腦梗塞病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：內(nèi)科住院號：000000第1頁姓名：性別：男年齡：55歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：1962.03證件號碼：工作單位：暫無職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：配偶入院日期：20170313病歷完成日期：20170313病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴主訴：左側(cè)肢體無力伴頭痛、頭暈2月余，加重3天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：2月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)上下肢無力，伴頭痛、頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心等

2、癥狀，未予特殊重視。近3天來，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)言語不清、構(gòu)音障礙等癥狀。今為求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診經(jīng)查以“腦梗塞”收住入院，發(fā)病來，神志清，精神欠佳，飲食、睡眠一般，二便可，體重?zé)o明顯減輕。既往史既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史；無輸血、獻(xiàn)血史；否認(rèn)有食物、藥物過敏史；否認(rèn)有手術(shù)、外傷史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?guī)進(jìn)行。個人史個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫水、疫區(qū)

3、接觸史，無特殊不良嗜好?；橐鍪罚夯橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。醫(yī)院姓名：科室：內(nèi)科住院號：000000第3頁各方向運動充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接間接對光反射靈敏，未引出眼震。左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無異常，左側(cè)肌張力亢進(jìn)。頸軟，雙克尼格氏征（）布魯金斯基征（）右側(cè)巴彬斯基征（）左側(cè)（）。實驗室及特殊檢查腹部彩超示：1.膽囊已切除2.肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電