氣管切開的護理

1、氣管切開病人的護理,七區(qū) 李秀珍,氣管切開術(shù)是臨床搶救和治療呼吸道梗阻患者的重要措施之一。作為有創(chuàng)的人工氣道，由于呼吸道的改路，空氣或其它氣源未經(jīng)鼻腔濕化過濾，而直接與下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌物粘稠、干燥、結(jié)痂，痰液不易咳出而加重呼吸道阻塞，造成肺部感染等并發(fā)癥，進一步增加了危重患者的死亡率。因此人工氣道的管理成為危重癥患者氣道管理的一個重要部分。人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其它氣源之間建立的有效鏈接，用以

2、糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能和有效地消除氣道內(nèi)分泌物。,一、氣管切開的意義,減少呼吸道阻力：喉頭為呼吸道最狹窄的部位，水腫、昏迷均致狹窄更明顯，氣管切開建立了捷徑通道便于呼吸道的管理：昏迷病人由于咳嗽反射差，易致呼吸道分泌物排出障礙而窒息死亡減少死腔，有利于CO2呼出便于長期接呼吸機 因為氣管插管最好只使用2~3天,二、氣管切開的適應(yīng)癥,急慢性喉梗阻：急性喉炎 、血管神經(jīng)性水腫、白喉喉腫瘤及疤痕狹窄、呼吸道異物、呼吸道燒傷等

3、一切因咳嗽排痰障礙所致的呼吸道分泌物潴留而引起的呼吸困難：深昏迷 、破傷風(fēng)、重癥腦外傷，大的胸部手術(shù)后呼吸道分泌物潴留各種原因所引起的呼吸道功能減退或麻痹，如高位截癱、脊髓灰白質(zhì)炎、傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力或中樞性的呼吸運動障礙呼吸功能不全衰竭，需長期使用呼吸機者,三、氣管切開的禁忌癥,嚴(yán)重出血性疾病或氣管切開部位以下占位性病變引起的呼吸道梗阻者,四、手術(shù)方法,術(shù)前準(zhǔn)備：氣管切開包、吸引器、氧源（缺氧者先面罩吸氧，以提高對缺氧

4、的耐受力）、皮膚消毒用品體位：仰臥位（頭、鼻尖、喉、胸骨在一線上，防止大血管損傷）不合作者專人扶頭、墊肩、使頸過伸麻醉：局麻（利多卡因），昏迷者不用套管的選擇：外徑為7 7½ 8等氣管切開的最佳部位：第2~4氣管環(huán)處,五、氣管切開的并發(fā)癥,早期并發(fā)癥：窒息或呼吸困難，出血 ，手術(shù)損傷鄰近部位的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂，氣胸或縱隔氣腫 ，環(huán)狀軟骨損傷中期并發(fā)癥：氣管、支氣管炎癥，肺不張，氣管套管脫出，氣管套管阻塞，

5、皮下氣腫 吸入性肺炎后期并發(fā)癥：吞咽困難，氣管食管瘺 ，拔管困難,六、護理,氣道護理飲食護理基礎(chǔ)護理生活護理心理護理康復(fù)護理,六、護理,病情觀察：意識、瞳孔、生命體征病房環(huán)境管理：主張單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫20—22°，相對濕度80%—90%，每日紫外線消毒一次，半小時以上，限制探視。重視手衛(wèi)生。病人體位：平臥或半臥（15~30°），以利呼吸、吸痰。病人經(jīng)常變換體位，每2小時翻身拍背一次，

6、拍背應(yīng)自下而上，以邊緣到中央，手成勺狀以增加共振力量，使痰松動，刺激病人咳嗽，將痰咳出，防止肺部并發(fā)癥。,氣道護理,1、吸痰：目前不主張定時吸痰，而是適時吸痰，有效吸痰。吸痰是一種侵入性操作，若手法不當(dāng)，無菌觀念不強，反而會增加病人肺部感染的機會。因此我們總結(jié)了三步排痰順序。即:一吸（先吸出氣管套管內(nèi)的痰液）、二拍（翻身拍背）、三吸即進行深部吸痰，將吸痰管擦入15cm以上。,吸痰時的注意事項：（1）嚴(yán)格無菌操作，遵循先氣道后口腔、鼻腔

7、的吸痰原則（2）吸痰前后給予高濃度吸氧2~3min，可避免因吸痰而 引起的低氧血癥。（3）選擇適宜的吸痰管，吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管直徑的1/2為宜，以免吸痰管太粗影響氣體進入及負(fù)壓過大而造成肺不張。（4）吸痰時將吸痰管緩緩插入內(nèi)套管，待吸痰管達到一定深度，向上提取時再緩慢轉(zhuǎn)動吸痰管，遇有分泌物多時宜稍停留，防止將其痰液推下，一般吸引以不超過3次為宜，否則不易保持血氧飽和度正常。禁忌將吸痰管上下提插。一次吸痰

