抗菌藥物分級(jí)管理及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)概述

1、抗菌藥物分級(jí)管理及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),演講人：,1.特殊使用級(jí)抗菌藥物相關(guān)2.限制使用級(jí)抗菌藥物相關(guān),一、抗菌藥物分級(jí)管理制度,抗菌藥物分級(jí)管理及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),,特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用,抗菌藥物分級(jí)管理及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用,,病歷號(hào)：304710 年齡：3個(gè)月診斷：支氣管肺炎4月10日首次病程記錄摘要：病例特點(diǎn)，咳嗽4天，咳時(shí)費(fèi)力伴憋氣煩躁。查體：37℃，P126次/分，R40次/分。血常規(guī)WBC11.45*10^9/L，N

2、UE%:49.00%，Lym%:43.20%。雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音。4月11日靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀,特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用,4月13日查房，患者晨起咳嗽減輕、有痰、大便稀、小便正常、無(wú)發(fā)熱。查體：36.9℃，P120次/分，R30次/分，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音。呼吸道九項(xiàng)回示：腺病毒陽(yáng)性，呼吸道合胞病毒陽(yáng)性，副流感病毒1、2和3型陽(yáng)性，余為陰性；降鈣素原＜0.05ng/ml。4月14日主治醫(yī)師下醫(yī)囑：靜脈

3、滴定美羅培南。4月14日無(wú)病程記錄。4月17日填寫(xiě)《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用會(huì)診單》。申請(qǐng)理由：患兒治療4天，療效欠佳，主任查房指示，需給予亞胺培南西司他丁鈉針加強(qiáng)感染治療。,特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用,思考幾個(gè)比較明顯的問(wèn)題：患者是否有使用抗菌藥物的指征？假如患者具有使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的指征，使用時(shí)，需要在病程記錄中說(shuō)明原因嗎？患者于4月14日使用美羅培南，而電子病歷中《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨 床使用會(huì)診單》是在4月17日

4、填寫(xiě)的。那《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用會(huì)診單》應(yīng)該在什么時(shí)候?qū)?？特殊使用?jí)抗菌藥物的醫(yī)囑應(yīng)由誰(shuí)來(lái)下？該位醫(yī)生申請(qǐng)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的理由充分嗎？,特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用,1.患者（3月）是否有使用抗菌藥物的指征？分析：4月10日： 血常規(guī)WBC11.45*10^9/L，NUE%:49.00%，Lym%:43.20%。雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音。4月14日： 呼吸道九項(xiàng)回示：腺病毒陽(yáng)性，呼吸道合胞

5、病毒陽(yáng)性，副流感病毒1、2和3型陽(yáng)性，余為陰性；降鈣素原＜0.05ng/ml，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音。 能看出患者為病毒性感染，沒(méi)有使用抗菌藥物的指征。 若臨床管床醫(yī)生認(rèn)為患者確有使用抗菌藥物的必要，則需要在病程記錄 中說(shuō)明充分理由。,特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用,2. 假如患者具有使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的指征，使用時(shí)，需要在病程記錄中說(shuō)明原因嗎？答：需要?；颊咴诟鼡Q抗菌藥物的時(shí)候需要在病程記錄中記錄，并說(shuō)明更換理由。3

6、. 患者于4月14日使用美羅培南，而電子病歷中《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨 床使用會(huì)診單》是在4月17日填寫(xiě)的。那《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用會(huì)診單》應(yīng)該在什么時(shí)候?qū)?？答：《特殊使用?jí)抗菌藥物臨床使用會(huì)診單》應(yīng)該在使用特殊使用級(jí)抗菌藥物前填寫(xiě)，若情況緊急，需在使用特殊使用級(jí)抗菌藥物后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)上。,特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用,4. 特殊使用級(jí)抗菌藥物的醫(yī)囑應(yīng)由誰(shuí)來(lái)下？答：由具有副主任及以上職稱的醫(yī)生下醫(yī)囑。5.該位醫(yī)生申請(qǐng)使用特殊使用級(jí)

7、抗菌藥物的理由充分嗎？分析： 回顧一下該醫(yī)生申請(qǐng)使用美羅培南的理由：患兒治療4天，療效欠佳，主任查房指示，需給予亞胺培南西司他丁鈉針加強(qiáng)感染治療。申請(qǐng)使用的大前提：細(xì)菌感染。其次需要具備以下理由之一：①標(biāo)本送檢藥敏結(jié)果顯示患者的致病菌對(duì)所申請(qǐng)的特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感，且對(duì)其他限制級(jí)、非限制級(jí)抗菌藥物不敏感。②患者曾使用限制級(jí)抗菌藥物治療無(wú)效，或者治療效果不明顯。③患者感染嚴(yán)重，沒(méi)有時(shí)間送檢，若不及時(shí)控制，會(huì)危及生命。,

