醫(yī)學(xué)第三異常心電圖

1、第七章 第三節(jié)異常心電圖,陸敏敏,學(xué)習(xí)目標(biāo),■ 掌握常見異常心電圖的特點(diǎn),學(xué)習(xí)內(nèi)容,心房肥大心室肥大心肌缺血心肌梗死心律失常電解質(zhì)紊亂和藥物影響,,（一）左心房肥大（二）右心房肥大（三）雙側(cè)心房肥大,一、心房肥大,,（一）左心房肥大,P波時間≥0.12s，多呈雙峰型，峰間距≥ 0.04s V1導(dǎo)聯(lián)的P波多呈雙向，終末電勢(Ptfv1)的絕對值 ＞0.04mm·s,二尖瓣型P波,,肢導(dǎo)聯(lián)P波呈高尖

2、狀，電壓≥0.25mV V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波多直立，電壓≥0.15mV P波時間多正常,,（二）右心房肥大,肺性P波,,（三）雙側(cè)心房肥大,P波時間≥0.12s，肢體導(dǎo)聯(lián)振幅≥0.25mV V1導(dǎo)聯(lián)的P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍,二、心室肥大,（一）左心室肥大（二）右心室肥大（三）雙側(cè)心室肥大,1. 左室高電壓表現(xiàn),（一）左心室肥大,（1）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián) RV5或RV6＞2.5mV RV5＋SV1＞4.0mV

3、（男性） RV5＋SV1＞3.5mV（女性）,（2）肢體導(dǎo)聯(lián) RaVL＞1.2mV RaVF＞2.0mV RI ＞1.5mV,2.QRS間期略延長 QRS間期＞0.10s，但＜0.12s VATV5＞0.05s,3.心電軸左偏,4.ST-T改變 R波為主的導(dǎo)聯(lián)中 ST段：下移＞0.05mv T波：低平、雙向或倒置,（二）右心室肥大,1.右室高電壓表現(xiàn) RV1 ＞1.0mV或RV1/SV1＞1 RV1＋SV5＞

4、1.2mV RaVR＞0.5mV或RaVR/SaVR＞1,V1,2.QRS間期： QRS間期多正常 VATV1＞0.03s,3. 心電軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位,ⅠⅢ,4.ST-T改變 V1～V3導(dǎo)聯(lián) ST段: 下移＞0.05mv T 波: 雙向或倒置,1.“正常”心電圖 2. 單側(cè)心室肥大心電圖 -僅反映一側(cè)心室肥大， 以左心室肥大多見3. 雙側(cè)心室肥大心電圖 -以一側(cè)心室肥大心電圖改變?yōu)橹?，另一?cè)心

5、室 肥大的診斷條件較少,（三）雙側(cè)心室肥大,三、心肌缺血,（一）T波改變,（二）ST段改變,高聳的對稱性T波,對稱性的倒置T波,ST段抬高,T波改變,缺血部位,ST段改變,ST段下移,（冠狀T）,四、心肌梗死,（一）心肌梗死基本心電圖特點(diǎn)（二）心肌梗死圖形演變和分期 （三）心肌梗死的定位診斷,（一）心肌梗死基本心電圖特點(diǎn),1. 缺血型改變2. 損傷型改變3. 壞死型改變,1. 缺血型改變,（1）T波直立高聳、前后兩肢對

6、稱（2）T波對稱性倒置,,,ST段逐漸抬高，并與T波融合成弓背向上的單向曲線,2. 損傷型改變,3. 壞死型改變,面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波,缺血型T波改變對診斷心肌梗死的特異性較差ST段弓背向上抬高、異常Q波是急性心肌梗死的特征性表現(xiàn)ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具診斷價值的心電圖改變,,,（二）心肌梗死圖形演變和分期,（三）心肌梗死的定位診斷,■ 心肌梗死的定位診斷主要根據(jù)壞死型圖形 （異常Q波或QS波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)來

7、判斷■前間隔 V1 V2 V3■前壁 V3 V4 V5■前側(cè)壁 I II V4 V5 V6■高側(cè)壁 I aVL ■廣泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5 ■下壁 II III aVF■正后壁 V7 V8 V9,,（一）竇性心律及竇性心律失常（二）異位心律（三）房室傳導(dǎo)阻滯,五、心律失常,正常人的心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序地激動心房和心室如果心臟激動的起源或傳導(dǎo)異常，稱心律失常,（1）激動

