病例分享用藥分析關(guān)節(jié)外科

1、病例分享—用藥分析,湖南省人民醫(yī)院 藥學(xué)部 黃艾平 主任藥師 2016-12-07,1,徐x，住院號00466718，男，82歲，漢族，已婚，職業(yè)不祥，住在長沙市芙蓉區(qū)火星五片。因“左肩疼痛、無力、活動受限2月”，為求進(jìn)一步診治，于2016年8月1日步行來我院門診，門診以“左肩袖撕裂”收入關(guān)節(jié)外科。,2,現(xiàn)病史,患者2月前因無明顯

2、誘因出現(xiàn)左肩疼痛，休息時疼痛，活動時疼痛，有夜間痛，伴無力、活動受限，抬肩痛、背手痛，梳頭、脫上衣、提褲子困難，于湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)診治，行MRI示：左側(cè)肩袖損傷，關(guān)節(jié)積液。予以理療、止痛等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。今患者為求進(jìn)一步治療，來我院門診，門診以“左肩袖撕裂”收入關(guān)節(jié)外科。患者近來無發(fā)熱，精神食欲可，睡眠可，大小便正常，體重未見明顯減輕。,3,既往史,既往高血壓病史，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片，

3、1粒，每早一次”，自覺血壓控制可；既往冠心病史，心絞痛急性發(fā)作期服用速效救心丸，近期無急性發(fā)作時；萬爽力口服，每次一粒 tid；既往肝功能異常、前列腺增生、慢性胃炎、重度貧血、右腎結(jié)石、左腎積水等；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，近期無服用阿司匹林，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,4,個人史、婚姻生育史及家族史,生于湖南省長沙，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸水，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)毒物接

4、觸史；23歲結(jié)婚，育有1女2子；否認(rèn)家族性遺傳病史。,5,入院體格檢查,體溫：36.5℃，脈搏：54次/分，呼吸：20次/分，血壓：136/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作，問答切題， 全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭顱無畸形、雙眼瞼無浮腫，眼球活動自如，無外突，結(jié)合膜無充血及水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。耳廓無畸

5、形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，無鼻翼煽動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無紫紺，口腔粘膜無出血點(diǎn)，伸舌居中，無震顫，咽部無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。,6,入院體格檢查,頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大，無血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫無增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干性啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，

6、心界無擴(kuò)大，心率54次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門、外生殖器正常。脊柱無畸形，活動自如，雙下肢無浮腫，雙下肢皮膚無色素沉著。生理反射存在，巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。,7,?？茩z查,8,?？茩z查,9,輔助檢查,MRI：（

7、湖南省馬王堆醫(yī)院2016年07月11日）考慮左岡上肌肌腱部分撕裂、左肩胛下肌腱關(guān)節(jié)面部分撕裂（III）。左肩關(guān)節(jié)退行病變，關(guān)節(jié)腔積液較前增多，左肩峰下三角下滑膜炎；左肱骨近端異常信號灶，考慮骨髓水腫可能性大；左側(cè)腋窩內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié)，請結(jié)合臨床。,10,入院診斷,1.左肩關(guān)節(jié)感染？ 2.左側(cè)肩袖撕裂3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：心絞痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級4.高血壓3級 很高危5.高血壓性腎病6.肝功

8、能異常 7.慢性胃炎,11,8.中度貧血9.右腎結(jié)石10.左腎積水11.前列腺增生12.高尿酸血癥,入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,血常規(guī)（8.03）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.08×10^9/L↑，血紅蛋白104g/L↓，血小板計(jì)數(shù)448×10^9/L↑穿刺液生化常規(guī)（8.03）：顏色乳白色，透明度混濁，凝固性無沉淀，中性粒細(xì)胞0.80，淋巴細(xì)胞0.20，白細(xì)胞計(jì)數(shù)34756.00×10^6/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1

9、04.00×10^6/L血?dú)夥治觯?.03）：Corrected pH7.515↑，Corrected pCO227.0mmHg↓，Measured pH7.515↑，Measured pCO227.0mmHg↓凝血功能（8.03）：定量纖維蛋白原6.62g/L↑，D二聚體定量3.48mg/L↑，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物12.5ug/ml↑、紅細(xì)胞沉降率69mm/h↑甲狀腺功能、

