立體定向治療多發(fā)性腦膿腫

1、立體定向穿刺沖洗術(shù)治療多發(fā)性腦膿腫,安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科安徽省立醫(yī)院立體定向研究所計(jì)穎 牛朝詩 凌士營 傅先明 汪業(yè)漢,腦膿腫一般簡介,腦膿腫-化膿性細(xì)菌侵入腦內(nèi)所形成的膿腔1 常見致病菌-葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌等。2 感染途徑-直接來自鄰近的感染病灶(如中耳炎、乳突炎和副鼻竇炎等) 、血行感染(如肺炎、胸膜炎、心內(nèi)膜炎等) 、開放性顱腦損傷和病因不明確的。3 臨床表現(xiàn)-全身感染癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀和局

2、灶性癥狀。4 CT-典型的化膿階段為有完整環(huán)狀強(qiáng)化周邊的低密度灶,周明顯水腫。5 MRI-典型的化膿階段為T1像邊界清楚信號均勻的類圓形低信號或等信號,T2像高信號。,腦膿腫的常用治療方式,1 穿刺法-簡單、安全適用于各部位單發(fā)腦膿腫(特別是膿腫部位較深或位于功能區(qū)),也是多發(fā)性腦膿腫的首選方式。2 膿腫切除術(shù)-適用于非功能區(qū)且位置較表淺的能耐受手術(shù)的。,立體定向穿刺腦膿腫的適應(yīng)癥,1 顱內(nèi)各部位單個(gè)腦膿腫2 非

3、典型性腦膿腫3 多發(fā)腦膿腫4 深部或位于腦重要功能區(qū)的腦膿腫5 顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦膿腫危象,尤其已形成腦疝的腦膿腫6 不能耐受開顱手術(shù)的腦膿腫7 先天性心臟病引起的腦膿腫8 開顱腦膿腫切除治療后復(fù)發(fā)的腦膿腫,立體定向穿刺腦膿腫的禁忌癥,1 膿腫包膜較厚或形成肉芽腫為主2 腦膿腫合并骨髓炎或瘺管3 真菌性腦膿腫4 開放性顱腦損傷含有碎骨片或其他異物感染的腦膿腫5 多房性腦膿腫,一般資料,1 16例

4、患者，男11例，女5例。年齡6～70歲。病程2周～2月。 2 臨床癥狀以頭痛為主，伴或不伴意識障礙，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。 3 病因分析：臨近感染灶直接蔓延4例（伴梗阻性腦積水），隱源性5例，血源性7例（其中肺源性4例，心源性2例）。16例患者均行MRI檢查并證實(shí)。 4 全部病例中均經(jīng)常規(guī)抗感染治療，其中7例合并有肺部感染、先天性心臟病、梗阻性腦積水等疾病的同時(shí)接受合并癥治療。,穿刺方法,16例顱內(nèi)多發(fā)性腦膿腫患者運(yùn)

5、用立體定向穿刺抽吸沖洗術(shù)治療1 方式-術(shù)前在局麻下安裝Leksell-G型定向儀,進(jìn)行帶框架掃描,根據(jù)MRI片確認(rèn)穿刺靶點(diǎn)及適當(dāng)?shù)拇┐誊壽E，行多發(fā)性腦膿腫立體定向穿刺抽吸沖洗術(shù),術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療2-3周。2 結(jié)果- 16 例多發(fā)腦膿腫患者、共42個(gè)膿腫,最多一個(gè)病人有5個(gè)膿腫，均分別一次穿刺成功,最小膿腫抽出膿液僅0.5ML,經(jīng)抽吸沖洗后復(fù)查膿腔消失。3隨訪-全部病例治愈,無復(fù)發(fā)。,討論,眾所周知腦膿腫多單發(fā),而多發(fā)腦膿

6、腫一般約占10%左右,單發(fā)腦膿腫治療方式可根據(jù)膿腫大小、部位、深度、病人綜合情況而選擇定向穿刺抽吸或直接開顱等方法.但是多發(fā)性腦膿腫,由于病灶散在不同部位,使我們無法直接一次開顱手術(shù)切除,立體定向穿刺抽吸成為治療多發(fā)腦膿腫的最佳方式.尤其對于那些三個(gè)或以上又在不同腦葉的膿腫,定向穿刺充分發(fā)揮其定位準(zhǔn)確、安全、創(chuàng)傷小的巨大優(yōu)點(diǎn)。,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),1 優(yōu)先處理危及生命的和對中線移位影響明顯的病灶.對于腦干周圍、大的深部膿腫、重要功能區(qū)(如中央

