如何面對(duì)難治性癌癥疼痛

1、如何面對(duì)難治性癌癥疼痛華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤中心于世英【摘要】遵照WHO癌癥三階梯止痛原則，仍然可能有10%~30%癌癥疼痛患者的疼痛無(wú)法理想緩解。對(duì)于難治性癌癥疼痛的診斷，需要個(gè)體化分析診斷癌癥疼痛病情，尤其需要注意動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度及全面分析病情，認(rèn)識(shí)神經(jīng)病理性疼痛，認(rèn)識(shí)復(fù)雜的區(qū)域性疼痛綜合征。對(duì)于難治性癌癥疼痛的治療，需要個(gè)體化綜合止痛治療，尤其需要注意綜合性抗癌治療及支持治療，突發(fā)性疼痛治療，神經(jīng)病理性疼痛治療，腹

2、腔內(nèi)臟疼痛治療，干預(yù)性止痛治療等問(wèn)題。對(duì)于反復(fù)接受止痛藥治療，但是止痛療效依然不好的頑固性疼痛患者，人們常?？赡苁?duì)他們病情分析和治療方案調(diào)整的耐心。按WHO癌癥疼痛止痛治療指南，合理的止痛治療可以理想控制70%～90%以上病人的疼痛。據(jù)此推算，按WHO止痛原則治療，有約10%～30%的病人止痛治療欠佳，加之推行WHO止痛治療原則的某些困難和障礙，共約50%的癌癥疼痛病人止痛治療效果不理想。如何面對(duì)這些難治性癌癥疼痛？盡管有些問(wèn)題有待

3、未來(lái)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)步來(lái)解決，但更多的問(wèn)題是可以通過(guò)臨床醫(yī)生的仔細(xì)耐心工作來(lái)解決。在無(wú)創(chuàng)、安全及經(jīng)濟(jì)的情況下，個(gè)體化分析診斷和個(gè)體化綜合治療可能有效減輕或緩解患者的難治性癌癥疼痛。一、個(gè)體化分析診斷癌痛癌癥疼痛治療效果不好時(shí)，臨床常常會(huì)頻繁更換止痛藥，或增加止痛藥用量。盡管如此，有時(shí)仍然未能有效緩解疼痛。其實(shí)，更換止痛藥及增加止痛藥療效不好的主要原因是缺乏對(duì)患者疼痛病情的詳盡分析，對(duì)缺乏對(duì)疼痛病情的準(zhǔn)確診斷。疼痛往往只是癌癥患者復(fù)雜病情中的一

4、部分表現(xiàn)。醫(yī)生耐心仔細(xì)分析每一位患者的具體病情，尤其是分析疼痛的原因，是有效緩解難治性疼痛的前提條件。（一）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度及全面分析病情調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員常常忽視對(duì)疼痛的評(píng)估。忽視疼痛評(píng)估的真正原因并非是因?yàn)樘弁丛u(píng)估方法不可行，而是由于醫(yī)護(hù)人員不愿意或不習(xí)慣主動(dòng)使用疼痛評(píng)估方法去精確分析判斷病人的疼痛病情。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在癌癥疼痛患者的反復(fù)就診過(guò)程中，甚至在患者接受強(qiáng)效阿片類(lèi)止痛藥治療過(guò)程中，也未花時(shí)間教會(huì)患者如何自我評(píng)估及記錄疼痛程

5、度。因此，有必要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行關(guān)于疼痛評(píng)估知識(shí)的繼續(xù)教育，讓醫(yī)護(hù)人員將疼痛評(píng)估措施整合到醫(yī)療常規(guī)工作中，主動(dòng)自覺(jué)評(píng)估慢性癌痛。疼痛程度動(dòng)態(tài)數(shù)字化評(píng)估并記錄，是掌握患者疼痛病情及止痛治療療效的簡(jiǎn)捷方法。疼痛程度是患者的主觀感受，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度需要獲得患者的積極主動(dòng)配合。處理難治性癌癥疼痛的第一步是耐心教患者自我評(píng)估和動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄疼痛程度。對(duì)于自我報(bào)告及評(píng)估疼痛程度的患者，尤其是嬰幼兒、老年癡呆、交流障礙、意識(shí)障礙、終末期的患者，需要使用

6、面部表情圖譜及行為觀察法，或借助家屬幫助評(píng)估疼痛程度。否需要通過(guò)抗癌治療控制疼痛，需要綜合分析下列問(wèn)題：（1）評(píng)估腫瘤病情可能根治或緩解的機(jī)會(huì)。（2）評(píng)估抗癌治療的時(shí)機(jī)及合理性。（3）預(yù)期對(duì)抗癌治療的耐受性評(píng)估。（4）抗癌治療顯效需的時(shí)間和過(guò)程，在此期間，有必要給予有效的藥物止痛治療。（5）抗癌治療量力而行，適可而止。對(duì)無(wú)法根治的晚期癌癥患者選擇毒性反應(yīng)及創(chuàng)傷性小的抗癌治療方案。對(duì)于無(wú)法接受抗癌治療，或抗癌治療不能緩解的疼痛，藥物止痛治

