抗菌藥物概述2015全縣

1、抗菌藥物合理使用概述豐都縣人民醫(yī)院藥劑科譚兵,,耐藥性,濫用,二重感染,過(guò)敏反應(yīng),感染未有效控制,反而加重,我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗菌藥物濫用。,,全球細(xì)菌耐藥面臨的難題,G+球菌※金黃色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） GISA株(VISA) (

2、萬(wàn)古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐萬(wàn)古霉素的金葡菌）※肺炎鏈球菌 PRSP （青霉素耐藥肺炎鏈球菌）※腸球菌 VRE （耐萬(wàn)古霉素腸球菌）,G-桿菌※腸桿菌科：ESBL (超廣譜?-內(nèi)酰胺酶) （肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等） AmpC染色體介導(dǎo)I型?

3、-內(nèi)酰胺酶 （陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等）※非發(fā)酵菌屬：多重耐藥菌( MDR ),對(duì)3種以上不同類(lèi)抗菌 藥物耐藥 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌,抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)文件,

4、2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2008年 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知2009年 關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問(wèn)題的通知2010年《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》2011年《 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(征求意見(jiàn)稿)2011年 開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng),介紹幾個(gè)概念,抗菌藥物使用強(qiáng)度（ defined daily dose DDD）抗菌藥物使用率抗菌藥物使用前微生物送檢率,主要內(nèi)容,

5、抗菌藥物定義及分類(lèi)常見(jiàn)抗菌藥物的特點(diǎn)與應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,抗感染藥物的幾個(gè)定義,,抗生素 ：具抗菌作用的微生物產(chǎn)物及其半合成衍生物抗菌藥物：抗生素+具抗菌活性的人工合成藥抗微生物藥：抗菌藥物+抗病毒藥物抗感染藥物：抗菌藥+抗病毒藥+抗寄生蟲(chóng)藥化療藥物：抗微生物藥+抗腫瘤藥物,根據(jù)結(jié)構(gòu)分類(lèi),依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類(lèi),濃度依賴(lài)性,時(shí)間依賴(lài)性,與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),,對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,抗菌

6、作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間依賴(lài)且PAE或T1/2較長(zhǎng),氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、酮內(nèi)酯類(lèi)、兩性霉素B,多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi),阿奇霉素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥,主要參數(shù)AUC0-24/MICCmax/MIC,主要參數(shù)T>MIC和AUC/MIC,主要參數(shù) AUC/MIC,,,,,,,,,,,,,,,,與臨床療效有關(guān)的PK/PD參數(shù),主要內(nèi)容,抗菌藥物定義及分類(lèi)各類(lèi)抗菌藥物

7、的共性與特點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,β-內(nèi)酰胺類(lèi),β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物共性,,殺菌劑,,對(duì)人體毒性低,,時(shí)間依賴(lài)性,,t1/2短（除頭孢曲松）,,一日多次給藥,,青霉素類(lèi),*對(duì)產(chǎn)青霉酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌有效。**抗假單孢菌活性：哌拉西林 > 替卡西林 > 羧芐西林,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2011,青霉素G,抗菌譜：對(duì)鏈球菌屬包括A組鏈球菌

8、、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具有高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來(lái)出現(xiàn)耐藥株(PISP、PRSP)臨床適應(yīng)證：首選用藥：溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、螺旋體所致梅毒、鉤端螺旋體其它病原體所致氣性壞疽、淋病主要不良反應(yīng) 主要為過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、皮疹 、藥物熱等 其它不良反應(yīng)低青霉素仍為許多感染的首選藥，價(jià)廉，除過(guò)敏反應(yīng)外，不良反應(yīng)少

9、 各級(jí)醫(yī)院必備抗菌藥,我院2013年第一季度革蘭氏陽(yáng)性球菌抗生素敏感性分析,哌拉西林/他唑巴坦對(duì)銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，對(duì)腸球菌作用低于氨芐西林。臨床適應(yīng)證：銅綠假單胞菌和各種G－桿菌所致的敗血菌，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱高?；颊呓?jīng)驗(yàn)用藥嚴(yán)重感染，常與氨基糖苷類(lèi)抗生素合用,關(guān)于用量(肝腎功能正常),成人及12歲以上兒童，一次3.375(