8、時間不超過15秒，每次間隔3～5min，壓力0.02Mpa（5）吸痰時應(yīng)注意監(jiān)測意識、心率、血壓和SpO 2 ，如果病人出現(xiàn)心動過緩、早搏、血壓下降，甚至意識有變化，則需要停止操作，給予吸氧或呼吸機輔助呼吸。,2.氣道濕化：人工氣道失去了正常氣道溫暖、濕潤氣體和阻止細(xì)菌入侵的功能，且直接與下呼吸道相通，使進入的氣體濕度降低，造成氣道干燥，氣道內(nèi)分泌物黏附在纖毛上，纖毛運動作用減弱，分泌物不易排出，以及套管局部刺激呼吸道分泌物增多而粘稠

9、，易使分泌物干燥黏結(jié)，堵塞管腔。因此氣道濕化有利于稀釋痰液，使痰液易于排出，保持呼吸道通暢。濕化的方法：微泵持續(xù)滴注法 間斷推注法 霧化吸入法 人工鼻,濕化液的選擇：生理鹽水是常見的濕化液，可增加呼吸道腔內(nèi)水分，稀釋痰液，對呼吸道的刺激小，對水腫的呼吸道壁有一定的脫水收斂作用，在一定程度上可以減少因痰液淤積所造成的肺部感染。目前我科常規(guī)用生理鹽水持續(xù)滴注法進行濕化，但有文獻報道，用生理鹽水作濕化液，由于肺蒸發(fā)面積大，生理鹽水進入支

10、氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)很快，鈉沉積在肺泡及支氣管成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫而加重呼吸困難，因此臨床現(xiàn)在不主張用生理鹽水作為濕化液，認(rèn)為用蒸餾水或0.45％氯化鈉溶液更符合生理要求?，F(xiàn)臨床使用濕化液的種類很多如0.45%氯化鈉溶液，NS+慶大霉素+地塞米松+糜蛋白酶等,濕化液的量及速度    濕化液的量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量的大小、痰液的量和性質(zhì)等因素，根據(jù)患者的情況進行調(diào)整。痰液的黏稠度和痰液的引

11、流情況是衡量濕化效果的可靠指標(biāo)。如果痰液稀薄，沒有結(jié)痂或黏痰咳出，并且能順利吸出，表示濕化滿意；痰液過分稀薄，咳嗽頻繁，肺部和氣管內(nèi)有痰鳴音，需要經(jīng)常吸痰，表示濕化過度，要減少濕化量；如果痰液黏稠不易吸出，肺部有干鳴音，患者可能出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、發(fā)紺、煩躁，表示濕化不夠，需要加濕化量，一般200～250 ml/d。,3.氣管套管的護理 氣管套管有一次性套管和金屬套管兩種，套管的固定帶松緊適宜，以帶子與頸部間可放入一手指為

12、宜。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常調(diào)節(jié)固定帶的松緊。太松套管易脫出，太緊影響血液循環(huán)。長期的氣管切開患者，可在頸部固定帶內(nèi)墊一層薄紗布，以保護頸部皮膚。早期由于初次接觸套管，氣管粘膜反應(yīng)極強烈，多呈陣發(fā)性刺激性干咳，情緒激動的病人，多有自動拔管的現(xiàn)象，造成險情，術(shù)后應(yīng)加強護理，必要時可將患者的雙手約束起來，應(yīng)對呼吸變化認(rèn)真觀察，以防出現(xiàn)并發(fā)癥。套管口處應(yīng)蓋1～2層紗布，以保持空氣清潔、濕潤，并防落入異物。,4.氣管切口的護理 由于切口皮膚受呼吸

13、道分泌物的污染易感染，因此氣管切口應(yīng)保持清潔干燥，每日更換無菌紗布，更換前用碘伏消毒套管周圍及切口皮膚，并觀察切口有無出血、感染等情況，局部換藥每日2次，若有分泌物污染時應(yīng)及時更換。 切口護理的新方法：康惠爾水膠體敷料,5、拔管的護理拔管前應(yīng)試堵管，觀察呼吸情況，待呼吸平穩(wěn)，SPO2正常，24小時無變化方可拔管，拔管時間以上午為宜，床旁常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、氣管切開包，并監(jiān)測SPO2。,飲食護理,氣管切開病人大多不能自主進食，且常伴有高

14、代謝，若不及時補充能量，就會出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏，抵抗力下降，影響組織修復(fù)及病情恢復(fù)。早期營養(yǎng)支持可增加抵抗力，不同程度改善內(nèi)環(huán)境，減少并發(fā)癥，促進神經(jīng)功能恢復(fù)和降低死亡率。因此鼻飼是其最佳的進食方式。,鼻飼的優(yōu)點：（1）預(yù)防消化道出血 我科重癥腦外傷病人胃酸呈高分泌狀態(tài)，胃液PH值低，易發(fā)生消化道潰瘍出血，而鼻飼的營養(yǎng)液可中和胃酸，保護胃黏膜，降低消化道出血發(fā)生率。（2）簡易安全、方便價廉，更符合生理需求。鼻飼的并發(fā)癥：腹痛、腹瀉、食物

