的分布相同，如暴露組30-39歲為30%，40-49歲為30%，50-59歲為40%，那么非暴露組應(yīng)與暴露組有相同的年齡分布。（3）隨機(jī)化 (randomization) 一般用于實(shí)驗(yàn)性研究，其目的之一就是將混雜因素均勻地分配在各組中。,2．資料的分析階段(1)分層分析 在對(duì)研究的因素與疾病的聯(lián)系進(jìn)行分析時(shí)，可首先按某個(gè)潛在的混雜因子

36、進(jìn)行分層，如不存在研究因素與混雜因素對(duì)疾病的交互作用，可用Mantel-Haenszel法，求出合并的ORMH及 MH,（1）按可能的混雜因素吸煙分層,第三節(jié) 研究的偏倚,表8-7,表8-8,ai bi m1i ci di m0ini n0 ti,(2) 判定層間關(guān)聯(lián)效應(yīng)水平是否同質(zhì),按是否吸煙分層后

37、，兩層內(nèi)的飲酒與肺癌的關(guān)聯(lián)效應(yīng)大小是同質(zhì)(同質(zhì)性檢驗(yàn))的，可以應(yīng)用M-H方法計(jì)算綜合OR,,,,,,,第三節(jié) 研究的偏倚,(3) 計(jì)算綜合或調(diào)整OR，并與粗OR比較,,,,,P >0.25,第三節(jié) 研究的偏倚,(4) 結(jié)論,吸煙對(duì)飲酒與肺癌的關(guān)聯(lián)（cOR = 3.69）有混雜作用（cOR ≠ ORMH）控制吸煙的混雜作用后，飲酒與肺癌無(wú)關(guān)聯(lián)（= 0.6509, P＞0.25）注意針對(duì)ORMH的?2檢驗(yàn)是在排除了混雜偏倚的基礎(chǔ)上

38、再排除隨機(jī)誤差，而針對(duì)cOR的?2檢驗(yàn)是建立在沒(méi)有排除混雜偏倚的基礎(chǔ)上的,第三節(jié) 研究的偏倚,分層分析法分層前：,分層后：,COR=ad/bc,的方差:,例如，病例組為某地醫(yī)院診療的25-49歲患心肌梗死的婦女234名，對(duì)照組為該地年齡為25-49歲婦女的隨機(jī)樣本1742名。病例組和對(duì)照組均按同一方法和標(biāo)準(zhǔn)收集三個(gè)月前避孕藥的暴露情況。不考慮對(duì)口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系其粗比數(shù)比為1.86（表6-17）,表6-17 口服避孕藥與心肌梗

39、死的關(guān)系,=5.84，OR=1.86,年齡與口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系列于表6-18,表6-18 年齡與心肌梗死與口服避孕藥的關(guān)系,自上表可發(fā)現(xiàn)年齡與心肌梗死和口服避孕藥均不關(guān)聯(lián)。且在病例組和對(duì)照組分布不均。年齡有可能為混雜因子，應(yīng)予調(diào)整，按年齡分層，口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系列于表6-19，按Mantel-Halnszel方法估計(jì)調(diào)整比數(shù)比aOR(f)，列于表6-20。,表6-19 按年齡分層心肌梗死與近期使用口服避孕藥的關(guān)系,表6-

40、20 M-H法計(jì)ORMH、MH,ORMH= 23.71/5.97 = 3.97 ORMH > OR,OR的95%可信區(qū)間:,混雜偏倚=,表明年齡對(duì)口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系起負(fù)向混雜作用，使比數(shù)比低57.57%。,（2）數(shù)學(xué)模型對(duì)于二項(xiàng)分類(lèi)變量（患病，不患病），亦可用Logistic回歸模型分析，仍以上例痢疾發(fā)病病因資料說(shuō)明如下：,冷飲史 X1=,,1 陽(yáng)性,2 陰性,用膳地點(diǎn) X2=,,,1 本部食堂,2 西部食堂,