早產(chǎn)兒、新生兒腎臟功能特點(diǎn)

1、黃松明,早 產(chǎn)兒、新生兒腎臟功能特點(diǎn),南京醫(yī)科大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 院長 南京醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院 院長 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)常委 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長 江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分委主任委員,江蘇省“科教強(qiáng)衛(wèi)”醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人《兒科學(xué)》（第8?9版）編委、《小兒內(nèi)科學(xué)》（第5版）副主編國家自然基金項(xiàng)目5項(xiàng)，省、部級(jí)科研項(xiàng)目20余項(xiàng)；發(fā)表論文70余篇，SCI論文30余篇2013年度宋慶齡

2、兒科醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)3項(xiàng)，三等獎(jiǎng)3項(xiàng),泌尿系統(tǒng)的功能,排泄功能: 尿素、有機(jī)酸內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能：酸、堿、水、電解質(zhì)內(nèi)分泌功能,促紅細(xì)胞生成素 EPO1，25二羥骨化醇腎素、前列腺素、激肽釋放酶等,尿液形成,濾過 ( 腎小球功能 ) 重吸收和分泌 ( 小管功能 )98% 的超濾液是被重吸收,K+,腎臟的發(fā)育 35~37d,胎齡36周數(shù)量完全功能具備調(diào)節(jié)力弱貯備力差,生理特點(diǎn),GFR 與成

3、人相比,新生兒1/43~6月1/26~12月3/42周歲與成人相當(dāng),新生兒皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，有效濾過面積小心博出量小，動(dòng)脈血壓低，腎灌注不足入球、出球小動(dòng)脈阻力高腎小球毛細(xì)血管通透性低,不能有效清除過多水分和溶質(zhì)——水腫,Glomerular Filter Rate------GFR,腎小管重吸收與排泄功能,腎糖閾低易發(fā)生糖尿新生兒對(duì)鈉的調(diào)節(jié)幅度有限，保鈉好，排鈉差。在應(yīng)激狀態(tài)下，容易發(fā)生鈉貯留和水腫低體

4、重兒排鈉較多，如輸入不足，可出現(xiàn)負(fù)鈉平衡而致低鈉血癥生后10天以內(nèi)的新生兒，鉀排泄能力較差，故有高鉀血癥傾向,濃縮和稀釋功能,新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，濃縮功能差，應(yīng)激和入量不足時(shí)易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負(fù)荷或輸液過快時(shí)易出現(xiàn)水腫,酸堿平衡,新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重吸收但易丟失新生兒及嬰幼兒泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸

5、的能力有限,調(diào)節(jié)能力已達(dá)上限，病理狀態(tài)下易發(fā)生酸中毒,排尿及尿液特點(diǎn),93%新生兒在生后24小時(shí)內(nèi)排尿 99%新生兒在生后48小時(shí)內(nèi)排尿,正常尿量：一般每小時(shí)1～3ml／kg少尿:每小時(shí)<1.0ml／kg無尿:每小時(shí)<0.5ml／kg,急性腎衰竭（acute renal failure，ARF），現(xiàn)已被急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的概念取代是由多種原因引起的短期內(nèi)腎功能急劇下降或喪

6、失的臨床綜合征，患兒出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒等癥狀在成人RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（risk, injury, failure, loss, and end-stage renal disease）的基礎(chǔ)上，兒童AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：48小時(shí)血肌酐升高絕對(duì)值>26.5 ?mol/L(0.3 mg/dl)；或血肌酐較原水平升高>50~99％；或尿量減少(尿量<0.5ml/kg/h，時(shí)間超過8 h),急性腎衰竭,急性

7、腎損傷（AKI）分期表,新生兒急性腎損傷,229例極低出生體重兒中，18%（41例）發(fā)生急性腎損傷低出生體重、孕周低、低Apgar評(píng)分、氣管插管、正性肌力支持有關(guān)在急性腎損傷中，42%死亡，非急性腎損傷組死亡率5%急性腎損傷是高死亡率的一個(gè)獨(dú)立因素,18,Koralkar R, Ambalavanan N, Levitan EB,et al. Acute kidney injury reduces survival in very

8、 low birth weight infants.Pediatr Res,2011,69:354-358,新生兒急性腎損傷,新生兒窒息：Kaur等評(píng)價(jià)了36例胎齡>34周，1 min Apgar評(píng)分小于7分嬰兒輕度窒息9.1%發(fā)生急性腎損傷，重度窒息56%發(fā)生急性腎損傷，在96 h后仍有急性腎損傷者16.6%。,19,Kaur S,Jain S,Saha A,et al.Evaluation of glomerular and

