抗菌藥物分級管理及醫(yī)囑點評概述

1、抗菌藥物分級管理及醫(yī)囑點評,演講人：,1.特殊使用級抗菌藥物相關2.限制使用級抗菌藥物相關,一、抗菌藥物分級管理制度,抗菌藥物分級管理及醫(yī)囑點評,,特殊使用級抗菌藥物應用,抗菌藥物分級管理及醫(yī)囑點評,特殊使用級抗菌藥物應用,,病歷號：304710 年齡：3個月診斷：支氣管肺炎4月10日首次病程記錄摘要：病例特點，咳嗽4天，咳時費力伴憋氣煩躁。查體：37℃，P126次/分，R40次/分。血常規(guī)WBC11.45*10^9/L，N

2、UE%:49.00%，Lym%:43.20%。雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音。4月11日靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀,特殊使用級抗菌藥物應用,4月13日查房，患者晨起咳嗽減輕、有痰、大便稀、小便正常、無發(fā)熱。查體：36.9℃，P120次/分，R30次/分，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音。呼吸道九項回示：腺病毒陽性，呼吸道合胞病毒陽性，副流感病毒1、2和3型陽性，余為陰性；降鈣素原＜0.05ng/ml。4月14日主治醫(yī)師下醫(yī)囑：靜脈

3、滴定美羅培南。4月14日無病程記錄。4月17日填寫《特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診單》。申請理由：患兒治療4天，療效欠佳，主任查房指示，需給予亞胺培南西司他丁鈉針加強感染治療。,特殊使用級抗菌藥物應用,思考幾個比較明顯的問題：患者是否有使用抗菌藥物的指征？假如患者具有使用特殊使用級抗菌藥物的指征，使用時，需要在病程記錄中說明原因嗎？患者于4月14日使用美羅培南，而電子病歷中《特殊使用級抗菌藥物臨 床使用會診單》是在4月17日

4、填寫的。那《特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診單》應該在什么時候?qū)?？特殊使用級抗菌藥物的醫(yī)囑應由誰來下？該位醫(yī)生申請使用特殊使用級抗菌藥物的理由充分嗎？,特殊使用級抗菌藥物應用,1.患者（3月）是否有使用抗菌藥物的指征？分析：4月10日： 血常規(guī)WBC11.45*10^9/L，NUE%:49.00%，Lym%:43.20%。雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音。4月14日： 呼吸道九項回示：腺病毒陽性，呼吸道合胞

5、病毒陽性，副流感病毒1、2和3型陽性，余為陰性；降鈣素原＜0.05ng/ml，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音。 能看出患者為病毒性感染，沒有使用抗菌藥物的指征。 若臨床管床醫(yī)生認為患者確有使用抗菌藥物的必要，則需要在病程記錄 中說明充分理由。,特殊使用級抗菌藥物應用,2. 假如患者具有使用特殊使用級抗菌藥物的指征，使用時，需要在病程記錄中說明原因嗎？答：需要。患者在更換抗菌藥物的時候需要在病程記錄中記錄，并說明更換理由。3

6、. 患者于4月14日使用美羅培南，而電子病歷中《特殊使用級抗菌藥物臨 床使用會診單》是在4月17日填寫的。那《特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診單》應該在什么時候?qū)?？答：《特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診單》應該在使用特殊使用級抗菌藥物前填寫，若情況緊急，需在使用特殊使用級抗菌藥物后24小時內(nèi)補上。,特殊使用級抗菌藥物應用,4. 特殊使用級抗菌藥物的醫(yī)囑應由誰來下？答：由具有副主任及以上職稱的醫(yī)生下醫(yī)囑。5.該位醫(yī)生申請使用特殊使用級

7、抗菌藥物的理由充分嗎？分析： 回顧一下該醫(yī)生申請使用美羅培南的理由：患兒治療4天，療效欠佳，主任查房指示，需給予亞胺培南西司他丁鈉針加強感染治療。申請使用的大前提：細菌感染。其次需要具備以下理由之一：①標本送檢藥敏結果顯示患者的致病菌對所申請的特殊使用級抗菌藥物敏感，且對其他限制級、非限制級抗菌藥物不敏感。②患者曾使用限制級抗菌藥物治療無效，或者治療效果不明顯。③患者感染嚴重，沒有時間送檢，若不及時控制，會危及生命。,

