劉志華醫(yī)生病例分享加速康復(fù)外科應(yīng)用一例結(jié)直腸多發(fā)息肉分析

1、加速康復(fù)外科應(yīng)用,——結(jié)直腸多發(fā)息肉病一例,劉志華醫(yī)生醫(yī)學(xué)百事通志愿者中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 結(jié)直腸外科,ERAS,1,Probiotics——ERAS——Surgery,■患者： XXX，女，27歲■主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉3年■現(xiàn)病史： ●3年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸息肉， 后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉 ● 2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術(shù)，

2、 病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 ● 2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤 ●為進(jìn)一步治療到我院就診，患者無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心及嘔吐， 無(wú)里急后重感，大便正常，無(wú)血便，無(wú)發(fā)熱 ●門診擬“結(jié)直腸多發(fā)息肉”收治入院,病例介紹,2,,■既 往 史： 3年前混合痔手術(shù)史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）■個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史：無(wú)特殊■家 庭 史： 外婆——胃癌，姨母—

3、—甲狀腺癌,病例介紹,3,,■?？茩z查：全身皮膚粘膜無(wú)明顯色素沉著 腹壁平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)正常， 無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊 無(wú)腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波 腹軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛、腹部腫塊未觸及 肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性

4、 腸鳴音正常，4次/分?！龈?檢： 左側(cè)臥位：肛門指檢可及直腸多個(gè)小腫物，大小約0.2-0.5cm 表面光滑，指套無(wú)血染,病例介紹,4,,■血液指標(biāo)：血常規(guī)、生化、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、凝血等指標(biāo)未見明顯異常。,輔助檢查,5,,■腸鏡：全結(jié)直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。,輔助檢查,6,,,■胃鏡：胃多發(fā)息肉。,輔助檢查,7,,■胸腹盆增強(qiáng)CT：胃內(nèi)、所示左半橫結(jié)腸

5、-直腸彌漫多發(fā)息肉， 建議全消化道造影進(jìn)一步檢查。,輔助檢查,8,家族性腺瘤性息肉病痔術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后,9,診斷,疾病特點(diǎn),常見于年輕患者結(jié)腸及直腸滿布腺瘤癌變傾向大5號(hào)染色體長(zhǎng)臂APC基因突變,,,,,,,,,,,特點(diǎn)·換位多·牽拉少,全大腸切除手術(shù)方式——由內(nèi)而外環(huán)形切除,10,,,,,,,,,,,全大腸切除手術(shù)方式——順時(shí)針切除,特點(diǎn)·換位

6、少·牽拉多,11,,,,,,,,,,,,,全大腸切除手術(shù)方式——先左后右切除,特點(diǎn)·換位多·牽拉多,12,,■ 腹腔鏡全結(jié)直腸切除 + 回腸儲(chǔ)袋肛管吻合 + 回腸造瘺術(shù),手術(shù)視頻,,進(jìn)水：術(shù)后第一天進(jìn)水進(jìn)食：術(shù)后第二天進(jìn)食流質(zhì) 術(shù)后第三天恢復(fù)正常飲食拔管：術(shù)后第一天拔除胃管 術(shù)后第二天拔除肛管 術(shù)后第三天拔

7、除尿管 術(shù)后第三天拔除腹腔引流管,術(shù)后情況,活動(dòng)：術(shù)后第一天床邊活動(dòng) 術(shù)后第二天病房活動(dòng)出院：術(shù)后第七天出院益生菌：圍手術(shù)期應(yīng)用 術(shù)前3天+術(shù)后7天止痛：鎮(zhèn)痛泵+NSAID類生長(zhǎng)抑素：術(shù)后維持3天,,14,手術(shù)標(biāo)本,15,A,B,D,C,,1.（腸系膜淋巴結(jié)）淋巴結(jié)18枚， 均呈反應(yīng)性增生2.（結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)）淋巴結(jié)

8、 6枚，均呈反應(yīng)性增生3. （近端）腸壁組織，未見明顯病變4.（遠(yuǎn)端）肛管壁組織，未見明顯病變5.（結(jié)直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀 腺瘤，兩切緣均未見腺瘤，闌尾粘 膜下層纖維脂肪組織增生,術(shù)后病理,16,Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617,加速康復(fù)外科的應(yīng)用,· 哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被

9、譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父,Fast Track Surgery FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到快速康復(fù)的目的。,17,李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3,,,,,,,,,,現(xiàn)今,2001年,20世紀(jì)90年代,20世紀(jì)70年代,快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康

10、復(fù)的一組治療措施,快通道外科由“Fast track”衍生而來(lái)， “Fast track”最初用于急救患者救助，通過(guò)特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國(guó)內(nèi)描述為“綠色通道”,更多稱之為“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery”,由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名

11、為“Fast Track Surgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù),加速康復(fù)外科的發(fā)展史,18,手術(shù),疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制,延遲康復(fù),,術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù),Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476,加速康復(fù)外科,,加速康復(fù),加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因,,,19,江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志.