10、尿常規(guī)未見明顯異常,12,入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,13,頸部B超示：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并右側(cè)頸動脈竇部扁平斑形成，雙側(cè)椎動脈阻力指數(shù)增高。心電圖示：竇性心律，III、AVF可見q波。胸部CT示：雙下肺少許慢性炎癥，氣管內(nèi)混雜密度灶，考慮粘液栓，左側(cè)肩關(guān)節(jié)退行性變。泌尿系B超檢查結(jié)果示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng) 。心臟彩超檢查結(jié)果示：左房略大二尖瓣輕度返流 主動脈瓣輕度返流左室舒張功能下降。胸片、左肩X線均未

11、見明顯異常。,入院后處理,骨科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級護(hù)理，低鹽低脂飲食；完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂、凝血全套、血型、輸血前檢查、血沉、風(fēng)濕全套、血?dú)夥治?、C-反應(yīng)蛋白等檢查；同時完善肩關(guān)節(jié)正位、Y位片、肩關(guān)節(jié)CT、頸動脈彩超、心臟彩超、動態(tài)心電圖、肺功能、胸片、心電圖；予以擇期手術(shù)治療。,14,入院后處理,8.03 副主任醫(yī)師查房患者訴左肩關(guān)節(jié)疼痛不適，無畏寒、發(fā)熱等。根據(jù)目前患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，不排除左肩

12、關(guān)節(jié)感染；邀請呼吸內(nèi)科會診，指導(dǎo)肺炎診療；予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染、前列地爾改善微循環(huán)、骨肽改善骨質(zhì)結(jié)構(gòu)等對癥治療；左肩關(guān)節(jié)制動；繼續(xù)追查結(jié)果。,15,16,8.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,17,8.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,呼吸科會診意見,8.04 呼吸內(nèi)科會診后診斷：呼吸性堿中毒。治療意見：復(fù)查動脈血?dú)?，積極維持電解質(zhì)酸堿平衡；患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后有發(fā)生難治性感染，呼吸衰竭可能，手術(shù)風(fēng)險大；不適隨診。,18,入院后處理

13、,8.05 患者訴咳嗽，無咳痰，伴左肩疼痛不適，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促等，精神可，飲食睡眠可，無畏寒發(fā)熱，大小便正常。體查：體溫36.5℃，脈搏54次/分，呼吸20次/分，血壓136/60mmHg。紅細(xì)胞沉降率69mm/h↑，高敏C反應(yīng)蛋白40.5mg/L↑，甘油三脂1.73mmol/L↑，前白蛋白161mg/L↓，Corrected pH7.312↓Corrected pCO2 5.3mmHg↓，Correct

14、ed pO2 149.5mmHg↑，Measured pH7.312↓，Measured pCO2 5.3mmHg↓，Measured pO2 149.5mmHg↑，肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、輸血前四項(xiàng)未見明顯異常。左肩傷口分泌物：無菌生長。 副主任醫(yī)師查看病人認(rèn)為：患者老年男性，內(nèi)科疾病復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險極高，予以患者及家屬（兒子）詳細(xì)交代病情，患者及家屬表示理解，要求控制肺部炎癥

15、后手術(shù)治療，予以取消今日手術(shù)。繼續(xù)控制肺部炎癥，面罩吸氧，補(bǔ)液等對癥治療。追查24小時動態(tài)心電圖及動態(tài)血壓結(jié)果。,19,8.05相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,20,入院后處理,8.07患者訴夜尿多，尿頻、無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促等，入院體查：左肩前區(qū)皮溫增高，壓痛（+），肩關(guān)節(jié)受限，雙肺呼吸音可。副主任醫(yī)師查看病人及相關(guān)影像學(xué)資料后認(rèn)為患者診斷考慮前列腺增生，邀請泌尿外科；余治療同前。8.08患者訴左肩疼痛不適，精神可，飲食睡眠可，無畏寒發(fā)熱，大小

