呼吸系統(tǒng)疾病的診治宋元林蘇州

1、宋元林復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科上海市呼吸病研究所,呼吸系統(tǒng)疾病的診治,本幻燈片僅代表專家個人觀點,MED-OTC-FNC-20180620-004,呼吸疾病的現(xiàn)狀,肺癌是男性患病第一位，女性癌癥死亡第一位慢阻肺患病率上升感染性疾病多樣化與環(huán)境相關(guān)呼吸危重病和介入治療快速發(fā)展是朝陽學科慢阻肺納入四大慢病因呼吸系統(tǒng)死亡人數(shù)疊加是所有系統(tǒng)之首,本幻燈片僅代表專家個人觀點,呼吸科需要掌握的技術(shù),血氣分析肺功能支氣管鏡無

2、創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣，氣道管理胸穿，氣胸處理氣管插管呼吸康復霧化和排痰技術(shù)常見病和危重病的處理,本幻燈片僅代表專家個人觀點,肺栓塞,典型癥狀包括胸痛，呼吸困難和咯血，但有此三聯(lián)癥狀者不足20%。高危人群：腫瘤，臥床，避孕藥，飛行，下肢靜脈曲張診斷：D-二聚體，ＣＴＰＡ治療：根據(jù)風險，是否溶栓，窗口期２周，低分子肝素，華法令,無并發(fā)癥及血流動力學穩(wěn)定者，可以收治監(jiān)護病房或普通病房但心電及血氧飽和度需要監(jiān)護。治療首選低分子

3、肝素治療序貫華法林。出現(xiàn)大面積肺栓塞并發(fā)血流動力學紊亂，需要立即溶栓者。一般溶栓的窗口期為2周。醫(yī)療機構(gòu)無治療經(jīng)驗需要轉(zhuǎn)診治療。肺栓塞合并重要臟器出血，如腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，大咯血，溶栓或抗凝出現(xiàn)相對禁忌癥而無治療經(jīng)驗者需要轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診路途有風險，需要有心肺復蘇急救設(shè)備，氧氣，以及溶栓和抗凝藥物隨車攜帶以備不時之需。肺栓塞經(jīng)正規(guī)抗凝治療栓塞仍然存在者需要轉(zhuǎn)診。,本幻燈片僅代表專家個人觀點,結(jié)節(jié)病,肉芽腫性病變累計多器官典型

4、的臨床表現(xiàn)與結(jié)核的鑒別往往血鈣增高，sACE升高治療：激素，觀察，非激素治療,結(jié)節(jié)病進展較快，累及多器官，尤其心臟，神經(jīng)系統(tǒng)引起較嚴重的并發(fā)癥對激素不敏感，或需要非糖皮激素治療的患者難以與結(jié)核進行鑒別診斷者III期結(jié)節(jié)病合并低氧血癥， IV期嚴重纖維化或合并空洞,本幻燈片僅代表專家個人觀點,氣胸,出現(xiàn)嚴重皮下氣腫和縱膈氣腫，影響血流動力學經(jīng)引流和負壓吸引，胸膜破口不能愈合或形成竇道內(nèi)科治療無效，復不能復張，需要介入治療，

5、所在醫(yī)院無經(jīng)驗的患者,三種類型診斷靠胸片和CT治療：觀察，抽氣，置管引流吸氧的機制胸膜粘連注意好發(fā)氣胸的患者: LAM, 月經(jīng)性氣胸，瘦長體型，肺大泡肺氣腫，機械通氣患者,本幻燈片僅代表專家個人觀點,特發(fā)性肺纖維化,診斷不一定需要活檢典型的ＣＴ表現(xiàn)可以診斷治療：觀察，激素，ＮＡＣ，吡啡尼酮特效藥物缺乏肺移植是最后選擇致病機制仍未明確,出現(xiàn)急性發(fā)作，診斷符合ＡＲＤＳ標準嚴重缺氧，經(jīng)激素沖擊治療后缺氧未能改善，呼吸衰竭