7、療是緩解疼痛的主要策略。傳統(tǒng)中醫(yī)中藥廣泛應(yīng)用于我國(guó)癌癥患者的支持治療和姑息治療，甚至廣泛用于海外華人及東南亞地區(qū)非華人的非正規(guī)治療。盡管傳統(tǒng)中藥的單方及復(fù)方制劑的止痛效果尚無(wú)法達(dá)到純化的阿片類(lèi)藥物的止痛效果，但是仍然有相當(dāng)多的患者和家屬認(rèn)為從傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療中獲益。傳統(tǒng)中醫(yī)中藥接診患者的就診交流方式、辨證施治思維方式、對(duì)癥支持治療技巧、傳統(tǒng)中醫(yī)中藥診治過(guò)程中始終貫穿著濃厚的人文關(guān)懷思想等特點(diǎn)，都是癌癥患者愿意嘗試和依從傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療的原

8、因。有必要進(jìn)一步探討借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效評(píng)估、癥狀評(píng)估、生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，客觀的評(píng)價(jià)傳統(tǒng)中醫(yī)藥用于癌癥疼痛及姑息治療的實(shí)際價(jià)值。（二）突發(fā)性疼痛治療突發(fā)性疼痛又稱(chēng)為爆發(fā)性疼痛，是最常見(jiàn)的難治性疼痛。癌癥疼痛大多呈持續(xù)性慢性疼痛，按時(shí)用止痛藥，尤其是用緩慢釋放的止痛藥治療，維持適當(dāng)?shù)难帩舛龋瑢⒂行Ь徑獯蠖鄶?shù)癌癥疼痛病人的慢性疼痛。不少癌癥疼痛患者在持續(xù)性慢性疼痛的同時(shí)，每天可能發(fā)生2～3次突發(fā)性疼痛。如果適當(dāng)增加止痛藥的按時(shí)給藥劑量，可能避免

9、突發(fā)性疼痛的發(fā)生。盡管如此，少數(shù)癌癥疼痛患者仍然可能出現(xiàn)頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛。突發(fā)性疼痛頻繁發(fā)作用的主要原因：（1）某些疼痛病變本身的特點(diǎn)，例如，大約63%的骨轉(zhuǎn)移病人伴有與活動(dòng)有關(guān)突發(fā)性疼痛。（2）止痛藥的療效維持不到按時(shí)給藥計(jì)劃的時(shí)間。這時(shí)長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥本身的弱點(diǎn)，稱(chēng)為長(zhǎng)效止痛藥的末端劑量釋放問(wèn)題(endofdose)。例如有時(shí)芬太尼透皮貼劑作用不足72小時(shí)，嗎啡控釋片作用不足12小時(shí)?？刂仆话l(fā)性疼痛的要點(diǎn)：（1）記錄分析突發(fā)性疼痛發(fā)

10、作原因。（2）增加長(zhǎng)效止痛藥的按時(shí)用藥劑量。（3）適當(dāng)縮短按時(shí)給藥間隔時(shí)間。（4）備用短效阿片類(lèi)止痛藥。對(duì)于可以預(yù)期的突發(fā)性疼痛，選擇阿片類(lèi)即釋劑提前預(yù)防性用藥，如活動(dòng)前30分鐘用藥。對(duì)于不可預(yù)期的突發(fā)性疼痛，選擇脂溶性阿片類(lèi)即釋劑。解救用藥的單次量為日用量的5%～10%。嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮等即釋片，口服用藥吸收緩慢（約需要30分鐘左右），持續(xù)作用時(shí)間約4個(gè)小時(shí)，適用于可以預(yù)期的突發(fā)性疼痛。由于芬太尼是脂溶性阿片類(lèi)止痛藥，加之口腔微

11、環(huán)境pH易于芬太尼溶解及吸收，因此芬太尼透粘膜口腔含劑是理想的突發(fā)性疼痛解救性用藥，該藥吸收較快。止痛作用起效約5~10分鐘，類(lèi)似嗎啡靜脈用藥的起效時(shí)間。藥物持續(xù)作用1~2小時(shí)，耐受性好?？捎行в糜诓豢深A(yù)期的突發(fā)性疼痛解救性用藥，其解救治療療效優(yōu)于嗎啡。必要時(shí)選擇皮下注射、靜脈注射途徑病人自控藥泵法給藥。（三）神經(jīng)病理性疼痛治療用于神經(jīng)病理性疼痛治療的藥物包括，非阿片類(lèi)、阿片類(lèi)、輔助止痛藥。非阿片類(lèi)止痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛的作用十分有限