16、便正常。體查：體溫36.5℃，脈搏54次/分，呼吸20次/分，血壓136/60mmHg。查看病人認(rèn)為：左肩關(guān)節(jié)感染不排，患者內(nèi)科疾病復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險極高，全麻耐受性差，考慮在臂叢麻醉下行左肩病灶清除術(shù)+VSD引流，暫不處理肩袖撕裂；繼續(xù)當(dāng)前治療，擇期手術(shù)處理。,21,入院后處理 心內(nèi)科會診意見,8.09患者仍訴左肩疼痛，無畏寒發(fā)熱，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.8℃，脈搏77次/分，呼吸22次/分，血壓1

17、33/87mmHg。查體同前。檢查結(jié)果回報分析：血?dú)夥治觯篗easured pH7.470↑，Measured pCO2 34.3mmHg↓，Measured pO2 65.6mmHg↓；24小時動態(tài)心電圖示：竇性心律，頻發(fā)房性早搏，部分呈三聯(lián)律；心率變異性降低。24小時動態(tài)血壓：收縮壓改變，以夜間改變?yōu)橹?；心?nèi)科會診意見：1、繼續(xù)前治療，加琥珀酸美托洛爾 47.5mg Qd，安博維&#

18、160;150mg Qd，酌停硝苯地平（酌情加苯磺酸氨氯地平 2.5-5mg Qd）；2、術(shù)后24-48小時內(nèi)加低分子肝素抗血栓；3.醫(yī)療安全辦談話，告知家屬隨時有生命危險，有心腦血管意外如梗死、猝死等風(fēng)險。遵心內(nèi)科會診意見，雖然患者身體情況不佳，但如不及時控制肩關(guān)節(jié)感染灶，可能會導(dǎo)致感染加劇、擴(kuò)散等可能，使患者更加危險，與患者及家屬交代手術(shù)風(fēng)險醫(yī)療安全辦簽字談話，次日手術(shù)。,22,術(shù)前小結(jié),8.09術(shù)前小

19、結(jié) 患者徐X，男性，82歲，因左肩疼痛、無力、活動受限2月。于2016.08.01入院，入院后診斷為：1.左肩關(guān)節(jié)感染？2.左側(cè)肩袖撕裂3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：心絞痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級4.高血壓3級 很高危 5.高血壓性腎病6.肝功能異常7.慢性胃炎8.中度貧血9.右腎結(jié)石10.左腎積水11.前列腺增生，現(xiàn)認(rèn)為患者診斷明確，具備手術(shù)指征，術(shù)前檢查已完善，無手術(shù)禁忌，擬于2016

20、年08月10日在臂叢麻醉下行左肩病灶清除術(shù)+VSD引流備左肩關(guān)節(jié)鏡檢+治療術(shù)，已同患者及其家屬交代清楚手術(shù)中及術(shù)后可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，患者及其家屬表示理解并簽字同意手術(shù)治療。術(shù)前完善更衣、備皮、禁食項(xiàng)目，術(shù)前擬應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦鈉控制+預(yù)防感染。哌拉西林他唑巴坦鈉皮試結(jié)果陰性。,23,手術(shù)日,8.10手術(shù)日 患者于臂叢麻醉下行左肩病灶清除VSD引流術(shù)。 術(shù)后診斷：1.左肩關(guān)節(jié)感染；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.

21、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級；4.高血壓3級 很高危 ;5.高血壓性腎病;6.肝功能異常;7.慢性胃炎;8.中度貧血;9.右腎結(jié)石;10.左腎積水。 術(shù)后處理：1.臂叢麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，禁食六小時后改低鹽低脂飲食; 2.生命體征監(jiān)測，中心吸氧，，注意觀察傷口滲血及肢端血運(yùn)，臥床休息;3.予哌拉西林他唑巴坦控制+預(yù)防感染、氟比洛芬酯術(shù)后止痛、泮托

