冠脈的解剖與冠脈造影

1、冠狀動(dòng)脈的解剖與冠脈造影,日照市人民醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū) 崔建,定義,心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。,冠狀動(dòng)脈的功能,冠狀動(dòng)脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)。,冠狀動(dòng)脈如何供血？,左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。射血期：冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)的血流略有增加。左

2、室舒張期：冠狀動(dòng)脈血流大大增加。因此：舒張壓和舒張期的長短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個(gè)十分關(guān)鍵性因素。,冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系,右房、右室：由右冠狀動(dòng)脈供血。 左室：其血液供應(yīng)50%來自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來自右冠狀動(dòng)脈(右優(yōu)勢型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面) 、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢型時(shí)這些部位由左旋支供血，均衡型時(shí)左右冠脈同時(shí)供血。,冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系

3、,室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多源供血。,冠狀動(dòng)脈的類型（Schlesinger分類）,右優(yōu)勢型：右冠狀動(dòng)脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室

4、膈面部分或全部。均衡型：兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動(dòng)脈供血，它們的分布區(qū)域不越過房室交點(diǎn)和后室間溝。左優(yōu)勢型：左冠狀動(dòng)脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分。一般認(rèn)為，右優(yōu)勢型約占85%，均衡型約占7-8%，左優(yōu)勢型約占8-15%。我國：右優(yōu)勢型約占86%，均衡型約占9.5%，左優(yōu)勢型約占4.5%。（2007年姚民等報(bào)告4173例冠脈造影記錄）,,正常冠狀動(dòng)脈CTA圖像,右冠優(yōu)勢型,左冠優(yōu)勢型,左冠狀動(dòng)脈（left

5、coronary artery，LCA）： 左冠狀動(dòng)脈開口于左Valsalva竇的中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動(dòng)脈根部的左后方。發(fā)出后為左主干（LM），行走于主肺動(dòng)脈和左心耳間的左房室溝內(nèi)，右室流出道的后面。LM直徑4~7mm，長度多在6~10mm，再分支成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。,冠狀動(dòng)脈正常解剖,左前降支（LAD）： 由LM向前下沿前室間溝行走于左右心室間，遠(yuǎn)抵心尖部，在78%的心臟中折向心臟膈面的后室間溝與后

6、降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室間隔前2/3供血。沿途發(fā)出對角支、前間隔支和右室前支。 對角支（diagonal）：從LAD發(fā)出3~5支至左室游離壁，向左室前側(cè)壁、前壁供血。部分心臟的第1對角支由左主干上LAD和LCX之間發(fā)出，稱中間支（intermediat ramus，IR）。前間隔支（septal）：從LAD向室間隔垂直發(fā)出8~22支，向室間隔前上2/3和心尖部供血。,左回旋支（LCX）呈近乎直角從LAD發(fā)出，沿左房室溝

7、向左后行走至后室間溝。向左室側(cè)壁、后壁供血。約8-15％的呈左優(yōu)勢型，此時(shí)，LCX延伸至后降支（posterior descending）中止在心尖部與前降支終末端吻合。鈍緣支（OM）：從LCX發(fā)出1~3支，向左室游離壁和心尖行走，向左室側(cè)壁、后壁供血。左室后支：分布于左室膈面的外側(cè)部。左房支：從LCX近側(cè)端發(fā)出左房前支、左房中間支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供應(yīng)竇房結(jié)。,右冠狀動(dòng)脈（RCA）：開口于右Valsalv

8、a竇的外側(cè)中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動(dòng)脈根部的右前方。發(fā)出后，行走于主肺動(dòng)脈干和升主動(dòng)脈根部間的右房室溝內(nèi)，繞向心臟右后方再向左后行走至后十字交叉處，分成后降支和左室后支。直徑約2~7mm。,右圓錐支（conus branch，CB）：右冠狀動(dòng)脈的第1分支，向左前上方經(jīng)右室流出道走行，向右室左前上方和肺動(dòng)脈圓錐供血。約50%的心臟CB單獨(dú)開口于RCA開口上方。竇房結(jié)支（sinus branch，SB）：向右后上方走行，供應(yīng)竇房結(jié)

9、和右心房。右室支（right ventricular，RV）：向左前方行走，通常為1支，供應(yīng)右室前壁。銳緣支（acute marginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供應(yīng)右室側(cè)壁。,后降支（posterior descending artery，PDA）：從RCA由后十字交叉處分出，沿后室間溝下行至心尖與LAD吻合。沿途發(fā)出數(shù)支后間隔支與前間隔支吻合。供應(yīng)左、右室后壁、右室下壁、后室間隔。左室后支（posterolate

10、ral，PL）：為RCA越過后十字交叉后的延續(xù)，沿途發(fā)出數(shù)支分支，末端與LCX吻合。供應(yīng)左室后壁的右側(cè)部分和后乳頭肌。房室結(jié)支（AVM）：在房室后交叉處多由左室后支發(fā)出，供應(yīng)房室結(jié)和房室束。,冠狀動(dòng)脈正常解剖,,CRA90°,,AP,,左頭位,,右頭位,,右足位,,,冠狀動(dòng)脈正常解剖,,,,冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)AHA制定的冠狀動(dòng)脈造影的血管分段標(biāo)準(zhǔn)15段,Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et

11、al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40.,15段法,CAG-RCA（均衡型）,,CAG-LCA（均衡型）,,,左冠優(yōu)勢型,,CT-RCA,右側(cè)位,CT-RCA,膈面,CT-LCA,左側(cè)面觀,CT-LCA,右側(cè)面觀,冠狀動(dòng)脈分段（國內(nèi)）,右冠狀動(dòng)脈分段：★近段（Ⅰ

12、）：起始于右冠狀動(dòng)脈開口部到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或有冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎曲部?！镏卸危á颍菏加诘谝粋€(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處，到銳角緣支動(dòng)脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎曲部，有心室的銳角緣上）?！镞h(yuǎn)段（Ⅲ）：起于銳角緣支動(dòng)脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動(dòng)脈）。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可通過右房室支動(dòng)脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動(dòng)脈也起源在附近。,左前降支動(dòng)脈分段：★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一間隔支動(dòng)脈或

13、第一對角支動(dòng)脈發(fā)出處。★中段（Ⅶ）：第一間隔支動(dòng)脈到左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動(dòng)脈發(fā)出?！镞h(yuǎn)段（Ⅷ）：左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動(dòng)脈。,左回旋支動(dòng)脈分段：★近段（Ⅺ）：從開口部到第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動(dòng)脈發(fā)出應(yīng)排除在外?！镞h(yuǎn)段（XIII）：從第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處起，到回旋支動(dòng)脈終未。當(dāng)右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢時(shí)，這一段非常細(xì)??；而當(dāng)左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢時(shí)或平衡型時(shí)，它可以延伸跨過心后