骨質(zhì)疏松案例-soap門診教學(xué)病例

1、二、更年期婦女骨質(zhì)疏松癥案例【案例摘要】田女士，50歲，已婚，大學(xué)本科學(xué)歷，干部。（一）主觀資料（（一）主觀資料（S）腰背疼痛2年，加重1月?；颊呓鼉赡旮醒程弁疵黠@，以彎腰和下蹲時加劇，近一月腰背疼痛加重，即來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)婦女保健科就診。既往3年前因子宮肌瘤、卵巢囊腫行子宮加雙附件切除術(shù)，術(shù)前月經(jīng)無異常，術(shù)后曾間斷服用“利維愛”半年，后自行停藥。1年前滑倒后腕部骨折，后治愈，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無遺傳病及傳染病史。家庭經(jīng)濟(jì)

2、收入穩(wěn)定，夫妻關(guān)系和睦。生活習(xí)慣：每日飲咖啡一杯（約200ml），每日喝牛奶250ml，每周運(yùn)動3次。（二）客觀資料（（二）客觀資料（O）1.1.體格檢查體格檢查T:36.3℃，P:96次分，R:18次分，BP:11070mmHg。身高162cm（原來164cm），體重54kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位，查體合作。心肺未聞及異常，腹軟，肝脾未及，無壓痛及反跳痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫及變形，脊椎無畸形，無壓痛及叩擊痛。2.2.輔助

3、檢查輔助檢查一月前在外院體檢，血鈣、血磷無異常。雙光能X線骨密度檢查（DXA）：L1L4骨密度T2.7（即低于正常2.7個標(biāo)準(zhǔn)差）。X攝片無明顯異常。（三）問題評估（（三）問題評估（A）1.1.目前診斷目前診斷嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥2.2.目前存在的健康問題目前存在的健康問題⑴危險因素：絕經(jīng)后婦女，缺乏運(yùn)動，喜歡喝咖啡。⑵患者1年前滑倒后出現(xiàn)腕部骨折，提示已經(jīng)有骨質(zhì)疏松癥的存在，再次骨折風(fēng)險明顯增加，要積極控制危險因素，治療骨質(zhì)疏松癥，避免再次

4、骨折的發(fā)生。⑶患者經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定，文化水平較高，依從性較好。（四）問題處理計劃（（四）問題處理計劃（P）1.1.診斷計劃診斷計劃要投入巨大的人力和物力，費(fèi)用昂貴，造成沉重的家庭、社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.2.危險因素危險因素（1）不可控的危險因素）不可控的危險因素人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人)、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。（2）可控的危險因素）可控的危險因素低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、飲食中營

5、養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)過多或不足、高鈉飲食、鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。本病例患者具有女性絕經(jīng)、體力活動缺乏、飲過多咖啡等危險因素。（二）生物醫(yī)學(xué)評價（二）生物醫(yī)學(xué)評價1.骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松。（1）疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時疼

6、痛加重或活動受限，嚴(yán)重時翻身、起坐及行走有困難。（2）脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能。腰椎骨折可能會改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。（3）骨折脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎，髖部、橈尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。其他部位也可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增加。2.骨