8、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程,填寫(xiě)《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用會(huì)診單》科室提出申請(qǐng)會(huì)診討論決定抗菌藥物使用的品種、方法、時(shí)間、劑量等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方 執(zhí)行處方或醫(yī)囑并及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)相關(guān)治療,,,,,我院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用時(shí)存在的主要問(wèn)題,1. 送檢率偏低的問(wèn)題（須達(dá)到80%）送檢標(biāo)本雖然培養(yǎng)出細(xì)菌的陽(yáng)性率偏低，但是是科學(xué)規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物的一個(gè)重要行為；但我們能做的就是盡量提供出更易培養(yǎng)出致病

9、菌的標(biāo)本。2.關(guān)于《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用會(huì)診單》的問(wèn)題a.問(wèn)題：都是哪些職稱的醫(yī)生需要寫(xiě)？ 答案：任何職稱的醫(yī)生均需要填寫(xiě)《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用會(huì)診單》b.問(wèn)題：副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生，在使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，需要會(huì)診嗎？若需要，找誰(shuí)會(huì)診？答案：需要會(huì)診，會(huì)診人員需具有我院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格?！短厥馐褂眉?jí)抗菌藥物會(huì)診人員名單》會(huì)通過(guò)醫(yī)院辦公系統(tǒng)，發(fā)給各個(gè)科室。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物的醫(yī)囑應(yīng)由

10、副主任及以上職稱醫(yī)生下。,,2.分級(jí)管理的相關(guān)規(guī)定,抗菌藥物分級(jí)管理及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),1.醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)；2.主治及以上職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核后方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)3.副主任及以上職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核后方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)4.緊急情況下，醫(yī)師可越級(jí)使用抗菌藥物，但處方量應(yīng)限制一天用量。 若要執(zhí)行好抗菌藥物分級(jí)管理制度，則必須熟記我院的《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》。比如：阿奇

11、霉素注射液為限制使用級(jí)抗菌藥物，住院醫(yī)師沒(méi)有使用的權(quán) 限。,分級(jí)管理的相關(guān)規(guī)定,2014年抗菌藥物培訓(xùn),二：抗菌藥物使用劑量問(wèn)題,抗菌藥物分級(jí)管理及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),抗菌藥物使用劑量問(wèn)題,Eg. 305229 菅 * *（67歲） 診斷：賁門(mén)、胃底腺癌并肝轉(zhuǎn)移，肝衰竭，急性膽囊炎4月18日：血常規(guī)：白細(xì)胞12.46^9/L，中性粒細(xì)胞比例81.14%，C反應(yīng)蛋白104，肝功能：總膽紅素37.8umol/L,直接膽紅素20.5

12、umol/L，間接膽紅素17.30umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶92U/L，谷氨酰胺基轉(zhuǎn)移酶760U/L，膽堿酯酶4338U/L。提示：細(xì)菌感染，肝功能?chē)?yán)重?fù)p傷用藥： 4.17-4.25 奧硝唑氯化鈉注射液 0.5g/次 ivgtt qd 4.18-5.03 頭孢哌酮舒巴坦 4g/次 ivgtt bid,抗菌藥物使用劑量問(wèn)題,點(diǎn)評(píng)：劑量問(wèn)題： 患

13、者68歲，應(yīng)按照輕度腎功能減退情況減量給藥；并且伴有嚴(yán)重的肝損傷。 頭孢哌酮舒巴坦說(shuō)明書(shū)明確指出：如患者同時(shí)存在肝功能障礙和腎臟損害，對(duì)這些患者如不能密切監(jiān)測(cè)血清濃度，則劑量不應(yīng)超過(guò)每日2g（頭孢哌酮）。 所以應(yīng)當(dāng)調(diào)整頭孢哌酮舒巴坦的給藥劑量：由4g/次變?yōu)?g/次?！?抗菌藥物使用劑量問(wèn)題,以下情況應(yīng)注意調(diào)整抗菌藥物使用劑量：當(dāng)患者為新生兒、兒童、妊娠期婦女、老年人時(shí)，需根據(jù)患者的生理狀況與藥品說(shuō)明書(shū)

14、調(diào)整給藥劑量。當(dāng)患者肝、腎功能損傷時(shí)，需根據(jù)損傷程度與藥物代謝方式調(diào)整給 藥劑量。注：一般老年患者（尤其指≥65歲的老年患者），接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。,2014年抗菌藥物培訓(xùn),三、使用抗菌藥物有理有據(jù),抗菌藥物分級(jí)管理及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),抗菌藥物使用有理有據(jù),診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、