22、拉唑護(hù)胃（術(shù)后應(yīng)激及應(yīng)用NSADIS藥物）、冷療等對癥支持治療，密觀患者生命體征及病情變化。,24,入院后處理,8.11(術(shù)后第一天) 患者訴左肩前區(qū)傷口處少許疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.5℃，脈搏54次/分，呼吸20次/分，血壓136/60mmHg，VSD泡沫敷料收縮變硬，密閉可，引流出清亮色液體。查房后認(rèn)為：目前患者病情平穩(wěn)，密切觀察VSD引流情況。繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦抗感染、補(bǔ)液等對癥

23、治療。,25,入院后處理,8.12(術(shù)后第二天) 患者訴左膝前左肩傷口無疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.2℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓133/72mmHg，左肩部VSD引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，左上肢活動、感覺可。檢查結(jié)果回報：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.27×10^9/L，血紅蛋白101g/L↓，血小板計(jì)數(shù)336×10^9/L↑，降鈣素原<0.1ng/mL，紅

24、細(xì)胞沉降率95mm/h↑，高敏C反應(yīng)蛋白80.1mg/L↑；查房后認(rèn)為：1.患者術(shù)后恢復(fù)可，全身及局部情況均恢復(fù)良好?；颊哐仔灾笜?biāo)中白細(xì)胞正常，CRP、ESR均顯著增高，考慮可能為術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)或者仍有感染；2.繼續(xù)抗生素抗感染、補(bǔ)液、改善微循環(huán)、調(diào)整軟骨代謝等治療；3.予以密切注意病情變化，全身發(fā)熱情況、肢體腫脹、肢端血運(yùn)情況及；4.囑患者繼續(xù)行下肢股四頭肌功能鍛煉及踝泵練習(xí)。,26,8.12相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,27,入院后處理,8.13(術(shù)

25、后第三天) 患者未訴特殊不適，傷口無明顯疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.8℃，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓122/78mmHg，VSD引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，雙上肢肢活動、感覺可。續(xù)前治療，其他無特殊處理，密切關(guān)注患者發(fā)熱等全身癥狀，保持引流通暢。,28,入院后處理,8.16 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫℃，脈搏36.

26、8次/分，呼吸20次/分。VSD引流通暢，泡沫敷料已變性，引流液未見清涼色液體，左肩關(guān)節(jié)制動。檢查結(jié)果回報分析： 高敏C反應(yīng)蛋白15.5mg/L↑，紅細(xì)胞沉降率91mm/h↑，血常規(guī)未見明顯異常。查房后指示：VSD敷料已變硬，擬拆除VSD，觀察術(shù)中情況，必要時更換VSD；余治療同前。,29,30,8.16相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,31,8.16相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,術(shù)前小結(jié),8.16術(shù)前小結(jié) 患者徐X，男性，82歲，因左肩疼痛、無力

27、、活動受限2月。于2016-08-01入院，入院后診斷為：1.左肩關(guān)節(jié)感染;2.左肩VSD引流術(shù)后;3左側(cè)肩袖撕裂；4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：心絞痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級；5.高血壓3級 很高危 ；6.高血壓性腎??；7.肝功能異常；8.慢性胃炎；9.中度貧血；10.右腎結(jié)石；11.左腎積水?，F(xiàn)認(rèn)為患者診斷明確，具備手術(shù)指征，術(shù)前檢查已完善，無手術(shù)禁忌，擬于2016年08月17日在臂叢麻下行“左肩VS

28、D拆除，清創(chuàng)縫合，備VSD引流術(shù)”，已同患者及其家屬交代清楚手術(shù)中及術(shù)后可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，患者及其家屬表示理解并簽字同意手術(shù)治療。術(shù)前完善更衣、備皮、禁食項(xiàng)目。,32,手術(shù),8.17（手術(shù)） 患者于臂叢麻醉下行左肩病灶VSD更換引流術(shù)。 術(shù)后診斷：1.左肩關(guān)節(jié)感染；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級4.高血壓3級 很高危 ；5.

