肺栓apte中國專家共識(shí)

1、急性肺血栓栓塞癥診治中國專家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組 中華內(nèi)科雜志,起草委員會(huì),執(zhí)筆專家組：胡大一　北京大學(xué)人民醫(yī)院荊志成　同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院黃　嵐　第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院王樂民　同濟(jì)大學(xué)附屬上海同濟(jì)醫(yī)院徐亞偉　同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院李為民 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院余再新　中南大學(xué)湖南湘雅醫(yī)院吳炳祥　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院朱文玲 北京協(xié)和醫(yī)院于 波 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)

2、第二附屬醫(yī)院孫英賢 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院陳君柱 浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳紹良 南京第一醫(yī)院姚 樺 廣東省人民醫(yī)院朱小玲 北京安貞醫(yī)院杜捷夫 中國人民解放軍總醫(yī)院李廣平 天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院學(xué)術(shù)秘書徐希奇　同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院,專用術(shù)語與定義（1）,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞

3、綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型。,專用術(shù)語與定義（2）,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massive

4、pulmonary embolism）：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90 mm Hg，或下降超過40 mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。,專用術(shù)語與定義（3）,深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈

5、及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venous thromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,流行病學(xué),普通人群靜脈血栓發(fā)生率為1-3/1000人/年，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，有少數(shù)也可發(fā)生于上肢深靜脈，視網(wǎng)膜，腦竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈。下肢深靜脈血栓首次發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導(dǎo)致

6、存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生率可以高達(dá)20%。男性發(fā)病率高于女性, 盡管女性有口服避孕藥，妊娠，產(chǎn)褥期等危險(xiǎn)因素；DVT的死亡率：年輕人1%，老年人10%，腫瘤患者更高首次靜脈血栓發(fā)生后30天死亡率為6.4%，1年死亡率為21.6%在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療。多重危險(xiǎn)因素，多渠道疾病,VTE相關(guān)的易栓傾向,VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素,病理

7、生理學(xué)-血流動(dòng)力學(xué)改變,肺血管床面積減少25%-30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%-40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%-50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死。肺血管床阻塞伴隨痙攣可嚴(yán)重影響左心回血流，導(dǎo)致梗阻性休克。,病理生理學(xué)-心室間相

8、互作用,肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂。右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。,病理生理學(xué)-呼吸功能,肺栓塞還可通過氣道阻力增加，相對(duì)性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改

9、變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。,臨床表現(xiàn)-癥狀,80%以上肺栓塞患者無任何癥狀而被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。較小的栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀?！胺喂Ｋ廊?lián)征”少見：胸痛、咯血、呼吸困難應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別,臨床表現(xiàn)-體征,主要

10、是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過20 次/分)心率加快(超過90次/分)血壓下降發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征肢體深靜脈血栓形成的伴隨體征：腓腸肌壓痛，上臂腫脹等,實(shí)驗(yàn)室檢查(1),動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿D-二聚體：主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑及高

11、度懷疑患者不建議此檢查。心電圖：對(duì)APTE的診斷無特異性。早期表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ。,實(shí)驗(yàn)室檢查(2),超聲心動(dòng)圖：在鑒別診斷方面有重要價(jià)值。可發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。胸部X線平片：肺動(dòng)脈栓塞如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出

12、或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。,實(shí)驗(yàn)室檢查(3),CT肺動(dòng)脈造影：PTE直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條狀帶的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。診斷的特異度和敏感度均高，對(duì)高度懷疑肺栓塞的患者應(yīng)首選此檢查以明確診斷。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的呈肺段分

13、布的肺灌注缺損。,實(shí)驗(yàn)室檢查(4),磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及低灌注區(qū)，對(duì)肺段以上肺血栓診斷的敏感度和特異度均高。肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。下肢深靜脈檢查：可通過下肢深靜脈核素顯像、多普勒超聲、電阻抗靜脈圖象法、磁共振靜脈造影、肢體

14、靜脈造影等手段診斷。,診斷流程,血漿D-二聚體CT肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣/灌注掃描磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）肺動(dòng)脈造影,急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí). 2010版.,確診手段,疑診APTE,病史、體格檢查、血?dú)夥治觥線胸片、心電圖,臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分,臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分,D-二聚體,正常,高,排除APTE,,CT肺動(dòng)脈造影,正常,陽性,排除APTE,診斷APTE,,,,臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表,注：>4分為高度可

15、疑；?4分為低度可疑,,,,PE的危險(xiǎn)分層常用指標(biāo),Eur Heart J. 2008;29:2276–2315.,*體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓< 90 mm Hg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40 mm Hg ，持續(xù)15 min 以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降,PE的危險(xiǎn)分層,急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí). 2010版Eur Heart J. 2008;29:2276–2315.,治療策略,急性肺血栓栓塞

