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文檔簡(jiǎn)介
1、病歷首頁(yè)病案號(hào)姓名姓名工作單位工作單位無(wú)性別性別女家庭住址家庭住址年齡年齡66郵政編碼郵政編碼(婚姻婚姻已婚入院日期入院日期20161106民族民族漢病史采集日期病史采集日期20161106籍貫籍貫病史陳述者病史陳述者(可靠性)本人(可靠)職業(yè)職業(yè)無(wú)過敏史過敏史無(wú)主訴:左側(cè)肢體無(wú)力半年、加重伴頭暈、頭痛1天?,F(xiàn)病史:患者半年前無(wú)明顯誘因突然暈倒,由家人送往我縣人民醫(yī)院就診,行頭顱CT檢查明確診斷為腦梗塞急性發(fā)作,經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院
2、,出院耳:耳朵無(wú)畸形,外耳道無(wú)異常分泌物,乳突無(wú)壓痛,聽力正常??冢嚎诖綗o(wú)發(fā)紺,牙齒無(wú)脫落,牙齦無(wú)充血及萎縮,扁桃體無(wú)腫大,聲音無(wú)嘶啞。鼻:鼻道通暢,鼻中隔無(wú)偏曲,各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。頸部:無(wú)抵抗,雙側(cè)對(duì)稱,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,未觸及甲狀腺腫大,頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。胸部:胸廓對(duì)稱,無(wú)畸形,呼吸節(jié)律正常,雙側(cè)乳房對(duì)稱,乳頭無(wú)溢液,乳房皮膚無(wú)異常。。肺臟:視:呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等,無(wú)異常起伏。觸:雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等,雙側(cè)語(yǔ)音震顫無(wú)明顯差別,無(wú)胸膜摩擦
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