29、高血壓性腎?。?.肝功能異常；7.慢性胃炎；8.中度貧血；9.右腎結(jié)石；10.左腎積水。 術(shù)后處理：1.臂叢麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，禁食六小時后改低鹽低脂飲食；2.生命體征監(jiān)測，中心吸氧，，注意觀察傷口滲血及肢端血運(yùn)，臥床休息； 3.予哌拉西林他唑巴坦控制+預(yù)防感染、氟比洛芬酯術(shù)后止痛等對癥支持治療，密觀患者生命體征及病情變化。,33,入院后處理,8.18（術(shù)后第一天） 患者訴左肩前傷口處少許疼

30、痛，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.5℃，脈搏54次/分，呼吸20次/分，血壓136/60mmHg，VSD密閉環(huán)境可，泡沫敷料收縮變硬，引流出淡紅色沖洗液。查房后認(rèn)為：1.患者術(shù)后第一天，目前生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，可予停上氧、心電監(jiān)護(hù)；2.繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦抗感染、補(bǔ)液等對癥治療；3.予以密切注意病情變化，肢體腫脹及肢端血運(yùn)情況；4.指導(dǎo)患者行上肢功能鍛煉及握持練習(xí)。,34,入院后處理,8.19（術(shù)后第二天）

31、 患者訴左肩前傷口無疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，上肢傷口敷料外觀干潔固定，上肢活動、感覺可。術(shù)中病變組織細(xì)菌、真菌培養(yǎng)（-），查房后認(rèn)為：1.患者術(shù)后恢復(fù)可，全身及局部情況均恢復(fù)良好，保持VSD灌洗引流通暢；2.繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦抗感染、補(bǔ)液等治療；3.予以密切注意病情變化，肢體腫脹及肢端血運(yùn)情況；密切觀察VSD密閉情況；4

32、.囑患者繼續(xù)行上肢功能鍛煉及握持練習(xí)。,35,36,8.19相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,入院后處理,8.20（術(shù)后第三天） 患者未訴特殊不適，傷口無明顯疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.5℃，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓136/86mmHg，左肩VSD灌洗引流裝置通暢，引流液為淡紅色液體，左上肢活動、感覺可。續(xù)前治療，其他無特殊處理。,37,8.22相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,38,入院后處理,8.23

33、 患者訴左肩傷口處少許疼痛，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.5℃，脈搏74次/分，呼吸22次/分，血壓132/82mmHg。查體情況同前。檢查結(jié)果回報分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.56×10^9/L，高敏C反應(yīng)蛋白9.52mg/L↑，紅細(xì)胞沉降率75mm/h↑。副主任醫(yī)師指示：患者再次VSD更換術(shù)術(shù)后第六天，炎性指標(biāo)較前已好轉(zhuǎn)，患者全身及局部情況良好，明日行手術(shù)治療，予以拆除VSD后查看傷口周圍情況，決定下

34、一步治療。,39,術(shù)前小結(jié),8.23術(shù)前小結(jié) 患者徐X，男性，82歲，因左肩疼痛、無力、活動受限2月。于2016-08-01入院，入院后診斷為：1.左側(cè)肩袖撕裂；2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：心絞痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級；3.高血壓3級 很高危； 4.高血壓性腎?。?.肝功能異常；6.慢性胃炎；7.中度貧血；8.右腎結(jié)石；9.左腎積水?，F(xiàn)認(rèn)為患者診斷明確，具備手術(shù)指征，術(shù)前檢查已完善，無手術(shù)

35、禁忌，擬于2016年08月24日在臂叢麻下行左肩關(guān)節(jié)清創(chuàng)縫合、備VSD引流術(shù)，已同患者及其家屬交代清楚手術(shù)中及術(shù)后可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，患者及其家屬表示理解并簽字同意手術(shù)治療。術(shù)前完善更衣、備皮、禁食項(xiàng)目。,40,手術(shù),8.24（手術(shù)） 患者于臂叢麻醉下行左肩VSD拆除清創(chuàng)縫合術(shù)。  術(shù)后診斷：1.左肩關(guān)節(jié)感染；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能I