9、 tubular renal function in neonates with birth asphyxia. Ann Trop Paediatr,2011,31:129-134.,腎前性 最常發(fā)生在生后48h以內(nèi),嚴(yán)重脫水、大量出血，心力衰竭低血壓 ；窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低體溫等引起的血流重新分布正壓通氣壓力過高可影響血液回流使心搏出量減少 應(yīng)用大劑量血管擴(kuò)張藥致血壓降低 大劑量血管收縮藥(如去甲基腎上腺

10、素)可致腎血管痙攣,腎性 腎實(shí)質(zhì)的損傷,腎缺血缺氧：窒息、硬腫面積＞50%、酸中毒、腎血管畸形腎中毒：腎毒性抗生素、腎損害藥物如吲哚美辛、腎毒害產(chǎn)物如血紅蛋白尿等其他：雙腎不發(fā)育、雙側(cè)腎囊性病變、新生兒型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎病綜合征,腎后性,腎盂輸尿管連接畸形輸尿管受壓梗阻尿道畸形：嚴(yán)重后尿道瓣膜等,腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo),血尿素氮（BUN）血肌酐（Scr）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）,內(nèi)生肌酐清除率推算

11、公式,Schwartz公式 GFR＝K×身長（cm）/Scr（mg/dl） K 為單位體重排尿肌酐的常數(shù)＜1歲的低體重兒，K值0.33＜1歲足月產(chǎn)嬰兒0.452～12歲小兒0.55,25,出生時(shí)，新生兒血肌酐反映的是母體血肌酐水平，生后1周下降肌酐通過不成熟的腎小管被動(dòng)重吸收，在早產(chǎn)兒，由于腎小管的重吸收血肌酐第4天達(dá)高峰，新生兒肌酐清除率低估了實(shí)際的GFR，尤其是極低出生體重兒血肌酐對(duì)較小的GF

12、R變化不敏感單一血肌酐測定不能反映GFR，但反復(fù)采血會(huì)使新生兒失血過多，在臨床上不適宜,血肌酐的局限性,Otukesh H,Hoseini R,Rahimzadeh N,et al.Glomerular Function in Neonates. Iranian J Kid Dis,2012,6:166-172,足月和極低出生體重新生兒血清肌酐平均值,Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Ed

13、ition,急性腎損傷生物學(xué)標(biāo)志物,急性腎損傷的理想指標(biāo)，應(yīng)精確、可靠、易測定、非侵入性、可重復(fù)、敏感等特點(diǎn)血肌酐受多種因素影響，特別是新生兒血肌酐反映的是腎功能，而不是損傷，損傷發(fā)生后幾天血肌酐可能才升高,27,NGAL,NGAL（中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白）是急性腎損傷后最早表達(dá)的蛋白之一腎損傷后2 h的血和尿中NGAL與急性腎損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)血和尿中NGAL可以作為預(yù)測急性腎損傷的獨(dú)立指標(biāo)和急性腎損傷結(jié)局的預(yù)測

14、指標(biāo),28,Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.,KIM-1,KIM-1（腎損傷分子）是一種跨膜蛋白，缺血或腎毒性所致的急性腎損傷時(shí)，近曲小管上皮細(xì)胞表

15、達(dá)增多尿中KIM-1濃度在發(fā)生急性腎損傷后2 h上升是診斷早期急性腎損傷的良好指標(biāo),29,Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.,IL-18,IL-1

16、8是一種促炎因子，尿中的IL-18由近曲小管產(chǎn)生尿IL-18在預(yù)測急性腎損傷時(shí)比血肌酐上升可提前24 h，且不受其他腎臟疾病，如尿路感染、慢性腎病、腎病綜合征、腎前性氮質(zhì)血癥影響。尿IL-18在缺血性腎損傷更敏感。而血漿IL-18增高受到許多因素影響，無特異性,30,Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury

17、 and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.,胱抑素C,CyC是一種蛋白酶抑制劑，所有有核細(xì)胞均可產(chǎn)生，可自由通過腎小球，完全由近曲小管代謝與吸收新生兒腎功能指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)： 不受膽紅素、血紅蛋白、酮體的影響；不受炎癥、肌肉量、性別、年齡及營養(yǎng)狀況的影響；不通過胎盤，不受母體的影響；血清胱抑素C水平較血肌酐更好地反映腎臟的成熟

