抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南(中華醫(yī)學會)

1、1抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南中華醫(yī)學會外科學分會中華醫(yī)學會外科學分會中華外科雜志編輯委員會中華外科雜志編輯委員會感染是最常見的手術后并發(fā)癥。正確預防性應用抗生素有助于減少手術部位感染。感染是最常見的手術后并發(fā)癥。正確預防性應用抗生素有助于減少手術部位感染。一、手術部位感染一、手術部位感染(surgical(surgicalsiteisiteiinfectioninfection，SSI)SSI)的定

2、義及診斷標準的定義及診斷標準SSISSI是指圍手術期是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSISSI約占全部醫(yī)院感染的約占全部醫(yī)院感染的1515％，占外科病人醫(yī)院感染的％，占外科病人醫(yī)院感染的3535％－％－4040％。％。SSISSI的概念比的概念比“傷口感染傷口感染“要寬，因為它

3、包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙要寬，因為它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染；又比的感染；又比“手術后感染手術后感染“的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術部位感染的診斷標準如下：手術部位感染的診斷標準如下：1切口淺部感染：術后切口淺部感染：術后3

4、030天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：情況之一者：(1)(1)切口淺層有膿性分泌物；切口淺層有膿性分泌物；(2)(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)(3)具有下列具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部外科醫(yī)師診斷

5、為切口淺部感染。感染?？p線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染。縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染。2切口深部感染：術后切口深部感染：術后3030天內天內(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等則術后大塊人工修補材料等則術后1年內年內)發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

6、述情況之一者：(1)(1)從切口深部流出膿液；從切口深部流出膿液；(2)(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫38℃38℃，局部疼痛或壓痛；，局部疼痛或壓痛；(3)(3)臨床或經手術或病理組臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫：織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫：(4)(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。外

7、科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者，應診斷為深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應診斷為深部感染3器官／腔隙感染：術后器官／腔隙感染：術后3030天內天內(如有人工植入物則術后如有人工植入物則術后1年內年內)、發(fā)生在手術曾涉及部位、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：(1)(1)放置于

8、器官／腔隙的引流管有膿性引流物；置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)(3)經手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫；手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫；(4)(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。二、手術切口的分類二、手術切口的分類SSISSI的發(fā)生與手術野所受污染的程度有關。既往將手術切口分為三類：的發(fā)

9、生與手術野所受污染的程度有關。既往將手術切口分為三類：I類清潔切口、類清潔切口、IIII類可能污染的切口及類可能污染的切口及IIIIII類污染切口。在實踐中發(fā)現這種分類方法不夠完善。為了更好類污染切口。在實踐中發(fā)現這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術切口的污染情況，目前普遍將切口分為地評估手術切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中其中IIIIIIIIII類相當于原來的類相當于原來的IIII類)，3預防性應用抗：生素的具體適應證

10、是預防性應用抗：生素的具體適應證是(1)II(1)II類清潔－污染切口及部分類清潔－污染切口及部分IIIIII類(污染污染)切口手術，主要是進入胃腸道切口手術，主要是進入胃腸道(從口咽部開始從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術；呼吸道、女性生殖道的手術；(2)(2)使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝

11、大塊人工材料修補術；置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術；(3)(3)清潔大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱清潔大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；(4)(4)病人有病人有感染高危因素如高齡感染高危因素如高齡(70(70歲)、

12、糖尿病、免疫功能低下、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良等。等。此外，經監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致此外，經監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致SSISSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應針對性預防用藥。針對性預防用藥。五、預防用抗生素的選擇五、預防用抗生素的選擇選擇抗生素時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。選擇抗生素時要根據手

13、術種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術，主要頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭

14、孢拉定。進入腹腔、盆腔感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術、涉復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術

15、及經口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一及陰道的婦產科手術及經口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術，可選用能在般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢

16、哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院所列藥物可供選藥時參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院SSISSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預防藥物時應充分考慮各自的特點。選擇預防藥物時應充分考慮各自的特點。表2各類手術預防用藥選擇各類手術預防用藥選擇手術預防用藥選擇預防用藥選擇頭頸外科手術頭頸外科手術頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定經口咽部粘膜切口的大手術經口咽部粘膜切口的大手