15、返流,鼻飼時的注意點：（1）鼻飼時要調(diào)整“三度”，即濃度、溫度、速度。（2）鼻飼前注意病人的痰液量，做好準(zhǔn)備，要確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)（3）觀察胃液的量、性質(zhì)（4）鼻飼過程中觀察病人情況（5）鼻飼后避免立即翻身、吸痰、平臥（6）鼻飼前后要用溫開水沖管 （7）鼻飼的藥物應(yīng)用冷開水化開后再加熱水,鼻飼液的要求：現(xiàn)臨床用的鼻飼液有能全力、力勻衡、自制的鼻飼液（1）溫度適宜、清潔熟透，新鮮（2）營養(yǎng)全面，符合高蛋白、高維生素、無刺

16、激性流質(zhì)及糊狀食物，但應(yīng)循序漸進（3）鼻飼能全力時要勻速，并加溫,基礎(chǔ)護理,口腔護理：由于進食方式的改變，唾液腺分泌減少，機體的自潔活動減弱，導(dǎo)致病原微生物的大量繁殖，易引起呼吸道感染 ，因此保持口腔清潔和濕潤很重要。每日行口腔護理二次，棉球一定要一進一出，避免過濕張口者用二層濕紗布覆蓋嘴唇,皮膚護理：由于病人處于高代謝狀態(tài)，自主活動差，極易引起壓瘡，延長康復(fù)，危及生命。（1）保持床鋪清潔、干燥、平整，使用吸水性好的巾單（2）

17、勤翻身，臥氣墊床，使用防壓瘡的用具（翻身墊，腳墊）翻身時避免頭部振動，避免拖、拉、推動作（3）保持皮膚清潔干燥，受壓皮膚易紅者使用康惠爾敷貼，因大便失禁引起肛周發(fā)紅者，使用紅霉素軟膏效果非常好,眼部護理：有的病人眼瞼閉合不全，眼球長期暴露在空氣中易造成角膜干燥、角膜炎、角膜潰瘍，因此應(yīng)每天清洗眼睛，并用油紗布覆蓋或凃眼藥膏，防止角膜干燥。會陰護理：保持會陰部清潔干燥，每日用溫開水擦洗或沖洗兩次，留置導(dǎo)尿管者，用碘伏棉球消毒尿道口兩次

18、，并觀察尿色，必要時行膀胱沖洗，更換引流袋時嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則安全護理：使用床欄，防墜床，煩躁者，使用約束帶，妥善固定各管道,生活護理,護理中體現(xiàn)人文關(guān)懷，以病人的舒適為主，將病人與健康人一樣看待，每日早晚洗臉一次，每日洗腳洗手1~2次，并擦潤膚霜，有頭發(fā)者每周洗頭一次，油性頭發(fā)者三天洗一次，出汗多者，每日擦浴1~2次，及時更換潮濕衣被，保持清潔干燥舒適,心理護理,氣管切開給病人及家屬造成不同程度的心理負(fù)擔(dān)，覺得病情重，情緒悲觀，思想負(fù)

19、擔(dān)重，產(chǎn)生緊張、恐懼、沮喪情緒，安撫家屬情緒，理解其緊張、激動情緒，并以耐心細(xì)致的護理、精湛的技術(shù)、親切的語言及良好的態(tài)度取得家屬的信任和配合，對意識障礙的病人仍予以打招呼，與病人進行交流，使病人家屬心理得到安慰，神志清楚的病人，更應(yīng)多用鼓勵性語言，對病人的每一個變化，每一點進步都要鼓勵，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心,康復(fù)護理,我科氣管切開的病人都有不同程度的肢體及語言功能障礙，四肢無自主活動，應(yīng)置肢體于功能位置，給予被動運動及按摩，防止關(guān)節(jié)

20、僵硬和肌肉萎縮的發(fā)生，關(guān)節(jié)活動幅度由小到大，活動關(guān)節(jié)由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每天3~5次，每次20~30分鐘，動作要輕柔、緩慢、有節(jié)奏，活動范圍要達到最大生理范圍。肢體按摩從近端到遠(yuǎn)端，再從遠(yuǎn)端到近端，反復(fù)按摩，可促進血液及淋巴液回流，防止和減輕水腫，又可刺激運動感覺，有利于運動功能的恢復(fù)。進行語言訓(xùn)練時，應(yīng)從單音字開始，再結(jié)合手勢、圖片、音樂等，提高交流能力。,高壓氧治療的護理：高壓氧治療指在高壓氧倉內(nèi)，給予100%的純氧，通過人體血液循環(huán)

21、以攜帶更多的氧到病損組織和器官，從而提高血氧張力、增加血氧含量、收縮血管和加速側(cè)支循環(huán)形成，以利于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，糾正腦廣泛缺血后所致的乳酸中毒或腦代謝物積聚，改善腦缺氧，促進覺醒反應(yīng)、病損組織和神經(jīng)功能恢復(fù)。,高壓氧治療前的準(zhǔn)備：（1）病人的準(zhǔn)備：穿棉質(zhì)衣服，空腹二小時，觀察有無胃潴留，排空大小便（有尿管者不能夾閉），如有三天未解大便者，給予開塞露通便，清理呼吸道，進行吸痰。使用一次性氣管套管者應(yīng)先抽氣囊內(nèi)的氣體，做完后再充