16、癥診斷治療中國專家共識(shí). 2010版.,APTE,危險(xiǎn)度分層,臨床評(píng)價(jià)PTE范圍肌鈣蛋白、B型利鈉肽、N末端B型腦鈉肽前體右心室功能,低危,抗凝治療,高危,溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)+抗凝治療,,,,,,,一般治療,密切監(jiān)測患者的生命體征對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療達(dá)到一定強(qiáng)度(保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)保持大便通暢，避免用力。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓

17、塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?呼吸循環(huán)支持治療(1),對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。,呼吸循環(huán)支持治療(2),對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和

18、正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，因?yàn)檫^多的液體負(fù)荷可能會(huì)加重右心室擴(kuò)張而影響心排血量，一般所予負(fù)荷量限于500 mL之內(nèi)/4小時(shí)。,治療,抗凝治療溶栓治療靜脈濾器外科取栓介入導(dǎo)管溶栓，碎栓,抗凝治療,高度疑診或確診APTE的

19、患者應(yīng)立即予抗凝治療,抗凝治療-普通肝素,首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測定1次。警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。,抗凝治療-低分子量肝素,所有低分子肝素均應(yīng)該按照體重給藥，建

20、議100 IU/kg/次，或1mg /kg/次，皮下注射，每日1～2次。低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。 對(duì)腎功能不全的患者需要謹(jǐn)慎使用低分子肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來調(diào)整劑量。,抗凝治療-華法林,華法林：長期抗凝應(yīng)首選華法林, 初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3

21、.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林抗凝治療，抗凝治療的時(shí)間因人而異。,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。,腔靜脈濾器-適應(yīng)證,下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療

22、前；經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)；伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT,溶栓適應(yīng)證,二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下

23、降等)的肺栓塞患者肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者。,溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇

24、；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓; (16)年齡〉75歲。,尿激酶,1997-1999年國內(nèi)22家醫(yī)院參加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率86.1%，無大出血發(fā)生。初步

25、證明該方案安全、有效和簡便易行。本專家共識(shí)建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注。,程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10.,rt-PA,國內(nèi)自1997年開始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，文獻(xiàn)表明，rt-PA50－100 mg序貫靜脈注射2小時(shí)治療急性肺栓塞方法簡單，療效明確，安全性好，被國內(nèi)廣泛采用?？傆行?/p>

26、率達(dá)91％，出血發(fā)生率較國外報(bào)道低。國內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA 50-100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負(fù)荷量。50mg和100mg哪個(gè)劑量更適合中國人，目前沒有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究定論，需要進(jìn)一步研究。,1. 荊志成,鄧可武. 急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004; 84(22):1932-1934. 2. 鄒志鵬，何建國，程顯聲，荊志成. 肺動(dòng)脈

27、血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成比與病死率的變遷.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85：1605-1607.,說明書：rt-PA 100mg治療肺栓塞的用藥方法,愛通立®產(chǎn)品說明書,愛通立®100mg治療肺栓塞的用藥方案[1],備注：體重不足65公斤的患者，給藥總劑量不應(yīng)超過1.5毫克/公斤體重,尿激酶與rt-PA的比較,1.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí). 2010版.,盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但r

28、t-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時(shí)間。從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案[1],溶栓的時(shí)間窗,APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6-14天內(nèi)行溶栓治療仍然有一定作用。,溶栓治療過程中注意事項(xiàng),溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化

29、部分凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則貫序在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征。,溶栓療效觀察

30、指標(biāo),癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。,荊志成,鄧可武. 急性肺動(dòng)

31、脈血栓栓塞癥的溶栓治療. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004; 84(22):1932-1934.,大塊肺栓塞溶栓治療策略,一旦懷疑，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素，以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；控制液體入量在500-1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物；迅速評(píng)價(jià)患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；如溶栓風(fēng)險(xiǎn)大，考慮安置靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外

32、科取栓；不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；綠色通道：肺血管專業(yè)醫(yī)師，急診，影像學(xué)，ICU，護(hù)士等,妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療,目前公布的一項(xiàng)對(duì)36名懷孕期間使用溶栓劑婦女的資料。因溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8 ％左右，通常是陰道出血。注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行時(shí)可謹(jǐn)慎溶

33、栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%。肺栓塞合并右心血栓時(shí)，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動(dòng)脈，早期死亡率可高達(dá)80-100%。國際肺栓塞注冊登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過20%。外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少。外科血栓清除術(shù)適用于那些通過卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓。單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療療效較差。,經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓,對(duì)于