6、加重者快速進展型ＩＰＦ嚴重纖維化嚴重缺氧，經(jīng)激素沖擊治療后缺氧未能改善，呼吸衰竭加重者嚴重纖維化,本幻燈片僅代表專家個人觀點,急性膿胸,短期內(nèi)（一周）胸腔內(nèi)感染不能有效控制，患者癥狀未能緩 解出現(xiàn)并發(fā)癥如膿毒性休克出現(xiàn)胸腔粘連，胸膜增厚，不能介入或手術(shù)治療者,實驗室檢查：血常規(guī)白細胞明顯上升，大于10-15x10^9/L，可有核左移。X-線顯示患側(cè)胸腔致密陰影，若有氣體會見液平。慢性膿胸可見胸膜增厚。CT檢查可明確顯

7、示胸腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)。胸水檢查提示膿性分泌物或液體，LDH明顯升高，葡萄糖和pH明顯降低，白細胞也往往升高，有時膿細胞破壞后數(shù)量可減少。,本幻燈片僅代表專家個人觀點,醫(yī)院獲得性肺炎,出現(xiàn)重癥肺炎反復抗生素治療病情反復或未能控制，癥狀惡化出現(xiàn)血源性播散，患者有休克及膿毒癥表現(xiàn),ＨＡＰ的診斷目前沒有金標準，因為一是往往難以獲得病原體的證據(jù)，二是即使有病原體，不能與定植進行有效的區(qū)分。目前有三個標準，分別是臨床標準，微生物標準和影像標準。臨床

8、標準：肺部影像學上出現(xiàn)新的滲出性陰影，加上下列條件①發(fā)熱＞３８?Ｃ，②ｂａｉ白細胞＞１ｘ１０＾９／Ｌ，③膿性痰，即可診斷ＨＡＰ。VAP診斷也參考上述條件。微生物學的閾值標準①經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷檢測出病原微生物CFU > 10^3/ml，②經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗CFU>10^4/ml，③氣管內(nèi)分泌物痰培養(yǎng)CFU>10^5/ml考慮病原體培養(yǎng)陽性。但這些標準敏感性和特異性均存在問題。分子生物學診斷較為敏感，其臨床意義仍在探索中

9、。,本幻燈片僅代表專家個人觀點,惡性胸腔積液,合并肺癌或遠處轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶有增大趨勢而不能控制胸腔積液持續(xù)增加，患者出現(xiàn)惡液質(zhì)及嚴重合并癥，如嚴重感染，肝腎功能不全，腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀和體征患者胸腔積液合并凝血功能異常,胸腔穿刺和胸膜活檢是診斷惡性胸腔積液最直接和可靠的方法。惡性胸腔積液外觀可呈淡黃，淡血性或血性。多為滲出液，蛋白含量＞４０ｇ／Ｌ，淋巴細胞為主，細胞沉渣可見惡性細胞。葡萄糖＜６００ｍｇ／Ｌ，ＬＤＨ＞６０

10、０Ｕ／Ｌ，ｐＨ＜７．３。胸水中腫瘤標志物如ＣＥＡ的水平可較高，但目前沒有統(tǒng)一的診斷標準。,本幻燈片僅代表專家個人觀點,結(jié)核性胸膜炎,Ｘ－線檢查可見胸腔積液表現(xiàn)，部分胸膜可見鈣化。ＣＴ可敏感顯示胸腔積液的部位，積液量及胸膜腔的改變。同時可判斷是否并發(fā)肺內(nèi)結(jié)核及縱膈淋巴結(jié)的情況。胸腔穿刺：胸水可為草黃色，透明，或渾濁。少數(shù)血性。放置后有絮狀沉淀。胸水細胞分類早期中性粒細胞為主，２周后淋巴細胞為主。為滲出液，ｐＨ＜７．２，葡萄糖＜２０ｍｇ／