36、II級4.高血壓3級 很高危 ；5.高血壓性腎病；6.肝功能異常；7.慢性胃炎；8.中度貧血；9.右腎結(jié)石；10.左腎積水。 術(shù)后處理：1.臂叢麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，禁食六小時后改低鹽低脂飲食；2.生命體征監(jiān)測，中心吸氧，注意觀察傷口滲血及肢端血運(yùn)，臥床休息；3.予哌拉西林他唑巴坦控制+預(yù)防感染、氟比洛芬酯術(shù)后止痛等對癥支持治療，密觀患者生命體征及病情變化。,41,入院后處理,8.25（術(shù)后第一天

37、） 患者訴左肩前傷口處少許疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.5℃，脈搏54次/分，呼吸20次/分，血壓136/60mmHg，左肩敷料干潔，24小時無菌引流袋出淡紅色液體，上肢活動、感覺可。查房后認(rèn)為：1.患者術(shù)后第一天，目前生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，可予停上氧、心電監(jiān)護(hù)；2.繼續(xù)補(bǔ)液、改善微循環(huán)、調(diào)整軟骨代謝等治療；3.予以密切注意病情變化，肢體腫脹及肢端血運(yùn)情況；4.指導(dǎo)患者行左上肢功能鍛煉及

38、握持練習(xí)。,42,入院后處理,8.26（術(shù)后第二天） 患者訴左肩傷口疼痛較昨日明顯緩解，無畏寒發(fā)熱，無頭痛頭昏，小便正常，大便未解。查體：晨起時生命體征體溫36.8℃，脈搏72次/分，呼吸20，血壓132/82mmHg，神清、雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音，心率拒測，心律齊。換藥見傷口少許陳舊性血跡，縫線邊緣略有紅腫，未見明顯滲液，肩關(guān)節(jié)制動固定胸前，肘關(guān)節(jié)活動可，上肢感覺可。查房后認(rèn)為：今日予以復(fù)查血常規(guī)，血沉，C—反

39、應(yīng)蛋白，并邀請泌尿外科會診，密切注意病情變化，肢體腫脹及肢端血運(yùn)情況；囑患者適當(dāng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。,43,8.26相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,44,入院后處理,8.27（術(shù)后第三天） 患者未訴特殊不適，傷口無明顯疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏，大小便自解。查體：四測正常，左肩關(guān)節(jié)傷口處少許滲液，活動、感覺可。續(xù)前治療，其他無特殊處理。,45,8.27相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,46,8.27相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,47,

40、48,藥學(xué)部會診,8.30 患者訴左肩疼痛不適，無畏寒、發(fā)熱等。查體：體溫36.8℃，血壓130/80mmHg，左肩傷口敷料干潔，拆開敷料見：創(chuàng)緣周圍少許紅腫，滲出血漿性液體，輕壓痛，左手及前臂凹陷性水腫，橈動脈搏動可，末梢血運(yùn)及活動可。檢驗(yàn)結(jié)果回報：肝功能、腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室報G+優(yōu)勢，查房后指示：邀請臨床藥學(xué)會診，指導(dǎo)抗生素使用。臨床藥學(xué)會診意見：考慮加用萬古霉素 0.5g Q12h并定期檢

41、測腎功能及萬古霉素血藥濃度。囑患者積極行左肩關(guān)節(jié)功能鍛煉及握持訓(xùn)練。余治療同前。,49,入院后處理,8.31階段小結(jié)　　目前情況：患者目前全身及局部感染均已得到控制，今日炎性指標(biāo)復(fù)查為紅細(xì)胞沉降率73mm/h↑，高敏C反應(yīng)蛋白7.62mg/L↑，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.88×10^9/L；左肩傷口處仍有少量紅色血性滲出，滲出量不多，局部疼痛較前已明顯緩解，無畏寒、發(fā)熱等癥狀，精神、食納可、二便可。   目

42、前診斷：1.左肩關(guān)節(jié)感染；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級；4.高血壓3級 很高危 ；5.高血壓性腎?。?.肝功能異常；7.慢性胃炎；8.中度貧血；9.右腎結(jié)石；10.左腎積水。  診療計(jì)劃及注意事項(xiàng)：1.繼續(xù)予以抗生素控制感染，堅(jiān)持換藥；2.積極治療內(nèi)科疾??；3.積極邀請相關(guān)科室會診。,50,8.31相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,51,8.31相關(guān)檢

