內(nèi)鏡的感染預(yù)防與控制

1、1APIC關(guān)于軟式內(nèi)鏡的感染預(yù)防與控制指南關(guān)于軟式內(nèi)鏡的感染預(yù)防與控制指南CarlaJ.AlvaradoMarkRelchelderferThe199719981999APIC指南委員會感染控制與流行病學(xué)專家委員會（APIC）是一個(gè)多學(xué)科組織，擁有超過12000名在各種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事感染控制與流行病學(xué)工作的醫(yī)學(xué)專家。在20世紀(jì)50年代中期，在發(fā)現(xiàn)可以利用光學(xué)纖維束的光學(xué)特性制造軟式工具來完成硬式工具所不能完成的人類疾病的診療工作后，上

2、消化道的光纖內(nèi)鏡發(fā)展起來。隨著60年代結(jié)腸鏡、支氣管鏡類似設(shè)備的應(yīng)用，這個(gè)突破導(dǎo)致了胃腸道與肺科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的革命。在美國，據(jù)估計(jì)每年的內(nèi)鏡操作超過1千萬次。近來，視頻內(nèi)鏡，一種在末端設(shè)有計(jì)算機(jī)芯片以將電子數(shù)據(jù)傳輸至計(jì)算機(jī)或視頻監(jiān)視器的內(nèi)鏡，幾乎在取代纖維鏡用于幾乎所有方面。隨著內(nèi)鏡在其他領(lǐng)域如泌尿科、鼻咽科和心臟科（傳輸在靠近心臟的部位產(chǎn)生的超聲圖像）的應(yīng)用，內(nèi)鏡領(lǐng)域繼續(xù)發(fā)展。但是，當(dāng)每一種新技術(shù)出現(xiàn)不久不可預(yù)料的問題很快出現(xiàn)，尤其是，感

3、染性因子傳播給進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者的可能性已經(jīng)證實(shí)。一系列的此類案例包括重大的暴發(fā)已被報(bào)道。這些形勢揭示出對于適當(dāng)清洗和高水平消毒或滅菌以確保預(yù)防和控制感染的迫切需要。因此，出版了許多有關(guān)內(nèi)鏡處理方面的指南。盡管有了這些出版物，調(diào)查不斷證實(shí)實(shí)踐中的廣泛差異以及因此產(chǎn)生的可憐的效果。例如，一個(gè)多中心的研究顯示在71支完成所有消毒程序的消化道內(nèi)鏡內(nèi)腔取樣的細(xì)菌培養(yǎng)有23%長出100000菌落甚至更多的細(xì)菌。因?yàn)榉乐贯t(yī)院感染的顯著重要性，199

4、4年出版了最初的APIC關(guān)于軟式內(nèi)鏡的感染預(yù)防與控制指南。這個(gè)指南根據(jù)一項(xiàng)由美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會、胃腸病學(xué)護(hù)士協(xié)會、美國胃腸道協(xié)會、美國胃腸道學(xué)學(xué)會與APIC簽名的多協(xié)會（multisocietyposition）聲明制定。在1997年，由胃腸病學(xué)護(hù)士協(xié)會制定的關(guān)于軟式胃腸道內(nèi)鏡的再處理與感染控制標(biāo)準(zhǔn)的專題研究報(bào)告提出了針對性的、十分詳細(xì)的、一步一步的建議。APIC的這個(gè)指南反映了所有這些努力并提供了這個(gè)重要領(lǐng)域的一個(gè)修訂。軟式內(nèi)鏡的感染復(fù)

5、雜性軟式內(nèi)鏡的感染復(fù)雜性Ⅰ.與軟式內(nèi)鏡相關(guān)的內(nèi)源性感染與軟式內(nèi)鏡相關(guān)的內(nèi)源性感染內(nèi)源性與外源性微生物導(dǎo)致與內(nèi)鏡操作相關(guān)的感染。當(dāng)操作使定植于胃腸道或呼吸道粘膜表面的微生物到達(dá)血液或人體其它正常無菌部位，由內(nèi)源性微生物導(dǎo)致的感染發(fā)生。這種內(nèi)源性感染的例子包括阻塞性膽道手術(shù)后的膽管炎和鎮(zhèn)靜病人口腔分泌物吸入導(dǎo)致的肺炎。重要的是，內(nèi)鏡操作（特別是那些穿透粘膜屏障的治療措施）引起的菌血癥會導(dǎo)致心內(nèi)膜炎的發(fā)生，而且高危人群的細(xì)菌疾病預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)制

6、定。Ⅱ.與軟式內(nèi)鏡相關(guān)的外源性感染與軟式內(nèi)鏡相關(guān)的外源性感染1988至1992年間美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會技術(shù)評估委員會發(fā)現(xiàn)28例與內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播。這期間，全國大約實(shí)行了4千萬例內(nèi)鏡操作，因此報(bào)告的傳播發(fā)生率大約為1∶1800000。在內(nèi)鏡操作中與傳播聯(lián)系最頻繁的外源性微生物已經(jīng)是革蘭氏陰性細(xì)菌(G)或分枝桿菌（表一）。這些微生物從上一個(gè)病人或污染的內(nèi)鏡或附件（圖一）這些非生物環(huán)境轉(zhuǎn)移來。與傳播有關(guān)的最常見的因素3近來內(nèi)鏡相關(guān)性傳播的報(bào)道繼

