腹腔鏡術(shù)后腹痛

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹痛機(jī)制分析腹痛機(jī)制分析發(fā)表時(shí)間：201052116:13:37來源：創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)推薦作者：李強(qiáng)段霞光作者單位：(內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院普外科，內(nèi)蒙古包頭014010)【關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞】腹腔鏡腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)腹痛腹痛機(jī)制機(jī)制1882年，Langenbuch首次完成了開腹膽囊切除術(shù)(OpenCholecystectomy，OC)。此后100余年，它一直是治療膽囊疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近十幾年它受到了腹

2、腔鏡膽囊切除術(shù)(LaparoscopicCholecystectomyLC)強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。LC是近年來膽道外科的最重要進(jìn)展之一。LC成功開展在外科學(xué)上引發(fā)了一場革命，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科的新紀(jì)元，是膽囊切除手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。LC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]。我國也于1991年開始了LC。雖然LC已經(jīng)成為外科膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，大約90%以上的膽囊切除病人可LC完成。但由于LC技術(shù)本身的局限性和缺陷對(duì)一部分困難病例，如對(duì)膽囊萎縮

3、、Calot三角廣泛纖維結(jié)締組織增生而使解剖不清的病例，膽囊腸內(nèi)瘺、壞疽性膽囊炎的病人，實(shí)施LC易出現(xiàn)膽管及動(dòng)脈損傷的并發(fā)癥，不過隨著醫(yī)師對(duì)LC手術(shù)技術(shù)的熟練，對(duì)解剖變異的了解，出現(xiàn)此種并發(fā)癥的機(jī)會(huì)逐漸下降。LC術(shù)后腹痛是LC術(shù)后常見并發(fā)癥，已被人們所重視，現(xiàn)就LC術(shù)后腹痛的機(jī)制綜述如下。1LC術(shù)后腹痛的定義、分類、評(píng)價(jià)方法LC已成為膽囊切除的成熟方法，被廣泛采用，其并發(fā)癥率一般高于同類型開腹手術(shù)，大約是2～6倍。而術(shù)后明顯不適癥狀則往

4、往被人所忽視，特別是術(shù)后早期出現(xiàn)的右上腹疼痛疼痛較劇烈，常常要使用鎮(zhèn)痛藥物才能緩解，其術(shù)后癥狀的復(fù)發(fā)率在國內(nèi)占16%[2]。1.1定義疼痛疼痛是一種不愉快的感受和情緒體驗(yàn)，伴隨有組織損傷或潛在組織損傷[3]。1.2分類Jis將LC術(shù)后疼痛疼痛分成了3個(gè)組成部分：(1)術(shù)后切口疼痛疼痛為表淺性疼痛疼痛、創(chuàng)傷性疼痛疼痛或?yàn)楦贡谏咸弁刺弁础?2)術(shù)后內(nèi)臟疼痛疼痛是指腹腔內(nèi)深部、鈍痛，與局部疼痛疼痛不同類似于膽絞痛。(3)術(shù)后肩部疼痛疼痛指局限

5、在肩部的疼痛疼痛[4]。另外還有術(shù)前輔助檢查不全，既往有原發(fā)病如消化道潰瘍、胰腺炎、膽管內(nèi)結(jié)石也是術(shù)后腹痛重要原因。還有手術(shù)原因造成膽囊管殘留結(jié)石，膽管中段狹窄，膽囊管殘留過長，均可引起術(shù)后腹痛。最后還有膽囊切除術(shù)后膽道動(dòng)力障礙也可引起腹痛。術(shù)后第1個(gè)24h內(nèi)臟疼痛疼痛最為嚴(yán)重，術(shù)后第2天則以肩部疼痛疼痛達(dá)高峰，發(fā)病率30%～40%，女性多于男性，術(shù)后疼痛疼痛與術(shù)前水平相關(guān)[5]。膽道返流，膽汁代謝改變，出現(xiàn)腹部不適和腹痛。3腹痛發(fā)生相

6、關(guān)因素3.1氣腹氣腹時(shí)腹腔內(nèi)殘氣量可引起術(shù)后腹痛及肩部疼痛疼痛，開始充氣時(shí)應(yīng)遵循緩慢低壓的原則。研究表明：當(dāng)CO2壓力大于15mmHg時(shí)，術(shù)后肩、腹部不適加重，對(duì)呼吸循環(huán)影響加大。PourseidiB等[15]研究表明CO2殘留氣體和肝下積血是LC術(shù)后右上腹疼痛疼痛的主要原因。國外文獻(xiàn)報(bào)道氣腹引起上腹部或肩部疼痛疼痛發(fā)病率在30%～45%之間，國內(nèi)發(fā)病率與國外相似。有研究表明LC結(jié)束前于腹腔內(nèi)注入鹽水25～30mLkg使其遮蓋住肝臟，研

7、究組術(shù)后疼痛疼痛由對(duì)照組的90%減至22%～30%，如生理鹽水加入布比卡因，效果更佳。另外注入加溫和濕化的CO2充氣壓力低于7.5mmHg，充氣流速低于2.5Lmin，可減少肩部疼痛疼痛，腹內(nèi)壓低于10mmHg和流速低3Lmin者可減少術(shù)后的疼痛疼痛[16]。3.2套管大小及數(shù)目目前腹腔鏡手術(shù)采用的有四戳孔法和三戳孔法，四戳孔法是標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)方法，但隨著LC手術(shù)技術(shù)的提高，目前三戳孔法常用。套管大小分別為10mm、10mm，5mm、

8、5mm。國內(nèi)報(bào)道有患者出現(xiàn)持續(xù)右肋緣下疼痛疼痛，是因?yàn)橛依呔壪绿坠軘D壓肋緣所致[17]。有人認(rèn)為將右肋緣下套管向下移2cm可減少術(shù)后由于套管擠壓引起右肋緣疼痛疼痛。還有認(rèn)為與腹直肌損傷和取出膽囊結(jié)石時(shí)對(duì)創(chuàng)口造成創(chuàng)傷有關(guān)。3.3術(shù)中因素3.3.1術(shù)中膽囊管殘留的過長、膽管中段狹窄、殘留結(jié)石細(xì)心解剖膽囊三角，充分認(rèn)識(shí)膽囊壺腹在LC中的地位和作用。膽囊壺腹的形態(tài)各異，因膽囊病變壺腹的形態(tài)發(fā)生變化，但其解剖部位穩(wěn)定。沿膽囊壺腹進(jìn)行分離，分離出來

9、膽囊管，是避免膽囊殘留過長的重要方法。另外要鈍性分離膽囊三角，有時(shí)膽囊壺腹與膽囊管交界上方有一淋巴結(jié)，必要時(shí)可游離切除。游離時(shí)應(yīng)緊靠膽囊壺腹用分離鉗鈍性分離，盡量少用電凝，以免灼傷膽道。牽引膽囊用力要適度，為準(zhǔn)確辯認(rèn)肝部膽管及膽囊三角結(jié)構(gòu)，可用牽引鉗夾住膽囊底部向頭側(cè)牽拉以暴露肝門，橫向牽拉膽囊漏斗部使膽囊管與膽總管分開。在切斷膽囊管前要將膽囊三角全部分離出來，在安放鈦夾時(shí)要適當(dāng)放松牽拉，避免肝外膽道牽引成角而造成部分或全部肝外膽管被鉗