7、區(qū))或者腦室周圍膿腫為防止破人腦室，需要盡早穿刺以減少占位效應(yīng)。 2 在多發(fā)病灶中，要注意防止膿腫穿刺抽吸后可能造成其它鄰近膿腫移位，原則上先穿刺體積小的膿腫腔,然后穿刺較大膿腫。3 建議術(shù)中抽出多少膿液就置換入相等量或含稀釋抗生素的生理鹽水，使之對鄰近膿腫的移位影響減小到最低。4 手術(shù)中應(yīng)妥善保護(hù)好手術(shù)野，以防止膿液溢出污染。5 盡可能選擇一個(gè)穿刺道將所有膿腫穿刺,必要時(shí)再增加穿刺道. 穿刺道的選擇應(yīng)避開重要功能

8、區(qū)和腦室系統(tǒng).,病例一,史志彪，男，57歲反復(fù)發(fā)熱4月，頭痛伴右下肢無力2月有明確肺部感染，右腰部膿腫史，并行抗感染治療，右腰部膿腫引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)頭痛伴右下肢無力2006年8月3日在全麻下行MR導(dǎo)向下立體定向膿腫穿刺引流沖洗術(shù)靶點(diǎn)：左額葉 X=120，Y=140, Z=110 6ML 左基底節(jié) X=120，Y=100，Z=82 8ML

9、 右枕葉小膿腫 X=60， Y=38， Z=110 4ML 右枕葉大膿腫 X=89， Y=30， Z=100 7ML設(shè)計(jì)左額及右枕2處切口。以0.1%羅氏芬生理鹽水沖洗至引流液清,術(shù)前核磁增強(qiáng)可見四個(gè)病灶,肺炎和腎膿腫的片子,四個(gè)穿刺的靶點(diǎn) 左額葉 X=120，Y=140, Z=110 左基底節(jié)

10、 X=120，Y=100，Z=82 右枕葉小膿腫 X=60， Y=38， Z=110 右枕葉大膿腫 X=89， Y=30， Z=100,術(shù)后六天復(fù)查的CT,病例二,劉志宏，男，34歲 車禍傷后肺部感染二月后,頭痛嘔吐一月入院 車禍翻入臭水溝后出現(xiàn)肺部感染，并行抗感染治療 2006年8月23日在全麻下行MR導(dǎo)向下立體定向膿腫穿刺引流沖洗術(shù) 靶點(diǎn)：左額葉

11、 X=122，Y=13 7, Z=125 0.75ML 左頂葉 X=128，Y=74，Z=80 6ML 右額葉 X=86， Y=132， Z=111 6ML 左顳葉 X=147， Y=96， Z=128 7ML 雙額,左

12、顳及左頂四處切口。以0.1%羅氏芬生理鹽水沖洗至引流液清,術(shù)前核磁片,安裝框架后全麻后,左額葉穿刺靶點(diǎn)X=122，Y=13 7, Z=125 0.75ML,右額葉穿刺靶點(diǎn)X=86， Y=132， Z=111 6ML,左顳穿刺靶點(diǎn)X=147， Y=96， Z=128 7ML,左頂穿刺靶點(diǎn)X=128，Y=74，Z=80 6ML,術(shù)后二月復(fù)查的片子,其他病例,吳曉麗 女 13歲 高熱伴右側(cè)肢體乏力一月入院

13、入院時(shí)神志模糊，嘔吐發(fā)熱，右側(cè)肢體活動(dòng)差CT和MRI提示多發(fā)性腦膿腫急診行定向多發(fā)膿腫穿刺沖洗術(shù),膿腫形成的過程,術(shù)前核磁片,術(shù)后二天復(fù)查的,其他病例,賈桂英 女 51歲 頭痛伴左下肢乏力10余天入院時(shí)神志清,精神差,左下肢肌力2級MRI提示右中央?yún)^(qū)一個(gè)膿腫和大腦鐮多處膿腫08年1月行MR導(dǎo)向膿腫穿刺，共取右中央?yún)^(qū)和大腦鐮共５個(gè)靶點(diǎn)，頭皮切口為眉弓后10cm，旁開5cm直切口。右側(cè)中央?yún)^(qū)穿出2.5ml,其余為0.