10、含哌拉西林3g和他唑巴坦0.375g)靜脈滴注，Q6h醫(yī)院獲得性肺炎：一次3.375g靜脈滴注，Q4h，同時(shí)合并使用氨基糖苷類(lèi)藥物,頭孢類(lèi)特性比較,*限于頭孢他啶、頭孢哌酮,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2011,頭孢類(lèi)臨床應(yīng)用,第1代,第2代,第3代,第4代,,,,,G+球菌、G+桿菌所致感染,G+菌、G-菌輕中度感染,G-菌：腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌所致感染,多重耐藥

11、G-桿菌所致院內(nèi)感染和免疫缺陷感染,β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑,※ 酶抑制劑品種? 舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦※適應(yīng)證? 產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染? 中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療? 需氧菌與厭氧菌的混合感染? 口服制劑也可用于社區(qū)常見(jiàn)感染的治療? 不推薦用于β內(nèi)酰胺類(lèi)敏感菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染,三種酶抑制劑的抑菌作用比較,,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2011,頭孢呋辛

12、特 點(diǎn)：對(duì)G＋菌與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科有良好抗菌活性，對(duì)綠膿桿菌無(wú)效對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定在CSF中能達(dá)到一定濃度適應(yīng)癥：適用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、腹腔及中樞系統(tǒng)感染,頭孢曲松　頭孢噻肟特點(diǎn)：對(duì)葡萄球菌作用較一、二代為弱，對(duì)G－菌包括腸桿菌的耐藥菌有強(qiáng)大強(qiáng)菌活 性；對(duì)β-內(nèi)酰酶穩(wěn)定；在腦脊液能達(dá)到有效濃度；基本無(wú)腎毒性；,2011年7-12月豐都縣人民醫(yī)院耐藥性分析（G-）,頭孢他啶 頭孢哌酮　

13、共同特點(diǎn)： 對(duì)G＋菌作用較差對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌活性頭孢他啶：“抗銅綠假單胞菌”頭孢頭孢哌酮：75%經(jīng)膽道排泄，膽道中濃度高，腦脊液中濃度較低，甲硫四氮唑,頭孢吡肟（特殊使用級(jí)）特 點(diǎn)：抗菌譜較三代更廣對(duì)G－菌作用更強(qiáng)，對(duì)產(chǎn)AmpC酶穩(wěn)定對(duì)銅綠假單胞菌有活性 幾乎均通過(guò)腎臟排泄適應(yīng)癥：多重耐藥菌引起的院內(nèi)感染中性粒細(xì)胞所致的難治性感染,其他β–內(nèi)酰胺類(lèi),頭霉素類(lèi)（類(lèi)二代） 頭孢西丁、頭孢美唑

14、 抗厭氧菌，對(duì)脆弱類(lèi)桿菌效差氧頭孢烯類(lèi)（類(lèi)三代） 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對(duì)脆弱類(lèi)桿菌有效 不宜用于銅綠假單胞菌感染單環(huán)類(lèi) 氨曲南（特殊使用級(jí)） 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，耐酶碳青霉素烯類(lèi) 亞胺培南/西司他丁 美羅培南 （特殊使用級(jí)） 超廣譜 MDRO引起的嚴(yán)重感染,頭孢米諾特 點(diǎn)：頭霉素類(lèi)，抗菌活性與第三代頭孢相

15、似對(duì)ESBL酶穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)癥：敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染，需氧菌與厭氧菌所致混合感染（腹腔感染、盆腔感染）,碳青酶烯類(lèi)--亞胺培南,※抗菌特點(diǎn)? 超廣譜? 對(duì)ESBL及AmpC酶高度穩(wěn)定※適應(yīng)癥? 多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染? 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者? 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物共性,,抗菌譜窄,,交叉耐藥性,,時(shí)間依賴(lài)性,,組織內(nèi)濃度