8、特殊使用級抗菌藥物使用流程,填寫《特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診單》科室提出申請會診討論決定抗菌藥物使用的品種、方法、時間、劑量等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方 執(zhí)行處方或醫(yī)囑并及時向醫(yī)院匯報相關治療,,,,,我院特殊使用級抗菌藥物使用時存在的主要問題,1. 送檢率偏低的問題（須達到80%）送檢標本雖然培養(yǎng)出細菌的陽性率偏低，但是是科學規(guī)范應用抗菌藥物的一個重要行為；但我們能做的就是盡量提供出更易培養(yǎng)出致病

9、菌的標本。2.關于《特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診單》的問題a.問題：都是哪些職稱的醫(yī)生需要寫？ 答案：任何職稱的醫(yī)生均需要填寫《特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診單》b.問題：副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生，在使用特殊使用級抗菌藥物時，需要會診嗎？若需要，找誰會診？答案：需要會診，會診人員需具有我院特殊使用級抗菌藥物會診資格?！短厥馐褂眉壙咕幬飼\人員名單》會通過醫(yī)院辦公系統(tǒng)，發(fā)給各個科室。3.特殊使用級抗菌藥物的醫(yī)囑應由

10、副主任及以上職稱醫(yī)生下。,,2.分級管理的相關規(guī)定,抗菌藥物分級管理及醫(yī)囑點評,1.醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權；2.主治及以上職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核后方可授予限制使用級抗菌藥物處方權3.副主任及以上職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核后方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權4.緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，但處方量應限制一天用量。 若要執(zhí)行好抗菌藥物分級管理制度，則必須熟記我院的《抗菌藥物分級管理目錄》。比如：阿奇

11、霉素注射液為限制使用級抗菌藥物，住院醫(yī)師沒有使用的權 限。,分級管理的相關規(guī)定,2014年抗菌藥物培訓,二：抗菌藥物使用劑量問題,抗菌藥物分級管理及醫(yī)囑點評,抗菌藥物使用劑量問題,Eg. 305229 菅 * *（67歲） 診斷：賁門、胃底腺癌并肝轉(zhuǎn)移，肝衰竭，急性膽囊炎4月18日：血常規(guī)：白細胞12.46^9/L，中性粒細胞比例81.14%，C反應蛋白104，肝功能：總膽紅素37.8umol/L,直接膽紅素20.5

12、umol/L，間接膽紅素17.30umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶92U/L，谷氨酰胺基轉(zhuǎn)移酶760U/L，膽堿酯酶4338U/L。提示：細菌感染，肝功能嚴重損傷用藥： 4.17-4.25 奧硝唑氯化鈉注射液 0.5g/次 ivgtt qd 4.18-5.03 頭孢哌酮舒巴坦 4g/次 ivgtt bid,抗菌藥物使用劑量問題,點評：劑量問題： 患

13、者68歲，應按照輕度腎功能減退情況減量給藥；并且伴有嚴重的肝損傷。 頭孢哌酮舒巴坦說明書明確指出：如患者同時存在肝功能障礙和腎臟損害，對這些患者如不能密切監(jiān)測血清濃度，則劑量不應超過每日2g（頭孢哌酮）。 所以應當調(diào)整頭孢哌酮舒巴坦的給藥劑量：由4g/次變?yōu)?g/次?！?抗菌藥物使用劑量問題,以下情況應注意調(diào)整抗菌藥物使用劑量：當患者為新生兒、兒童、妊娠期婦女、老年人時，需根據(jù)患者的生理狀況與藥品說明書

14、調(diào)整給藥劑量。當患者肝、腎功能損傷時，需根據(jù)損傷程度與藥物代謝方式調(diào)整給 藥劑量。注：一般老年患者（尤其指≥65歲的老年患者），接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。,2014年抗菌藥物培訓,三、使用抗菌藥物有理有據(jù),抗菌藥物分級管理及醫(yī)囑點評,抗菌藥物使用有理有據(jù),診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、