15、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。大家請(qǐng)看下面一個(gè)病例，考慮有無(wú)使用抗菌藥物的指征。病歷號(hào): 306027,,4月26日的病程記錄：,抗菌藥物使用有理有

16、據(jù),有指征使用抗菌藥物,患者血常規(guī)檢測(cè)提示為非細(xì)菌感染。若臨床醫(yī)生認(rèn)為有必要使用抗菌藥物，則應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明使用的理由和依據(jù)，否則則被認(rèn)為不合理用藥。,2014年抗菌藥物培訓(xùn),四. 避免重復(fù)用藥,抗菌藥物分級(jí)管理及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),何為重復(fù)用藥？1.同種藥物重復(fù)使用；2.同一類(lèi)藥物重復(fù)使用；3.藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：a.復(fù)方制劑與單方b.西藥組分鐘的中成藥與復(fù)方制劑或單方西藥c.中成藥與中成藥,

17、避免重復(fù)用藥,重復(fù)用藥這種現(xiàn)象，主要發(fā)生在聯(lián)合用藥中，為了避免重復(fù)用藥的發(fā)聲，必須嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥的指征：聯(lián)合用藥的指征主要有：①單種藥物不能很好滴控制疾病，為了增強(qiáng)藥物的療效而聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的藥物；②為了減輕藥物的不良反應(yīng)或客服耐藥性而需采用聯(lián)合用藥的方法達(dá)到目的。下面舉個(gè)明顯重復(fù)用藥的例子：,避免重復(fù)用藥,306280 姜懷彬診斷：支氣管炎，慢性阻塞性肺疾病 急性加重期，高血壓病，急性胃炎有使用抗菌藥物的指征

18、抗菌藥物使用情況：4.29-5.04 哌拉西林他唑巴坦 4.5g/次 ivgtt bid4.29-5.06 頭孢他啶 3.0g/次 ivgtt bid點(diǎn)評(píng)： 哌拉西林他唑巴坦與頭孢他啶均為β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，抗菌作用機(jī)制相似，屬于同一類(lèi)藥物的重復(fù)使用，不建議聯(lián)用。,避免重復(fù)用藥,2014年抗菌藥物培訓(xùn),五、治療性應(yīng)用單種抗菌藥物療程的問(wèn)題,抗菌藥物分級(jí)管理及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),五、治療

19、性應(yīng)用單種抗菌藥物療程的問(wèn)題,單種抗菌藥物治療性應(yīng)用療程的要求： 在治療細(xì)菌感染性疾病時(shí)，一種抗菌藥物使用時(shí)間一般控制在14天以內(nèi)，若治療效果不好，可根據(jù)臨床情況或藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物品種。306380 牛愛(ài)云診斷：支氣管肺炎、膽囊炎、冠心病、急性胃炎、關(guān)節(jié)炎抗菌藥物使用情況：4.30-5.19 左氧氟沙星 0.4g/次 ivgtt qd4.30-5.19 頭孢他啶 3.0g/次 iv

20、gtt bid點(diǎn)評(píng)：此次抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（20天），根據(jù)病程記錄可以知道，治療有效，但未及時(shí)停藥。為不合理用藥。,五、治療性應(yīng)用單種抗菌藥物療程的問(wèn)題,單種抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的危害：患者的角度：1.使用的抗菌藥物有效：給患者帶來(lái)直接經(jīng)濟(jì)損失； 使用的抗菌藥物無(wú)效：耽誤患者的治療，對(duì)病情嚴(yán)重患者錯(cuò)誤的抗菌藥物治療，造成的結(jié) 果無(wú)法估計(jì)，甚至危及生命。2.造成患者體內(nèi)正常菌群失常，誘發(fā)其他致病菌引起的感染；3.培養(yǎng)耐

21、藥菌。醫(yī)院的角度：1.造成我院抗菌藥物使用強(qiáng)度偏大；2.為我院院內(nèi)多重廣泛耐藥菌、細(xì)菌藥物敏感率做出“貢獻(xiàn)”。,2014年抗菌藥物培訓(xùn),六、圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問(wèn)題,抗菌藥物分級(jí)管理及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的問(wèn)題,我院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在的主要問(wèn)題：1.手術(shù)前0.5-2h應(yīng)用抗菌藥物而未用；2.預(yù)防用抗菌藥物品種選擇不適宜（若病人無(wú)特殊情況，預(yù)防用抗菌藥物品種選擇參照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)