43、驗(yàn)結(jié)果,52,入院后處理,9.02 患者訴左肩疼痛、無力，傷口有滲出。無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.5℃，脈搏71次/分，呼吸20次/分，血壓140/82mmHg，上肢活動、感覺可。換藥見傷口有陳舊性血跡，縫線邊緣略有紅腫，未見明顯滲液，肩關(guān)節(jié)制動固定胸前，肘關(guān)節(jié)活動可，上肢感覺可。查房后認(rèn)為：氦氖激光照射治療，促進(jìn)傷口愈合；適當(dāng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。定期換藥，

44、觀察傷口愈合情況。,53,9.02相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,54,9.02相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,55,9.02相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,56,入院后處理,9.05 患者訴左肩疼痛、活動受限較前好轉(zhuǎn)，小便不暢。無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.4℃，脈搏71次/分，呼吸20次/分，血壓140/82mmHg。換藥可見：左肩部傷口有少量血性滲液，傷口周圍稍紅腫，輕壓痛，予以雙氧水沖洗傷口后，配置40u胰島素加入250ml 5%葡

45、萄糖溶液，沖洗傷口，后用絡(luò)合碘沖洗并用絡(luò)合碘紗布填塞傷口。繼續(xù)使用哌拉西林他唑巴坦及萬古霉素二聯(lián)控制感染，繼續(xù)內(nèi)科相關(guān)疾病治療，囑患者繼續(xù)左上肢各關(guān)節(jié)功能鍛煉及握持鍛煉?；颊咭研凶蠹珀P(guān)節(jié)清創(chuàng)縫合術(shù)后13天，導(dǎo)尿管仍未拔除，邀請泌尿外科會診，詢問拔管時間。密切關(guān)注傷口情況。,57,入院后處理,9.08 患者仍訴左肩關(guān)節(jié)疼痛，但較前已好轉(zhuǎn)，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.5℃，脈搏62次/分，呼吸

46、20次/分，血壓136/82mmHg。換藥可見：傷口愈合可，傷口處仍有少量淡黃色漿液滲出，傷口周圍紅腫，輕壓痛，繼續(xù)予以前法換藥，換藥后覆蓋紗布前加用人表皮生長因子噴涂傷口，促進(jìn)傷口愈合。檢查結(jié)果回報分析：萬古霉素血藥濃度：11.53（5-20）。查房后指示：傷口愈合可，明日復(fù)查炎性指標(biāo)，繼續(xù)同法換藥及二聯(lián)抗生素使用，囑患者加強(qiáng)左上肢功能鍛煉。密切關(guān)注傷口愈合情況。,58,9.10相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,59,9.10相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,60,入院后處

47、理,9.11 患者未訴特殊不適，一般情況可，查體：體溫36.6℃，脈搏80次／分，呼吸20次／分，血壓136/82mmHg，神志清楚，精神尚可，睡眠可，飲食可，大小便正常，余查體情況同前。傷口換藥：傷口愈合可，傷口周圍紅腫較前明顯消退，壓痛減輕，檢查結(jié)果回報：紅細(xì)胞沉降率53mm/h↑，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.19×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率52.6%，高敏C反應(yīng)蛋白10mg/L↑，處理意見：患者炎性指標(biāo)已基本正常，血沉

48、仍稍高，繼續(xù)予以二聯(lián)抗生素，并再次復(fù)查，排除檢驗(yàn)誤差，繼續(xù)傷口換藥及左上肢功能鍛煉。,61,9.11相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,9.11相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,62,9.12相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,63,64,9.14相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,65,入院后處理,9.14 患者未訴特殊不適，一般情況可，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.6℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/79mmHg。傷口換藥：傷口愈合可，傷口周圍無紅腫，壓痛較前