7、續(xù)出現(xiàn)包括丙肝病毒(HCV)、銅綠假單胞菌結(jié)核分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌。在近來法國的報(bào)道中，兩名在一名活動性丙肝病人之后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的病人感染了HCV。所有三例的基因型已經(jīng)證實(shí)?；仡櫱逑催^程顯示活檢吸引腔從未用刷子清洗，而且附件從未高壓消毒。內(nèi)鏡在2%的戊二醛中只浸泡了5分鐘。1997年兩所中心報(bào)道了支氣管鏡的結(jié)核分枝桿菌(MTB)傳播。在第一例中，一名病人在因肺癌而進(jìn)行的支氣管鏡檢查后6個(gè)月發(fā)展為活動性肺結(jié)核。已經(jīng)確定他在一名患有活動

8、性結(jié)核的病人之后第三天進(jìn)行了支氣管鏡檢查。微生物基因分析顯示基因型相符。已經(jīng)證實(shí)在消毒過程中存在多個(gè)問題，包括只是部分浸泡支氣管鏡和活檢鉗滅菌失敗。在第二例報(bào)道中，一株MTB耐藥株在17天內(nèi)從一名活動性結(jié)核病人傳播到三名后來進(jìn)行支氣管鏡檢查的病人。此株已被證實(shí)。在人工消毒過程中存在多處失誤，包括可憐的人工清洗，缺少足夠的戊二醛浸泡，以及在使用酒精沖洗和合適的干燥支氣管鏡方面的失敗。不幸的是，隨著自動內(nèi)鏡再處理裝置的使用，大量的感染與“偽

9、”感染已經(jīng)并不斷被報(bào)道。Alvaradoetal報(bào)道了一次血清型10的銅綠假單胞菌感染暴發(fā)，此次暴發(fā)與污染的自動內(nèi)鏡再處理裝置有關(guān)的。再處理裝置的設(shè)計(jì)無法對進(jìn)水管、空氣室或去污劑儲槽進(jìn)行充分消毒。在用70％的酒精沖洗自動內(nèi)鏡再處理裝置處理后的內(nèi)鏡，并用輔助的高壓空氣干燥后，暴發(fā)終止。相似的問題不斷被其他人報(bào)道。新式的再處理裝置設(shè)有水過濾器以減少微生物從水龍頭傳播至裝置的危險(xiǎn)性。最近，紐約州的三所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)道了由MTB、鳥胞內(nèi)分枝桿菌

10、和銅綠假單胞菌導(dǎo)致的大片支氣管鏡相關(guān)性感染和偽感染。在每一例中，調(diào)查顯示支氣管鏡與自動內(nèi)鏡再處理裝置的連接不當(dāng)而導(dǎo)致消毒不充分。這些報(bào)道證實(shí)需要嚴(yán)格使用針對內(nèi)鏡的再處理設(shè)備以確保適當(dāng)?shù)那逑磁c消毒或清潔。Ⅲ.微生物積聚與傳播的機(jī)制微生物積聚與傳播的機(jī)制這些年來，我們在了解微生物積聚與傳播機(jī)制方面已經(jīng)有了進(jìn)展。細(xì)菌形成生物膜的能力是內(nèi)鏡相關(guān)性感染病因中的一個(gè)重要因素，特別是生物膜阻止了消毒。生物膜由成群的有機(jī)體形成，構(gòu)造了將生長潛力增加到最

11、大限度的結(jié)構(gòu)。當(dāng)自由游動的細(xì)菌粘附在表面時(shí)，生物膜開始形成(圖2)。接著細(xì)胞間的通訊啟動了生物膜的形成，生物膜為柱狀和蘑菇狀結(jié)構(gòu)，周圍有水循環(huán)。這不但使細(xì)菌最大的暴露于流動的營養(yǎng)素，而且減少了廢物的積聚。在內(nèi)鏡消毒中，目的在于減少生物膜形成與存在的策略占有重要的位置，因?yàn)橐呀?jīng)發(fā)現(xiàn)生物膜粘附于內(nèi)鏡內(nèi)腔中（圖3），這個(gè)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了徹底人工清洗的重要性。圖2.生物膜的發(fā)展從自由游動的細(xì)菌開始，接著粘附在物表并通過細(xì)菌間的通訊形成成群的有機(jī)物和細(xì)

12、胞外物質(zhì)的組合體。這種結(jié)構(gòu)利用液體的流動來供應(yīng)營養(yǎng)并移去廢物。圖3.電子顯微鏡掃描的生物膜圖像。有機(jī)物互相緊密粘附并粘附于物表。非結(jié)核性分枝桿菌可天然存在并生長于自來水中而導(dǎo)致醫(yī)院感染，特別在那些無免疫應(yīng)答的人群中。對于消毒，這種分枝桿菌比MTB更具有抵抗力，殺滅它需要更長的暴露時(shí)間。如果非結(jié)核性分枝桿菌在水環(huán)境中（冰、自來水等等）無處不在，而由此導(dǎo)致的無免疫應(yīng)答病人的感染增加，那醫(yī)院消毒劑對它們的滅活就是一個(gè)具有顯著重要性的領(lǐng)域。對于