8、起源異常 1）竇性心律失常：過速、過緩、不齊等 2）主動性異位心律：期前收縮、心動過速、撲動與顫動 3）被動性異位心律：逸搏與逸搏心律 （2）激動傳導(dǎo)異常 1）傳導(dǎo)阻滯 2）傳導(dǎo)途徑異常,,（一）竇性心律及竇性心律失常,1、正常竇性心律 2、竇性心動過速3、竇性心動過緩4、竇性心律不齊5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,1、正常竇性心律,頻率：60－100次/min 竇性P波： I、 Ⅱ、aVF、V4-V6

9、直立，aVR 倒置 P-R 間期：0.12-0.20s 同導(dǎo)聯(lián)的P-P間距之差＜0.12s,,2、竇性心動過速,竇性心律 頻率＞100次/min（成年人）,3、竇性心動過緩,竇性心律 頻率＜60次/min,4、竇性心律不齊,Ⅱ,竇性心律 節(jié)律不齊，同導(dǎo)聯(lián)P-P間期差＞0.12s 多與呼吸周期有關(guān)，稱呼吸性竇性心律不齊 呼吸性竇性心律不齊多見于青少年,5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,■ 心電圖特征包括■ 持續(xù)的竇性心動過緩，心率＜5

10、0次/min，不易用阿托品 等藥物糾正■ 多發(fā)的竇性停搏或竇房阻滯■ 慢-快綜合征：在竇性心動過緩、竇性停搏等基礎(chǔ)上，反 復(fù)出現(xiàn)房性心動過速、心房撲動、心房顫動等室上性快 速心律失?！?雙結(jié)病變：若病變同時累及房室交界區(qū)，則竇性停搏時 可長時間不出現(xiàn)交界性逸搏，或伴有房室傳導(dǎo)阻滯,,1.期前收縮2.陣發(fā)性心動過速3.撲動與顫動4.逸搏,（二）異位心律,,（1）概述 （2）心電圖特征 （3）臨床意義,1

11、、期前收縮（早搏）,,（1）概述,期前收縮是指竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)搶先發(fā)出激動而引起的一次心臟搏動,,期前收縮分為 房性期前收縮 (premature atrial contraction) 交界性期前收縮(premature junctional contraction) 室性期前收縮(premature ventricular contraction),■代償間歇■ 期前收縮后出現(xiàn)一段較長的間歇■聯(lián)律間期或配

12、對間期 ■ 期前收縮與其前正常搏動的時距,■ 室性期前收縮—代償間歇完全■ 房性期前收縮—代償間歇不完全■ 交界性期前收縮—代償間歇完全,,偶發(fā)性期前收縮：期前收縮≤5個/min 頻發(fā)性期前收縮：期前收縮＞5個/min 二聯(lián)律、三聯(lián)律,二聯(lián)律,,,三聯(lián)律,（2）心電圖特征,1）室性期前收縮2）房性期前收縮3）交界性期前收縮,1）室性期前收縮,提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時間>0.12sQRS波群前無P波T波方

13、向與QRS主波方向相反代償間歇完全,2）房性期前收縮,提前出現(xiàn)變異的P’波P’R間期＞0.12s提早出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)正常代償間歇多不完全,,（不完全性 代償間歇）,3）交界性期前收縮,提前出現(xiàn)基本正常的QRS波QRS波前、后可見逆行P’波P’R間期＜0.12s 或 RP’間期＜0.20s代償間期多完全,三種期前收縮的主要區(qū)別,（3）臨床意義,期前收縮可見于健康人，更多見于器質(zhì)性心臟病 偶發(fā)性期前收縮多無床意義

14、，頻發(fā)、多源性、成聯(lián) 律的室性期前收縮多見于病理情況 原有心臟病者出現(xiàn)室性期前收縮常預(yù)示著將發(fā)生更 為嚴(yán)重的心律失常,2. 陣發(fā)性心動過速,陣發(fā)性心動過速是指期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或以上，是一種發(fā)作性的快速異位心律，為心臟的異位起搏點(diǎn)自律性增高或折返激動所致，可分為陣發(fā)性室上性心動過速和陣發(fā)性室性心動過速。,（1）陣發(fā)性室上性心動過速,頻率:160～250次/min，律齊QRS波群形態(tài)基本正常發(fā)作時，可伴有繼發(fā)性ST-T改變

