冠脈閉塞部位的判定

1、冠脈閉塞部位的判定,山東省立醫(yī)院 心內(nèi)科 蔣世亮,冠脈閉塞部位的判定,心電圖CTA冠脈造影,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,左室下后壁既可由右冠脈供血，也可由回旋支供血。,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,右冠脈閉塞右冠脈供血：左室下壁和后壁中部、右室和房室結(jié)。右冠閉塞時，額面ST向量偏移指向Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高幅度ST Ⅲ ＞ ST Ⅱ。而且， ST向量背離Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的正極，造成Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的ST段壓

2、低。,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,回旋支閉塞回旋支供血：左室高側(cè)壁、后側(cè)壁、下壁?；匦ч]塞時，ST向量偏移指向Ⅱ?qū)?lián)，ST段抬高幅度ST Ⅱ ＞ ST Ⅲ 。 Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的ST段在等電位線或抬高。當(dāng)ST段抬高的幅度ST Ⅱ = ST Ⅲ時，V4R導(dǎo)聯(lián)對診斷右冠脈或回旋支閉塞有重要意義。回旋支閉塞時，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或壓低，T波倒置。,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,右冠脈近

3、端閉塞 當(dāng)左室下后壁缺血累及右室時，右胸前V4R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高伴T波直立。上述表現(xiàn)提示右冠脈近端的右室支閉塞。另外，還提示患者十分容易出現(xiàn)房室結(jié)阻滯。右冠脈遠(yuǎn)端閉塞 右冠脈的右室支遠(yuǎn)端閉塞時，右室不被累及。 V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，T波直立。,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,左室后壁受累 急性ST段抬高型心肌梗死累及左室后壁

4、（下后壁）時，水平面ST向量指向后壁?；匦ч]塞時，胸前導(dǎo)聯(lián)（前壁）出現(xiàn)ST段壓低。 V4R導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。 回旋支分支閉塞引起左室后壁梗死時，由于胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，可能會被誤診為非ST段抬高型心肌梗死。然而，后壁梗死患者,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,V7~V9導(dǎo)聯(lián)ST段是抬高的。左室側(cè)壁受累 當(dāng)下后壁心肌缺血累及左室側(cè)壁時，水平面ST向量指向側(cè)壁，Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。右冠脈或回旋支

5、閉塞時，均可引起側(cè)壁缺血，回旋支閉塞最易引起左室側(cè)壁缺血。,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,V4R導(dǎo)聯(lián)的診斷價值 下后壁心肌梗死時， V4R導(dǎo)聯(lián)對于判斷冠脈閉塞的部位有重要的意義。然而，由于右室壁較薄，ST段改變在右室對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)比左室對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)持續(xù)時間短。 當(dāng)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，ST段抬高的幅度ST Ⅱ = ST Ⅲ時，如未記錄V4R導(dǎo)聯(lián)，較難判斷

6、右冠脈或回旋支閉塞。,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,V4R導(dǎo)聯(lián)的診斷價值 Foil等指出，當(dāng)未記錄 V4R導(dǎo)聯(lián)時，V1~V3導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低值之和與Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值之和的比值有助于判斷梗死相關(guān)動脈。該比值＞1，提示回旋支閉塞；該比值＜1，提示右冠脈閉塞。,急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死,,孤立性右室對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高型心肌梗死,孤立

7、性右室心肌梗死的ST段改變： 注意右胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，由于左胸前導(dǎo)聯(lián)位于右室前方，左胸前導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)ST斷抬高。最初這種心電圖表現(xiàn)可能與前壁ST段抬高型心肌梗死相混淆，但后來發(fā)現(xiàn)，其與前壁心肌梗死時的心電圖表現(xiàn)是不同的。,孤立性右室對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高型心肌梗死,,ST段抬高型急性前壁心肌梗死,急性前壁心肌梗死時，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。值得注意的是，通過判斷ST向量的方向確定罪犯冠脈閉塞的部位。第一間隔支和第一對角支近端閉塞

8、 閉塞部位越靠近前降支近端時，即第一間隔支和第一對角支近端閉塞時，主要缺血區(qū)在左室基底部，因而ST段抬高向量指向心臟基底部（指向aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)），ST段背離心尖部（ 背離Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）。,ST段抬高型急性前壁心肌梗死,ST段抬高型急性前壁心肌梗死,心電圖表現(xiàn)為：aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（＞2mm），V2~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高； V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段位于等電位線或下移

9、。而且，由于第一間隔支給房室結(jié)以下房室傳導(dǎo)系統(tǒng)供血，該部位冠脈閉塞時，可能出現(xiàn)希氏束和右束支阻滯伴或不伴左前分支傳導(dǎo)延遲或阻滯。,ST段抬高型急性前壁心肌梗死,,ST段抬高型急性前壁心肌梗死,第一間隔支和第一對角支之間閉塞 當(dāng)前降支閉塞部位位于第一間隔支和第一對角支之間時，主要缺血區(qū)位置較高，位于左室前側(cè)壁，ST向量指向aVL導(dǎo)聯(lián)背離Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。 心電圖表現(xiàn)為:Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(Ⅱ?qū)?lián)位于等電位線

10、 )；V2~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高， V1導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高,ST段抬高型急性前壁心肌梗死,,ST段抬高型急性前壁心肌梗死,第一對角支和第一間隔支之間閉塞 偶爾，第一對角支或中間支在第一間隔支之前從前降支直接發(fā)出。當(dāng)前降支閉塞部位位于第一對角支和第一間隔支之間時，ST向量指向aVR導(dǎo)聯(lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，背離aVL導(dǎo)聯(lián)。 心電圖表現(xiàn)為:aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)最為顯著；V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。,ST段抬高型

11、急性前壁心肌梗死,,ST段抬高型急性前壁心肌梗死,對角支遠(yuǎn)端閉塞 當(dāng)對角支遠(yuǎn)端前降支閉塞時，ST向量偏移指向Ⅱ?qū)?lián)（心尖部）。心電圖出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高， ST段抬高幅度ST Ⅱ ＞ ST Ⅲ 。 。 心電圖表現(xiàn)為:aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高， Ⅱ 導(dǎo)聯(lián)最為顯著；V3~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。,ST段抬高型急性前壁心肌梗死,,左主干閉塞,急性左主干閉塞時，前降支和回旋支供血區(qū)均受累， ST向量偏移指向aVR導(dǎo)

12、聯(lián)。另外，除 aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1導(dǎo)聯(lián)ST段也抬高。 Yamaji等報道，ST段抬高幅度ST aVR ＞ ST V1 。Ⅱ、Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示左室基底部心肌缺血。左側(cè)胸前V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低提示左室后壁心肌缺血，左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V4導(dǎo)聯(lián)最常見）常出現(xiàn)顯著ST段壓低， ST段壓低幅度STV6 ＞ ST V1。由于房室結(jié)以下特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)供血中斷，常出現(xiàn)右束支阻滯。,左主干閉塞,總之，急性左主干閉塞時，ST段可能

13、出現(xiàn)以下改變： aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（ST向量偏移指向該導(dǎo)聯(lián)）； V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（ ST段抬高幅度ST V1 ＜ ST aVR ）； Ⅱ、Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（左室基底部心肌缺血） ；V2左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（左室后壁缺血）。另外，常出現(xiàn)右束支阻滯伴或不伴分支阻滯,左主干閉塞,,左主干閉塞,,ST向量偏移對心肌梗死定位診斷的局限性,不同部位心肌梗死ST向量偏移是總結(jié)單支冠脈閉塞患者心電圖表現(xiàn)得出的。其特異