18、度存在以下問題 ：不成熟腎臟胱抑素C的情況；受降解及近曲小管損傷而變化,31,急性腎損傷生物學(xué)標(biāo)志物,早產(chǎn)兒的腎小管發(fā)育不成熟，直到34周才發(fā)育正常，早產(chǎn)兒尿中基礎(chǔ)NGAL與胎齡和體重呈負(fù)相關(guān)腎損傷分子-1(KIM-1)、胱抑素C、β2微球蛋白受胎齡影響，而IL-18不受影響,32,Ramesh G,Krawczeski CD,Woo JG,et Clin J Am Soc Nephrol,2010,5:395-401.Laver

19、y AP,Meinzen-Derr JK,Anderson E,et al. Pediatr Res,2008,64:423-428..,診斷及鑒別診斷,估計(jì)肌酐清除率,血清肌酐值升高值,尿量,腎前性,腎 性,腎后性,腎臟影像學(xué)檢查，如B超、CT等,病史、尿檢、補(bǔ)液試驗(yàn)、利尿試驗(yàn)等,兒科學(xué)（第九版）,,急性腎衰竭的治療,解除誘因 對(duì)癥治療 透析治療,解除誘因,腎前性腎衰：補(bǔ)充有效循環(huán)血容量注意在敗血癥、休克時(shí)防止向腎

20、性腎衰轉(zhuǎn)變,腎性腎衰：積極治療原發(fā)病避免使用腎毒性物質(zhì)：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、消炎痛等,腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀,對(duì)癥治療,利尿消腫,速尿：1~2mg/(kg.次)，q6~8h（最大量10mg/kg）多巴胺1~3?g/(kg?min) ，酚妥拉明2~5?g(kg?min),糾正酸中毒、控制氮質(zhì)血癥,水電解質(zhì)平衡：高鉀、低鈉血癥的處理,控制感染,處方原則：每天的液體量如何？,量出為入,入量=前一天尿量+異常丟

21、失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量,不顯性失水量：20~30ml/(kg?d) 內(nèi)生水量： 10~20ml/(kg?d) 異常丟失量：吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液,以5%葡萄糖為主，不含鉀、鈉，體重不增或每日下降10~20g，血鈉維持130mmol/L，臨床無脫水征或水腫,熱卡：100kcal/(kg?d)熱卡組成：葡萄糖：3g/(kg?d)，一般不推薦3g/(kg?d)以上 脂肪：占30%，脂肪乳劑0.5~2.0g/

22、(kg?d) 蛋白質(zhì)：腎必胺：0.2 g/(kg?d) ，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡,處方原則：每天的熱卡需要量？,處方原則：在輸液的配方時(shí)還要注意哪些？,糾正酸中毒（PH<7.25， 血HCO3-<13mmol/L） 碳酸氫鈉(mmol)=(24-HCO3-)×0.6×體重（kg），先給1/3量余量次日視病情而定,高鉀血癥血鉀>6.5m

23、mol/L應(yīng)進(jìn)行急診處理并做好透析準(zhǔn)備 5%碳酸氫鈉 、高滲葡萄糖+胰島素 （4g:1u）聚磺苯乙烯鈉1g/kg 、透析治療,低鈉血癥,處方原則：積極控制感染,約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中1/3死于感染選擇有效無腎毒性抗生素，根據(jù)GFR調(diào)整劑量、給藥間隔CCr40~60ml/min藥量為正常量75~100%CCr10~40ml/min為正常量50~75%CCr<10ml/mi

24、n為正常量25~50%,給藥量 =正常人量×病人CCr÷正常人CCr給藥間隔 =正常用藥間隔×正常CCr÷病人CCr,透析指征,嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向血鉀≥6.5mmol／L或心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO3-28.6mmol／L，或血肌酐>707.2?mol／L，特別是高分解代謝的患兒,42,“早”或“晚”？,Bouman et al, 106例RCT研

25、究早：少尿12小時(shí)以內(nèi)No differences晚：少尿24小時(shí)、無尿12小時(shí),Liu et al, 243例多中心研究透析時(shí)BUN >27.1mmol/l，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.85倍,Shiao et al, 外科ICU研究遲于RIFLE-I or -F透析時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.846倍,43,水潴留增加1%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.03倍；水潴留增加10%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.78~3.2倍；水潴留增加20%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加