15、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。大家請看下面一個病例，考慮有無使用抗菌藥物的指征。病歷號: 306027,,4月26日的病程記錄：,抗菌藥物使用有理有

16、據(jù),有指征使用抗菌藥物,患者血常規(guī)檢測提示為非細菌感染。若臨床醫(yī)生認為有必要使用抗菌藥物，則應在病程記錄中說明使用的理由和依據(jù)，否則則被認為不合理用藥。,2014年抗菌藥物培訓,四. 避免重復用藥,抗菌藥物分級管理及醫(yī)囑點評,何為重復用藥？1.同種藥物重復使用；2.同一類藥物重復使用；3.藥理作用相同的藥物重復使用。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：a.復方制劑與單方b.西藥組分鐘的中成藥與復方制劑或單方西藥c.中成藥與中成藥,

17、避免重復用藥,重復用藥這種現(xiàn)象，主要發(fā)生在聯(lián)合用藥中，為了避免重復用藥的發(fā)聲，必須嚴格控制聯(lián)合用藥的指征：聯(lián)合用藥的指征主要有：①單種藥物不能很好滴控制疾病，為了增強藥物的療效而聯(lián)合應用具有協(xié)同作用的藥物；②為了減輕藥物的不良反應或客服耐藥性而需采用聯(lián)合用藥的方法達到目的。下面舉個明顯重復用藥的例子：,避免重復用藥,306280 姜懷彬診斷：支氣管炎，慢性阻塞性肺疾病 急性加重期，高血壓病，急性胃炎有使用抗菌藥物的指征

18、抗菌藥物使用情況：4.29-5.04 哌拉西林他唑巴坦 4.5g/次 ivgtt bid4.29-5.06 頭孢他啶 3.0g/次 ivgtt bid點評： 哌拉西林他唑巴坦與頭孢他啶均為β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，抗菌作用機制相似，屬于同一類藥物的重復使用，不建議聯(lián)用。,避免重復用藥,2014年抗菌藥物培訓,五、治療性應用單種抗菌藥物療程的問題,抗菌藥物分級管理及醫(yī)囑點評,五、治療

19、性應用單種抗菌藥物療程的問題,單種抗菌藥物治療性應用療程的要求： 在治療細菌感染性疾病時，一種抗菌藥物使用時間一般控制在14天以內(nèi)，若治療效果不好，可根據(jù)臨床情況或藥敏結果，及時調(diào)整抗菌藥物品種。306380 牛愛云診斷：支氣管肺炎、膽囊炎、冠心病、急性胃炎、關節(jié)炎抗菌藥物使用情況：4.30-5.19 左氧氟沙星 0.4g/次 ivgtt qd4.30-5.19 頭孢他啶 3.0g/次 iv

20、gtt bid點評：此次抗菌藥物使用時間過長（20天），根據(jù)病程記錄可以知道，治療有效，但未及時停藥。為不合理用藥。,五、治療性應用單種抗菌藥物療程的問題,單種抗菌藥物使用時間過長的危害：患者的角度：1.使用的抗菌藥物有效：給患者帶來直接經(jīng)濟損失； 使用的抗菌藥物無效：耽誤患者的治療，對病情嚴重患者錯誤的抗菌藥物治療，造成的結 果無法估計，甚至危及生命。2.造成患者體內(nèi)正常菌群失常，誘發(fā)其他致病菌引起的感染；3.培養(yǎng)耐

21、藥菌。醫(yī)院的角度：1.造成我院抗菌藥物使用強度偏大；2.為我院院內(nèi)多重廣泛耐藥菌、細菌藥物敏感率做出“貢獻”。,2014年抗菌藥物培訓,六、圍手術期預防用藥的問題,抗菌藥物分級管理及醫(yī)囑點評,圍手術期預防用藥存在的問題,我院圍手術期預防性應用抗菌藥物存在的主要問題：1.手術前0.5-2h應用抗菌藥物而未用；2.預防用抗菌藥物品種選擇不適宜（若病人無特殊情況，預防用抗菌藥物品種選擇參照《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關