11、ｍｌ，ＬＤＨ＞１０００ＩＵ／Ｌ。胸水ADA往往大于46U/L。胸水涂片及培養(yǎng)陽性率不高，但有助于確診。胸膜活檢顯示肉芽腫的概率50-97%。難以明確診斷者往往行胸腔鏡檢查。,合并肺內(nèi)或肺外結(jié)合，治療過程中出現(xiàn)結(jié)核播散趨勢經(jīng)積極標準抗癆后胸腔積液未能明顯吸收出現(xiàn)胸腔粘連，不能行胸腔鏡治療者,本幻燈片僅代表專家個人觀點,慢阻肺,A組患者：可考慮SABA或SAMAB組患者：可考慮LABA或LAMAC組患者：可考慮ICS/LABA或LA

12、MAD組患者：可考慮ICS/LABA和/或LAMA若無上述藥物，可以使用茶堿類（尤長效茶堿）藥物，口服?2受體激動劑及必要時口服強的松。長期服用免疫調(diào)節(jié)劑如泛福舒可以減少急性發(fā)作，改善肺功能。長期服用抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸可以減少急性發(fā)作，改善肺功能。長期服用化痰藥物羧甲司坦可以減少急性發(fā)作。,出現(xiàn)呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣無效，需要氣管插管，但肺功能較差，預計容 易出現(xiàn)并發(fā)癥者合并重癥肺炎，缺氧經(jīng)插管后低氧分壓仍然不

13、能糾正合并嚴重肺心病或多重酸堿平衡紊亂，患者經(jīng)短期治療后疾病未見好轉(zhuǎn)合并嚴重氣胸或合并嚴重皮下氣腫，經(jīng)短期治療后未見好轉(zhuǎn)者,本幻燈片僅代表專家個人觀點,哮喘,患者有反復發(fā)作性喘息，在運動，接觸過敏及其他變應原后出現(xiàn)雙肺彌漫存在的呼氣性哮鳴音。部分咳嗽變異性哮喘患者主要是咳嗽為主，胸悶變異型哮喘者主要癥狀是胸悶。這些癥狀夜間加重，經(jīng)激素和支氣管舒張劑治療后可緩解或自行緩解。實驗室檢查至少一項陽性：支氣管激發(fā)試驗，支氣管舒張試驗，運動激

14、發(fā)試驗，24小時或兩周內(nèi)PEF變異率>20%。排除氣道梗阻或其他肺外因素導致的喘鳴，即可診斷支氣管哮喘。鑒別診斷包括左心衰，慢阻肺，上氣道阻塞，嗜酸細胞性支氣管炎，變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病，胃食管反流，鼻后滴流綜合征等。,哮喘重度發(fā)作需要有創(chuàng)機械通氣，所在醫(yī)院無診治經(jīng)驗出現(xiàn)難治性哮喘，常規(guī)治療措施甚至藥物加量或改換方案后 病情仍然不能控制癥狀。,本幻燈片僅代表專家個人觀點,肺癌,肺癌的診斷主要靠病理。包括經(jīng)支氣管鏡活檢，經(jīng)

15、支氣管鏡肺火箭，淋巴結(jié)活檢，EBUS，磁導航輔助下的外周結(jié)節(jié)活檢，經(jīng)皮肺穿刺（超聲或CT引導下），痰脫落細胞檢查，胸水脫落細胞檢查，胸膜活檢，胸腔鏡下胸膜及肺活檢等等。獲取病理及淋巴結(jié)病理的意義還在于明確腫瘤類型，判斷是否有基因突變。目前經(jīng)血液獲取循環(huán)腫瘤細胞或自血漿中提取DNA進行基因診斷也有與病理活檢類似的特異性和敏感性（晚期或腫瘤復發(fā)，轉(zhuǎn)移患者）。由于腫瘤本身的異質(zhì)性，盡量獲取較大組織塊及多點活檢以減少偏差。明確診斷后需要分期和

