脫泵冠脈架橋的麻醉處理

1、冠脈搭橋手術(shù)的麻醉處理,阜 外 心 血 管 病 醫(yī) 院 四 川 大 學(xué) 華 西 醫(yī) 院 成都德瑞心血管病醫(yī)院,鄧碩曾,術(shù)前看病人,了解家族史，既往史，個(gè)人史體格檢查化驗(yàn)結(jié)果胸片，超聲送愛心，送溫暖，送健康,大夫！哎！我的麻醉是你給我打嗎？對(duì)啦！我的手術(shù)醫(yī)生哪里去了？就來了！我的心里話兒要對(duì)他講！很好！病人麻醉手術(shù)就是吉祥的一家！,吉祥三寶（麻醉手術(shù)版） 鄧碩曾改編,病人！??！

2、麻醉像菩薩保駕護(hù)航！那手術(shù)呢？手術(shù)像神仙為你開刀！那我呢？你像天使一樣平安吉祥！哈哈！病人麻醉手術(shù)就是吉祥的一家！,吉祥三寶（麻醉手術(shù)版） 鄧碩曾改編,醫(yī)生！哎！我的手術(shù)已經(jīng)做完了嗎？對(duì)啦！我的麻醉醫(yī)生哪里去了？剛走！我一點(diǎn)也不感覺疼痛！很好！病人麻醉手術(shù)就是吉祥的一家！,吉祥三寶（麻醉手術(shù)版） 鄧碩曾改編,術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估,左心功能不全（LVEF18）不穩(wěn)定心絞痛或近期心梗者（<4周）

3、心衰表現(xiàn)老年人肥胖（BIM≥28）二次手術(shù)急癥手術(shù)其他：COPD，糖尿病，腦血栓,肝腎功能不全,心率失常,未控制高血壓,活動(dòng)性心內(nèi)膜炎及肺高壓,冠心病人術(shù)前用藥,充分鎮(zhèn)靜 術(shù)前口服安定,肌注嗎啡預(yù)防心肌缺血 勞

4、力性心絞痛 口服美托洛爾或阿替洛爾 不穩(wěn)定心絞痛 口服地爾硫卓 混合型 口服美托洛爾+地爾硫卓,β阻滯劑的有利作用,防止兒茶酚胺的心臟毒性作用降低心肌氧耗及應(yīng)激反應(yīng)抗心肌缺血作用改善心肌功能和左室重塑抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)的不良作用抗血小板聚集作用,冠心病人麻醉成敗,術(shù)前準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo) 各占1/3麻醉維持,,},冠脈搭橋麻醉五項(xiàng)原則,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持足夠麻醉深度,防

5、止高血壓,降低應(yīng)激反應(yīng)降低心肌缺血和心梗發(fā)生率做好五大保護(hù):心,肺,腦,腎,血液術(shù)后鎮(zhèn)痛,早期拔管,穿刺歌,動(dòng)脈穿刺靠手摸， 靜脈穿刺靠解剖。 動(dòng)脈穿刺靠運(yùn)氣， 靜脈穿刺靠手藝。,冠脈搭橋術(shù)麻醉進(jìn)展,快通道麻醉,選用短效新型藥物瑞芬太尼,超短效阿片藥,蘇醒7~10分鐘丙泊酚,誘導(dǎo)快(11~50s),蘇醒4~5分鐘七氟醚,有心肌保護(hù)作用硬膜外

6、阻滯,T3~T4置管,并用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,瑞芬太尼,芬太尼在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用的費(fèi)用和效果比較,隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)論:使用瑞芬太尼雖然增加了藥物費(fèi)用,但總住 院費(fèi)用并不增加 Myles PS等．Ａnesth Analg 2002,95:805~12,七氟醚的心機(jī)保護(hù)機(jī)理,擴(kuò)冠作用：增加心肌氧供。激活A(yù)TP調(diào)節(jié)KATP通道。抑制線粒體呼吸功能，降低心肌氧耗。,心臟術(shù)后即刻拔管100例經(jīng)驗(yàn) （Ann Thorac S

7、urg 1999,68:1326）,誘導(dǎo) 咪唑安定３～５mg，芬太尼0.2mg 滴注丙泊酚及羅庫(kù)溴胺50mg維持 吸入1%七氟醚，丙泊酚100~400mg/h, 69例T2~T3置管，硬膜外0.5%羅哌卡因 8~12ml+芬太尼0.05~0.1mg常溫體外循環(huán)（35~36℃），用溫血停跳液,瑞芬太尼+丙泊酚的快車道麻醉,誘導(dǎo) 1

8、.咪唑安定 2.阿端0.2mg/kg 3.瑞芬0.1~0.15mg/kg維持 1.吸入異氟醚1~2ug/kg 2.持續(xù)輸注丙泊酚20~100ug/kg/min +瑞芬太尼0.05~0.2ug/kg/min,非體外循環(huán)搭橋（Off pump-CABG）,避免了CPB和心跳停止出血，輸血可能減少（probably)腎功能不全可

9、能較少（probably)短期神經(jīng)功能異常減少，尤其是主動(dòng)脈鈣化者（probably)病人可早拔管，總住院天數(shù)可能較短（possible),體外循環(huán)搭橋（On pump-CABG）,該手術(shù)技術(shù)難度較小醫(yī)生對(duì)該術(shù)式掌握較快遠(yuǎn)期移植通暢率可能（probably)較好容易進(jìn)行后位血管（回旋支）搭橋術(shù)移植物數(shù)量可能（probably)較多,脫泵冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) （off pump-CABG）,避免了CPB和心跳停止減少圍術(shù)期出血