12、 2012. 15(01):12-13,加速康復(fù)外科的要點(diǎn),20,Kehlet H, et al. Lancet. 2003;362(9399):1921-8,■加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功， 結(jié)直腸， 骨科， 乳腺，泌尿， 婦科,“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀,21,,■加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多,Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010;29(4):

13、434-40,注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng),加速康復(fù)外科：降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),22,■加速康復(fù)外科可縮短住院時(shí)間2.5天,Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010;29(4):434-40,,注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均

14、9項(xiàng),加速康復(fù)外科：縮短患者住院時(shí)間,23,■根據(jù)對(duì)丹麥 National Patient Registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時(shí)間減少到4天,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):101-4,借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功,THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工

15、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),24,ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,,,術(shù)后,,術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛,術(shù)前,術(shù)中,STEP1,STEP 2,STEP 3,體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治惡心嘔吐,,,25

16、,術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前優(yōu)化：增加術(shù)前鍛煉、術(shù)前4周停止吸煙、嗜酒者術(shù)前4周停止飲酒。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)做機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）術(shù)前禁食和碳水化合物服用：麻醉誘導(dǎo)前2h進(jìn)水，麻醉誘導(dǎo)前6h攝入固體食物；常規(guī)術(shù)前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同時(shí)合用降糖藥。,腸道手術(shù)ERAS指南,麻醉前給藥：術(shù)前不應(yīng)給予長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜劑（起延緩術(shù)后的立即恢復(fù)蘇醒），可給予短效靜脈藥物來(lái)安全管理硬膜外或脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復(fù)蘇）血栓預(yù)防

17、抗生素和皮膚準(zhǔn)備：結(jié)腸癌術(shù)前30-60min常規(guī)預(yù)防使用用靜脈用抗生素，根據(jù)藥物半衰期再補(bǔ)充。,,26,標(biāo)準(zhǔn)的麻醉管理預(yù)防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運(yùn)用預(yù)防PONV，包括非藥物技術(shù)如致吐性　　　　　　　刺激物的避免、最小程度的術(shù)前禁食、碳水化合物攝入、　　　　　　　　　　使用區(qū)域麻醉技術(shù)減少阿片類藥物的使用；　　　　　　　藥物方面如使用NSAIDS藥物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用腹腔鏡、手術(shù)徑路優(yōu)化鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管防

18、止術(shù)中體溫過(guò)低：用加溫裝置維持術(shù)中體溫，靜脈輸液保持溫暖。圍術(shù)期液體管理：控制性輸液,27,結(jié)腸吻合術(shù)后腹腔引流：術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管排尿：術(shù)后不放置或早期拔除導(dǎo)尿管預(yù)防術(shù)后腸梗阻（包括術(shù)后瀉藥的使用）術(shù)后鎮(zhèn)痛（大手術(shù)最佳的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)達(dá)到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動(dòng)、　　　　　腸道功能早期恢復(fù)和早期進(jìn)食、不引起并發(fā)癥）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：患者營(yíng)養(yǎng)狀況篩查，營(yíng)養(yǎng)不足的以及給予營(yíng)養(yǎng)支持；　　　　　　　　術(shù)前最小程度禁食

19、、術(shù)后盡快進(jìn)食術(shù)后血糖控制：避免高血糖危險(xiǎn)因素早期活動(dòng)檢測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后,28,ERAS,A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.,Fast track surgery 更加全面地重視了微創(chuàng)的理念,術(shù)前教育 器官功能準(zhǔn)備,術(shù)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后,術(shù)后早期口服進(jìn)食,縮短抗生素時(shí)間,早期下床活動(dòng),口服非阿片類止痛劑／N

20、SAIDs,保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度,不常規(guī)放置引流管,控制性輸液,中胸段硬膜外止痛／麻醉,不放鼻胃管,不禁飲食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物,不需腸道準(zhǔn)備,29,微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科,內(nèi)鏡手術(shù)（胃鏡、腸鏡腫物切除）經(jīng)肛局部切除手術(shù)TEM手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)NOTES手術(shù),30,微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科,我院開展NOTES手術(shù),31,腸黏膜屏障功能包含： 黏膜屏障、 免疫屏障、 生物屏障（蠕動(dòng)、消化液

21、、 酸堿度以及黏液等）黏膜屏障是主要的機(jī)械屏障， 它的損害易導(dǎo)致細(xì)菌易位—— 敗血癥。,胃腸外科——圍手術(shù)期腸屏障保護(hù),32,腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)。,腸道菌群,33,胃腸外科術(shù)后 —— 臨床問(wèn)題,你是否發(fā)現(xiàn) ——術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，保守治療效果欠佳？你是否注意 ——術(shù)后高熱，WBC居高不下？你是否遇到

22、 ——術(shù)后不能正常飲食，延長(zhǎng)住院時(shí)間， 增加住院費(fèi)用，床位周轉(zhuǎn)不開？,34,機(jī)制原發(fā)疾病本身——腸癌合并感染手術(shù)創(chuàng)傷缺血-再灌注損傷禁食濫用抗生素,手術(shù)創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙,總結(jié)——“二次打擊”第一次打擊 腸癌，梗阻等引起菌群紊亂——“火花”、“燃料”第二次打擊 外科手術(shù)帶來(lái)“第二次打擊”——導(dǎo)致缺血－再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,,