16、分級，可參考國際抗癌聯(lián)盟和美國聯(lián)合癌癥分類委員會學會最新的分期和分級指南。用于肺癌評估的方法有全身PET-CT掃描，或頭顱磁共振，胸腔和腹腔CT，全身骨掃描等。針對肺內(nèi)結(jié)節(jié)，需要根據(jù)結(jié)節(jié)中的大小，形狀，密度，部位，有無血管供應等進行良惡性評判，來決定是否手術(shù)及隨訪。可參考中華醫(yī)學會肺部小結(jié)節(jié)診治指南來操作。鑒別診斷：主要是肺內(nèi)腫塊，結(jié)節(jié)，陰影，縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷。需要鑒別的疾病包括良性腫瘤，結(jié)核，真菌感染，機化性肺炎，隱

17、球菌感染，結(jié)節(jié)病，淋巴瘤等。主要是靠病理。,有并發(fā)癥的肺癌晚期合并頑固性胸腔積液需要置管引流或做胸腔粘連。合并支氣管狹窄或侵犯食管，壓迫上腔靜脈，需要介入治療無條件行放療,本幻燈片僅代表專家個人觀點,社區(qū)獲得性肺炎,根據(jù)臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和影像檢查基本可以診斷CAP，如果有微生物學的證據(jù)得到病原學診斷則治療更為明確。符合下列要求可診斷CAP：新出現(xiàn)的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體

18、征，聽診可聞及濕羅音白細胞>10^9/L或<4^9/L胸部X-線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)改變。上述1-4中任一項+第五項，排除結(jié)核，腫瘤，非感染性病變即可診斷。診斷CAP后需要進行病情危重程度的評估和風險評估。原則上需要機械通氣或需要血管活性藥物維持血壓即可診斷重癥肺炎。PSI（肺炎嚴重指數(shù)）和CURB-65常用于肺炎嚴重程度的評分，因為這些分數(shù)的高低與病死率密切相關(guān)。需要用升壓藥物或需要機械通氣的肺炎均是

19、重癥肺炎。,出現(xiàn)重癥肺炎病因未明的重癥肺炎，有傳染傾向肺炎治療后反復，原因未明，病情進展有多重耐藥菌感染，經(jīng)治醫(yī)院無有效抗生素或?qū)δ退幘委熑狈?jīng)驗。肺炎合并多器官功能不全,本幻燈片僅代表專家個人觀點,呼吸衰竭,需要有創(chuàng)機械通氣，當?shù)蒯t(yī)院無條件上有創(chuàng)通氣合并多器官空能不全的呼吸衰竭合并重癥感染的呼吸衰竭合并耐藥菌感染不能撤機的患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如氣胸，皮下氣腫，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)者ＡＲＤＳ患者或流感導致的呼吸衰竭,本幻燈片僅

20、代表專家個人觀點,呼吸衰竭,增加有效肺泡通氣量，改善高碳酸血癥　　高碳酸血癥是由于肺泡通氣不足引起的，只有增加通氣量，才能有效排出二氧化碳?，F(xiàn)常采用呼吸興奮劑和機械通氣支持，以改善通氣功能。1.呼吸興奮劑的合理應用 呼吸興奮劑包括可拉明，洛貝林，美解眠，嗎乙苯吡酮等，可刺激呼吸中樞或周圍化學感受器，增強呼吸驅(qū)動，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，與此同時，患者的氧消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量亦相應增加，并與通氣量成正相關(guān)。故在臨床使用呼吸

21、興奮劑時，應掌握其適應癥。 2.機械通氣　呼吸衰竭的機械通氣治療需要靈活掌握適應癥和禁忌癥。早期使用無創(chuàng)機械通氣在大多數(shù)呼衰患者可取得一定的療效。無創(chuàng)機械通氣禁忌者需及時改為氣管插管或切開，進行有創(chuàng)通氣。病情危重，常規(guī)機械通氣治療無效的患者，可以考慮使用體外膜肺（ECMO）和/或血液透析治療。近年來ECMO治療急性呼衰有提前的趨勢，而不是等到患者病情極其危重的時候。,本幻燈片僅代表專家個人觀點,感謝聆聽！,本幻燈片僅代表專家個人觀點,