惡性嗜鉻細(xì)胞瘤能分泌腎上腺素

1、1,病例討論,2,,XXX，男，53歲。以“一周前體檢行CT檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物”入院。既往疾病史：高血壓1年，規(guī)律服藥，但血壓控制情況和用藥均不詳；否認(rèn)冠心病和糖尿病史。,3,,查體：W：53Kg，T：36.3℃，HR：82bpm，BP：145/85mmHg心肺檢查未見異常ECG：竇性心律，正常范圍心電圖。,4,CT回報,左后下縱膈脊柱旁見一團(tuán)塊狀軟組織密度影，邊緣光整，大小約6.6cm×9.3cm，其內(nèi)密度不均，

2、左腎及腎上腺受壓移位，增強(qiáng)后病灶實(shí)質(zhì)部分明顯增強(qiáng)。結(jié)論：左下后縱膈占位性病變，神經(jīng)源性腫瘤可能性大。,5,神經(jīng)源性腫瘤,為最常見的原發(fā)性后縱隔腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生于后縱隔脊柱旁溝處。病理上良性占多數(shù)，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，惡性的有惡性神經(jīng)鞘瘤（神經(jīng)性肉瘤）、節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤和交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤。較少見的有從副神經(jīng)節(jié)發(fā)生的良、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，能分泌腎上腺素，臨床上呈波動較大的高血壓。,6,,實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、醛固酮

3、立臥位、血管緊張素等未見異常。術(shù)前診斷：腹膜后腫物。擬在全麻下行：經(jīng)腹腹膜后腫物切除術(shù)。,7,,入室（8:00）HR：80bpm，BP：140/85mmHg。長托寧0.5mg靜注。麻醉誘導(dǎo)（9:15）：蘇芬太尼20ug，丙泊酚100mg，順式阿曲庫銨10mg，順利施行氣管內(nèi)插管，行機(jī)械通氣。調(diào)整通氣參數(shù)，維持EtCO230～35mmHg。麻醉維持：吸入七氟烷，靜注丙泊酚、順式阿曲庫銨。,8,,手術(shù)開始階段（9:30～10:

4、00）HR：75 bpm，BP：120/70mmHg左右。,10:00 探查腹腔，HR：105 bpm，BP：180/100mmHg。應(yīng)對措施：加深麻醉，但效果不明顯，HR：105bpm，BP：160～145/95～85mmHg。,9,,9:30～11:00 手術(shù)處于外圍探查和嘗試游離階段由于預(yù)計出血量很大，在此期間大約輸液2000ml。Cvp:13cmH2O。,10,,11:10～11:50 HR：128bpm，BP：185/1

5、05mmHg。靜脈相繼注入亞寧定、艾司洛爾、酚妥拉明，HR：130～135bpm，BP：160～120/90～70mmHg。在此期間手術(shù)處于腫瘤游離的關(guān)鍵期，特點(diǎn)是：斷腫瘤血管、間斷壓迫腫瘤。由于隱隱懷疑化學(xué)感受器瘤，在此期間繼續(xù)快速輸液，輸液約為1000ml。11:30外科醫(yī)師調(diào)整醫(yī)師組合，準(zhǔn)備切瘤，11:40我們提示外科醫(yī)師減緩切瘤速度。Cvp:10～13cmH2O。,11,,從麻醉開始到此2:30，共計入液3500ml（

6、含麻醉前入液500ml），累計注入亞寧定10mg，酚妥拉明4mg，艾司洛爾50mg。由于BP最高不過185mmHg，故對診斷化學(xué)感受器瘤仍然猶豫。血?dú)?、2、3，提示高血糖，未做處置。事后分析：患者既往沒有糖尿病病史，術(shù)中沒有輸入大幅度提升血糖的液體，此時的血糖上升可能為該腫瘤受壓后的一種表現(xiàn)。,12,血?dú)? 11:16,pH:7.26pCO2 :49PO2 : 101Na+ :134K+ :3.3Ca++ :0.9

7、9Glu :17.4,Lac :4.5Hct :46HCO3- :22BE :-5.1SO2 :97Hb :143,13,血?dú)? 11:42,pH:7.31pCO2 :35PO2 : 230Na+ :133K+ :2.9Ca++ :0.89Glu :18.4,Lac :5.3Hct :40HCO3- :17.6BE : -8.7SO2 :100Hb :124,14,血?dú)? 11:54,pH:7.