15、,心室率為140～220次/min，律可稍不齊QRS波群寬大畸形，時間>0.12s多無P波 可伴有繼發(fā)性ST-T改變,（2）陣發(fā)性室性心動過速,（3）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速型,一系列寬大畸形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn) 其主波方向 心室率為180～250次/min 易轉(zhuǎn)為心室顫動,3. 撲動與顫動,（1）心房撲動（2）心房顫動（3）心室撲動（4）心室顫動,（1）心房撲動,P波消失，代之以波幅一致、間距勻齊的F波

16、F波：250～350次/min 心室律：規(guī)則或不規(guī)則 QRS波群： 正常,（2）心房顫動,P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距均不等f波 f波：350～600次/min 心室律： 絕對不齊 QRS波群：基本正常,（3）心室撲動,P、QRS與T波消失，代之以連續(xù)、快速、較勻齊 的大振幅波 頻率：200～250次/min,（4）心室顫動,P、QRS與T波消失，代之以形態(tài)、節(jié)律極不規(guī)則的連續(xù)的小振幅波頻率:250～500次/m

17、in,,,4. 逸搏與逸搏心律,逸搏：指基本心搏延遲或阻滯，下級潛在起搏點(diǎn)被動發(fā)出激動而產(chǎn)生的心搏 逸搏心律：連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上逸搏 類型：房性、交界性和室性,（1）房性逸搏,長間歇后出現(xiàn)房性P’波，形態(tài)符合房性期前收縮的特點(diǎn)房性逸搏心律：連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上房性逸搏，頻率50～60次/min,（2）交界性逸搏,長間歇后出現(xiàn)交界性QRS波群，形態(tài)符合交界性 期前收縮的特點(diǎn) 交界性逸搏心律：連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上交界性

18、 逸搏，頻率40～50次／min,（3）室性逸搏,長間歇后出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，形態(tài)符合室性期前收縮特點(diǎn)室性逸搏心律：連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上室性逸搏，頻率20～40次/min,（三）房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯是指激動從心房向心室傳導(dǎo) 過程中發(fā)生傳導(dǎo)延緩或中斷,按阻滯程度，可分為一度、二度和三度1.一度房室傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)時間延長2.二度房室傳導(dǎo)阻滯：部分激動不能下傳3.三度房室傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)完全中斷,1.一度房室傳導(dǎo)阻

19、滯,PR間期延長，PR間期＞0.20s 無QRS波群脫落,2. 二度房室傳導(dǎo)阻滯,（1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯 又稱莫氏I型(Morbiz I型)（2）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯又稱莫氏II型(Morbiz II型),（1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期逐漸延長，直至發(fā)生QRS脫漏 QRS波群正常,（2）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期固定不變（可正常亦可延長）部分P波后無QRS波群QRS波群正常,3. 三度房室傳導(dǎo)阻滯,P波

20、與QRS波群無關(guān)，PP間距與RR間距保持恒定 心房率＞心室率,六、電解質(zhì)紊亂和藥物影響,（一） 低鉀血癥（二） 高鉀血癥（三）洋地黃效應(yīng)（四）洋地黃中毒,（一）低鉀血癥,1.低鉀血癥： 指血清鉀＜3.5mmol/L,T波低平、倒置， ST段下移u波顯著增高，可與T波融合成雙峰狀嚴(yán)重者可致室早、室速、傳導(dǎo)阻滯等,2.心電圖特征,（二）高鉀血癥,高鉀血癥：指血清鉀＞ 5.5mmol/L 高鉀血癥所致的心電圖特征與血鉀濃度密切相

21、關(guān),1.血清鉀＞5.5mmol/L T波高聳，基底較窄，呈“帳篷狀”2.血清鉀＞ 6.5mmol/L QRS波群開始增寬3.血清鉀＞ 7.0mmol/L P波增寬，PR間期延長，QRS波群繼續(xù)增寬4.血清鉀＞ 8.5mmol/L P波可消失，QRS波群明顯增寬，ST段壓低5.血清鉀＞ 10mmol/LQRS波群與T波融合6. 血清鉀＞ 12mmol/L可出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動等嚴(yán)重心律失常,,,,T波高聳，基底