16、高,,堿性環(huán)境作用強(qiáng),,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)臨床應(yīng)用,※ 作為青霉素過(guò)敏患者替代藥物用于：敏感鏈球菌 引起的咽炎、猩紅熱、丹毒；白喉及白喉帶菌者※ 百日咳攜帶者的治療/密切接觸人員的預(yù)防※ 軍團(tuán)菌病※ 幽門(mén)螺桿菌克拉霉素應(yīng)用最廣※ 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：阿奇霉素《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，衛(wèi)生部，2004,氨基糖苷類(lèi)藥物共性,,靜止期殺菌劑,,較強(qiáng)的PAE,,濃度依賴(lài)性,,堿性環(huán)境作用強(qiáng),,耳、腎毒性,,臨床需

17、求,中、重度銅綠假單胞菌感染治療。常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。

18、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，衛(wèi)生部，2004,喹諾酮類(lèi)藥物共性,,廣譜,,體內(nèi)分布廣,,濃度依賴(lài)性,口服吸收好,,突變耐藥率低,,臨床應(yīng)用,※第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等第四代：莫西沙星 抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性※“呼吸喹諾酮”——左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、對(duì)G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強(qiáng)。,左氧氟沙星抗 菌 譜：抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)。對(duì)多數(shù) 腸桿菌科有

19、較強(qiáng)抗菌活性。對(duì)軍團(tuán)菌、衣原體、支原體有抗菌活性臨床應(yīng)用：呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、 腸道感染等 見(jiàn)CAP、HAP、COPD指南,不良反應(yīng)：中樞系統(tǒng)：頭昏、頭疼、眩暈、失眠、視覺(jué)異常、神志異常、幻覺(jué)、抽搐、驚厥；血糖影響：糖尿病者高血糖或低血糖，正常人發(fā)生高血糖，一般發(fā)生在用藥3天之內(nèi)；軟骨損害：多發(fā)生在承重軟骨18歲以下禁用；肝損害：轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝衰竭；光毒性：服用

20、FQ后,暴露部分皮膚出現(xiàn)損害;可輕可重,輕者紅斑,重者出現(xiàn)大皰性皮炎。,糖肽類(lèi)藥物共性（去甲萬(wàn)古霉素）,,對(duì)MRSA高效,,抗厭氧菌作用,,時(shí)間依賴(lài)性,,腎毒性,,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,,臨床應(yīng)用,※ 耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西 林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球 菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán) 重革蘭陽(yáng)性菌感染。※ 粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。※ 口服用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)

21、效的艱難梭菌所致偽膜 性腸炎患者?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，衛(wèi)生部，2004,臨床常見(jiàn)的條件真菌感染,念珠菌：最常見(jiàn)，血源感染的第4位；曲霉菌病：常見(jiàn)于干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植、大劑量化療患者；隱球菌?。好庖吡Φ拖禄颊撸唤雍暇?多見(jiàn)于重癥糖尿病、燒傷病及器官移植病人。,常見(jiàn)抗真菌藥物體外抗真菌活性比較,兩性　　氟康　伊曲　 伏立　　普沙　　 卡泊　 米卡　阿尼,氟康唑,抗菌譜：對(duì)新生隱球菌、多數(shù)念珠菌有

22、效，對(duì)光滑 念珠菌、克柔念珠菌無(wú)效臨床應(yīng)用：用于念珠菌感染的治療及高危人群的預(yù)防；腦膜炎以外的隱球菌的治療及隱球菌腦膜炎的維持治療耐藥趨勢(shì)：對(duì)光滑念珠菌及克柔念珠菌天然耐藥，對(duì)白色念珠菌也有耐藥趨勢(shì),兩性霉素B,抗菌譜：可用于臨床中多數(shù)真菌感染，但因其毒性明顯，故僅用于確定的深部真菌感染且病性呈進(jìn)行性發(fā)展者用 法：成人常用量可從1－5mg開(kāi)始給藥，當(dāng)增至0.5～0.7mg/kg時(shí)維持劑量。最高不超過(guò)1mg/kg。

23、 總劑量1.5－3.0g,當(dāng)一療程用量超過(guò)5g時(shí)可引起永久性腎損害,主要不良反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng)：輸注過(guò)程中可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐等，可發(fā)生血栓性靜脈炎。腎損害：尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白、管型尿，尿素氮升高。治療過(guò)程中腎功監(jiān)測(cè)至少每周2次肝功能損害：嚴(yán)重肝病時(shí)禁用本品低鉀：特別與激素、利尿劑合用時(shí)，每周測(cè)血鉀2次,厭氧菌,分類(lèi)： 有芽孢類(lèi)：主要為梭狀芽孢桿菌屬(破傷 風(fēng)