8、42pCO2 :42PO2 : 193Na+ :141K+ :2.6Ca++ :1.36Glu :15.8,Lac :5.5Hct :28HCO3- :17.2BE : 2.7SO2 :100Hb :87,15,,11:50 BP突然下降，手術(shù)醫(yī)師告知腫瘤已被切除。BP進(jìn)一步下降，SBP進(jìn)行性下降到30mmHg。全力輸液（四路輸液），靜脈注射腎上腺素、去甲腎上腺素。12:25，BP：95 /55mmHg，HR

9、：95bpm。在此期間暫停手術(shù)。血?dú)?。Cvp:5～10cmH2O。,16,血?dú)? 12:07,pH:7.38pCO2 :38PO2 : 181Na+ :138K+ :3.6Ca++ :0.93Glu :13.9,Lac :5.7Hct :24HCO3- :22.5BE : -2.6SO2 :100Hb :74,17,,12:30 BP趨于平穩(wěn)，繼續(xù)手術(shù)，繼續(xù)快速輸血、輸液。血?dú)?、6。11:50～12

10、:20 大約輸液2500ml，內(nèi)容為代血漿、晶體液、紅細(xì)胞和白蛋白。12:30開始靜注胰島素，對應(yīng)補(bǔ)充KCl。Cvp:10～16cmH2O。,18,血?dú)? 12：31,pH:7.4pCO2 :37PO2 : 259Na+ :137K+ :3.7Ca++ :1.05Glu :12.9,Lac :4.7Hct :25HCO3- :22.9BE : -1.9SO2 :100Hb :78,19,血?dú)? 13:0

11、9,pH:7.38pCO2 :39PO2 : 233Na+ :137K+ :4.0Ca++ :0.89Glu :10.8,Lac :3.7Hct :24HCO3- :23.1BE : -2.0SO2 :100Hb :74,20,,14:20 手術(shù)結(jié)束，HR：85bpm，BP：105/65mmHg。血?dú)?15:20 停止靜注腎上腺素、去甲腎上腺素。16:00 帶氣管導(dǎo)管入ICU病房。在ICU病房期間血流動力學(xué)

12、平穩(wěn)，第二天回病房，現(xiàn)已經(jīng)痊愈出院。,21,血?dú)? 14:37,pH:7.37pCO2 :47PO2 : 41Na+ :137K+ :3.9Ca++ :1.28Glu :6.3,Lac :3.6Hct :27HCO3- :27.2BE : 1.9SO2 :74Hb :84,22,,麻醉時間（麻醉開始到離開手術(shù)室）6:40共計輸入NS 2，500ml、勃脈力 2，850ml、赫絲300ml、佳樂施1，000ml

13、、盈源500ml、紅細(xì)胞2000ml、血漿450ml、合計9，600ml。手術(shù)失血約為1200ml。尿量1000ml。,23,,術(shù)后病理回報：混合性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。,24,,,25,,討論,26,,術(shù)后病理回報：混合性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。本次麻醉術(shù)中表現(xiàn)高度符合化學(xué)感受器瘤的病理生理變化。,27,化學(xué)感受器瘤的圍手術(shù)期的處理要點(diǎn)是：術(shù)前準(zhǔn)備：擴(kuò)容切瘤前準(zhǔn)備：擴(kuò)容切瘤后處理：擴(kuò)容。,28,,本次手術(shù)病例特點(diǎn)是：術(shù)前準(zhǔn)備：擴(kuò)容（