10、和輸血病人恢復(fù)快可早期拔管減少費(fèi)用,off pump-CABG帶來的問題和挑戰(zhàn),心臟搬動(dòng)與移位 血流動(dòng)力學(xué)的短暫不穩(wěn) 心律失?；蚴翌?影響術(shù)后經(jīng)過,off pump-CABG是技術(shù)進(jìn)步的標(biāo)志,外科醫(yī)師技術(shù)的顯著提高 從1橋→4橋麻醉醫(yī)師的保駕護(hù)航和精心調(diào)控先進(jìn)器械的引進(jìn): 章魚固定器（Octopus） 冠脈分流塞 、 冠脈牽開器 CO2吹霧器、 血液回收機(jī),章魚

11、固定器（Octopus）,CO2吹霧器,冠脈分流塞,血液回收機(jī)（Cell Saver）,血液保護(hù),常規(guī)給予肝素1～1.5㎎/㎏?抑肽酶使用半量或不使用？魚精蛋白中和肝素否？血液回收與回輸, 是否用洗血球機(jī)？,搭橋病人紅細(xì)胞和成分輸血的 相關(guān)死亡率和致病率,11963例CABG5814(48.6%)輸血狀況,,,OR值 95%可信區(qū)間(CI) P值,死亡率 1.77

12、 1.67—1.87 <0.0001腎衰 2.06 1.87—2.27 <0.0001長(zhǎng)期呼吸支持1.79 1.72—1.86 <0.0001嚴(yán)重感染 1.76 1.68—1.84

13、 <0.0001心并發(fā)癥 1.55 1.47 ---1.63 <0.0001神經(jīng)學(xué)事件 1.33 1.30---1.44 <0.0001,,Koch CG et al. Crit Care Med 2006,34:1608--16

14、,WUHAN ASIA HEART HOSPITAL,Off pump CABG呈上升趨勢(shì),2002年較2001年同比增長(zhǎng)34個(gè)百分點(diǎn),冠脈搭橋用不用體外技術(shù)革新是關(guān)鍵評(píng)價(jià)效果有好也有壞用不用體外？外科說了算！,脫泵CABG （off pump CABG）,Off pump-CABG適應(yīng)證,單支病變或多支病變不能耐受CPB的高齡病人合并腦卒中、腎功能不全COPD及嚴(yán)重消化道疾患術(shù)者的技巧和熟練程度左主干病變及

15、急癥CABG,冠心病合并二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變室壁瘤形成及室間隔穿孔冠脈病變廣泛需行內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前不穩(wěn)定型心絞痛，易誘發(fā)心律失?；蚴翌澪ｋU(xiǎn)難以尋找的心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈（肌橋）,Off pump-CABG禁忌證,急救藥準(zhǔn)備,1.去氧腎上腺素50~100ug/ml2.佩爾地平0.1mg/ml3.利多卡因2%5ml,心肌缺血的預(yù)防（一）,降低心臟活動(dòng)度（HR70～80次/分）擴(kuò)大冠脈口徑（硝酸甘油）保持適當(dāng)?shù)男穆屎脱獕海▊浜萌パ跄I上

16、腺素 和地爾硫卓）監(jiān)測(cè)：ECG，TEE，肺動(dòng)脈壓,挪動(dòng)心臟和安放心臟穩(wěn)定器時(shí)，盡量減少干擾先做乳內(nèi)-前降支搭橋，再做回旋支和右冠搭橋做右冠搭橋時(shí)用冠脈分流塞，減少房室結(jié)缺血受損采用頭低腳高位（15~20度）,心肌缺血的預(yù)防（二）,心肌缺血的預(yù)防（三）,防止心臟脹滿備好除顫器,體外循環(huán)應(yīng)急準(zhǔn)備,床旁待命(STAND BY)干備 (裝機(jī)不預(yù)充)濕備 (裝機(jī)并預(yù)充),脫泵CABG （off pump CABG）,優(yōu)

17、缺點(diǎn)術(shù)后出血，卒中和早期神經(jīng)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較低需血管重建者較多,死亡率數(shù)據(jù)不一致，且與標(biāo)準(zhǔn)CABG無(wú)顯著差別,脫泵CABG （off pump CABG）,微創(chuàng)CABG死亡率低并發(fā)癥少,時(shí)間 1999年8月---2004年12月總例數(shù) 841例Off pump CABG 431例 死亡率 1.86%On pump CABG 410例 死亡率 4.63%,廣東省人民

18、醫(yī)院心外科,標(biāo)準(zhǔn)CABG （On pump CABG),適應(yīng)證心肌梗死、休克、心肺復(fù)蘇左主干病變多支病變,優(yōu)缺點(diǎn)術(shù)后需血管重建者較少術(shù)后出血較多,標(biāo)準(zhǔn)CABG （On pump CABG),這兩種手術(shù)方式，患者均能獲得良好轉(zhuǎn)歸個(gè)體轉(zhuǎn)歸的好壞依賴于多種因素而不是兩種手術(shù)方式之間的差別有必要進(jìn)行一項(xiàng)包括高?；颊咴趦?nèi)的大規(guī)模、多中心、前瞻性隨機(jī)研究，認(rèn)真評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的差別Circulation 2005,111:2858,O