24、、肉毒桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、艱難 梭菌等) 無(wú)芽孢類(lèi)：類(lèi)桿菌、梭桿菌、韋榮球 菌、消化鏈球菌,厭氧菌的治療,硝基咪唑類(lèi)：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑青霉素類(lèi)：頭孢菌素類(lèi)：一代、二代部分藥物、三代頭孢均有作用碳青霉烯類(lèi)：其它：萬(wàn)古霉素、克林霉素,主要內(nèi)容,抗菌藥物定義及分類(lèi)各類(lèi)抗菌藥物的共性與特點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,選擇抗菌藥物前應(yīng)考慮的幾個(gè)問(wèn)題,※感染指征：患者是否有

25、使用抗菌藥物的臨床指征※細(xì)菌培養(yǎng)：抗菌藥物使用前采集適當(dāng)?shù)臉?biāo)本※經(jīng)驗(yàn)用藥：最有可能是哪些微生物引起的感染※給藥方案：藥物選擇、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合 ※目標(biāo)治療：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整※降階治療：碳青霉烯類(lèi)※序貫療法：β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi),臨床抗菌藥物使用中的幾個(gè)問(wèn)題,問(wèn)題一：頭孢類(lèi)是否做皮試？2005年版《臨床用藥須知》和2004年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的

26、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》兩個(gè)重要文件中，明確指出應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)抗生素?zé)o需皮試，但要求在“用本品前，須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物過(guò)敏史。禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類(lèi)抗生素有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者?！薄?結(jié)論如果藥品說(shuō)明書(shū)明文規(guī)定使用前需做皮試則必須做；如果藥品說(shuō)明書(shū)未明確規(guī)定，則根據(jù)患者是否為過(guò)敏體質(zhì)、既往藥物過(guò)敏史等綜合考慮是否需要皮試。必須用原藥配制皮試液。推存濃度為300－500μg.

27、mL-1 ,注射量為0.1mL。頭孢類(lèi)抗生素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)高端論壇專(zhuān)家共識(shí)2008,臨床抗菌藥物使用中的幾個(gè)問(wèn)題,問(wèn)題二：如何根據(jù)藥物的PK/PD論設(shè)計(jì)給藥方案？前者探討藥物進(jìn)入機(jī)體后，藥物的吸收、分布、代謝與排泄規(guī)律；后者研究藥物作用機(jī)制與效能。PK/PD抗菌藥物可以分為濃度依賴(lài)性與時(shí)間依賴(lài)性?xún)深?lèi)，前者特征是在較大濃度范圍內(nèi)，隨著濃度的增加，殺菌速度和程度也增加。后者表現(xiàn)在濃度達(dá)到一個(gè)域值（MIC值4－5倍）后，即使?jié)舛仍黾?/p>

28、，殺菌速度和程度也相對(duì)穩(wěn)定。,1、濃度依賴(lài)型抗菌藥主要參數(shù)指標(biāo)：C max/MIC≥8～10，或AUC/MIC ≥100～125時(shí)可或良好療效，亦可防止在治療過(guò)程中產(chǎn)生耐藥突變株。2、時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥主要參數(shù)指標(biāo)：T >MIC ≥40～50％，即血藥濃度達(dá)到或超過(guò)MIC 的時(shí)間達(dá)到兩次給藥間期的40～50％，細(xì)菌清除率可達(dá)85％以上。,臨床抗菌藥物使用中的幾個(gè)問(wèn)題,問(wèn)題三：關(guān)于圍手術(shù)期抗菌藥物的使用？接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前

29、0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至

30、48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。,臨床抗菌藥物使用中的幾個(gè)問(wèn)題,關(guān)于聯(lián)合用藥？1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。,臨

31、床抗菌藥物使用中的幾個(gè)問(wèn)題,關(guān)于聯(lián)合用藥？5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他β內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后