23、35,胃腸外科術(shù)后 —— 臨床問(wèn)題,原因——,正常時(shí)與機(jī)體處于相對(duì)的平衡狀態(tài)手術(shù)創(chuàng)傷致腸屏障損傷，正常菌群會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)源致病菌影響患者康復(fù),胃腸外科——術(shù)后腸屏障功能,36,經(jīng)典圍手術(shù)期處理——術(shù)前腸道準(zhǔn)備,術(shù)前腸道去污——抗生素、瀉藥等術(shù)后并無(wú)處理研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對(duì)降低MODS的發(fā)生率和死亡率并無(wú)作用抗生素容易導(dǎo)致菌群紊亂瀉藥易引起益生菌粘附減少,37,瀉藥,Then, what can we do?,

24、選擇無(wú)毒副作用或少毒副作用的藥物做圍手術(shù)期準(zhǔn)備選擇補(bǔ)充益生菌而非殺滅或干擾細(xì)菌的腸道準(zhǔn)備辦法將益生菌引入外科領(lǐng)域，突破其內(nèi)科用藥的限制 術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)充益生菌，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷、抗生素、禁食等引起的胃腸功能障礙和腸屏障損傷,38,益生菌——正確的選擇,直接補(bǔ)充機(jī)體的正常菌群提高腸道的定植抗力阻止致病菌黏附到上皮細(xì)胞,39,益生菌,抑制致病菌的繁殖防止細(xì)菌易位美常安常溫保存，易于攜帶，可作為圍手術(shù)期用藥首選,益生菌——正確的選擇

25、,促進(jìn)微生態(tài)平衡及保護(hù)宿主健康的作用,,40,益生菌——競(jìng)爭(zhēng)粘附，生物拮抗,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,41,益生菌干預(yù)后細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果,15 vs 7,42,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol

26、 Ther, 2011,益生菌干預(yù)后并發(fā)癥情況,43,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,44,對(duì)腸屏障的影響,44,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,Lassen K,et al.Clin Nutr. 2

27、012;31(6):817-30 Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012;31(6):801-16,2012 ERAS協(xié)會(huì)/ESPEN/IASMEN*《胰十二指腸切除圍術(shù)期處理指南》建議應(yīng)從術(shù)后第一天早晨開始下床活動(dòng)，鼓勵(lì)每天積極完成預(yù)定的運(yùn)動(dòng)目標(biāo),ERAS：加速康復(fù)外科ESPEN，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)IASMEN，國(guó)際外科代謝和營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì),2012 ERAS協(xié)會(huì)/ESPEN/IASMEN *《

28、直腸/盆腔手術(shù)圍手術(shù)期處理指南》建議患者在手術(shù)當(dāng)天下床運(yùn)動(dòng)2h， 之后運(yùn)動(dòng)6h,加速康復(fù)外科指南推薦ーー術(shù)后當(dāng)天下床運(yùn)動(dòng),,ERAS,南京軍總經(jīng)驗(yàn),46,,※,※,※,※,※,南京軍總經(jīng)驗(yàn),47,南京軍總經(jīng)驗(yàn),48,Br J Anaesth 1997;78:606-17,術(shù)后疼痛的處理,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心,49,急性術(shù)后疼痛處理不足的影響,疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加,

29、嚴(yán)重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn),交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻,下地活動(dòng)推遲增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)推遲出院,給醫(yī)院造成負(fù)面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽(yù)住院時(shí)間延長(zhǎng)增加再入院風(fēng)險(xiǎn)增加治療費(fèi)用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風(fēng)險(xiǎn),心理影響焦慮、抑郁,,,,對(duì)患者及醫(yī)院的影響,,,,,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,50,炎癥因子在術(shù)后72小時(shí)持

30、續(xù)存在,操作前,一項(xiàng)臨床研究共納入45名男性手術(shù)患者及18名健康男性對(duì)照，旨在研究手術(shù)后及敗血癥時(shí)的炎癥因子變化。其中在20名行擇期結(jié)腸癌手術(shù)的患者中炎性因子的變化如圖。,結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子(ng/L),結(jié)直腸癌根治術(shù)后72h內(nèi)炎癥因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持續(xù)存在,Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-285,51,鎮(zhèn) 痛 理 念,按需鎮(zhèn)痛,,阿片

31、類藥物基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛,,52,,,,胰十二指腸切除術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),2012年ERAS指南指出：應(yīng)采取多模式鎮(zhèn)痛,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830；783-800；801-816,53,,,,,,,止痛空白期與心理疼痛,止痛空白期患者拔除鎮(zhèn)痛泵后出現(xiàn)疼痛，而此時(shí)并未使用其它止痛藥。,心理疼痛患者出現(xiàn)生理疼痛后會(huì)誘發(fā)心理疼痛，使用止痛藥后，心理疼痛仍然存在。,補(bǔ)充止痛,提前止