49、減輕。檢查結(jié)果回報分析： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.96×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率52.6%，紅細(xì)胞沉降率53mm/h↑，高敏C反應(yīng)蛋白12.2mg/L↑；萬古霉素(谷濃度)11.37μg/mL；肝腎功能基本正常。查房后指示：患者傷口局部情況及全身癥狀已基本消退，炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，今日予以停用抗生素，余治療同前，繼續(xù)傷口換藥及左上肢功能鍛煉。,66,入院后處理,9.17 患者未訴特殊不適，一般情況可，查體：體溫3

50、6.8℃，脈搏80次／分，呼吸20次／分，血壓134/82mmHg，神志清楚，精神尚可，睡眠可，飲食可，大小便正常，余查體情況同前。換藥可見：敷料可見少量淡黃色滲液，傷口已明顯縮小，傷口愈合可，無紅腫、壓痛。處理意見：繼續(xù)予以普通傷口換藥方法，囑患者行左上肢功能鍛煉，余治療同前。,67,入院后處理,9.20 患者未訴特殊不適，一般情況可，查體：體溫36.5℃，脈搏100次／分，呼吸20次／分，血壓139/83mmHg，神志

51、清楚，精神尚可，睡眠可，飲食可，大小便正常，余查體情況同前。換藥可見：敷料未見明顯滲液，傷口已大致愈合。檢查結(jié)果回報：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.62×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率46.6%↓，高敏C反應(yīng)蛋白9.51mg/L↑，紅細(xì)胞沉降率28mm/h↑；處理意見：炎性指標(biāo)已大致正常，繼續(xù)予以普通傷口換藥，囑患者行左上肢功能鍛煉，余治療同前。,68,9.20相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,69,9.20相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,70,入院后處理,9.23

52、 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓136/84mmHg。換藥可見：原傷口已基本閉合，傷口皮膚上方出現(xiàn)一半徑約1cm囊性球狀腫塊隆起，質(zhì)軟，打開腫物后清理出蠟塊樣透明物質(zhì)，并有淡黃色囊液流出，予以雙氧水、生理鹽水、絡(luò)合碘反復(fù)沖洗后，放置引流紗條。左肩彩超：左肩傷口處軟組織腫脹明顯，肌肉回聲增強(qiáng) 考慮 炎性改變左側(cè)肱二頭肌長頭腱腱鞘積液左

53、側(cè)肩胛下肌肌腱深面積液 請結(jié)合臨床左側(cè)肱骨大小結(jié)節(jié)多發(fā)骨質(zhì)破壞左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)退行性變。查房后指示：該囊性腫塊性質(zhì)不明，不排除普通細(xì)菌感染和結(jié)核感染，抽取囊液行細(xì)菌真菌培養(yǎng)，抽血檢查抗結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞監(jiān)測、PPD試驗(yàn)，行左肩傷口周圍彩超檢查及左肩關(guān)節(jié)X片。,71,9.23相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,72,9.24相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,73,入院后處理,9.26 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體

54、溫36.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓136/78mmHg。查體左肩關(guān)節(jié)無紅腫、皮溫正常，無壓痛，左肩外展、前屈、內(nèi)外旋活動受限，左手稍腫脹。檢查結(jié)果回報分析：左肩X線：左肱骨頭內(nèi)側(cè)緣骨折？建議進(jìn)一步檢查。CT示：左肩關(guān)節(jié)炎， 軟組織腫脹，雙下肺炎癥。查房后指示：昨日已行左肩CT、MRI及胸部CT、復(fù)查炎性指標(biāo)，今日換藥取分泌物培養(yǎng)，今日邀請放射科、臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科行全院大會診，指導(dǎo)患者后

55、續(xù)治療。,74,9.26全院大會診,9.26全院大會診 患者目前情況：08.24行最后一次手術(shù)后（左肩清創(chuàng)縫合及VSD拆除術(shù)）第二天予以傷口換藥時，發(fā)現(xiàn)傷口有較多白色漿液滲出，予以剪開縫線，雙氧水、生理鹽水、絡(luò)合碘反復(fù)沖洗傷口后，傷口逐漸愈合，09.23傷口已基本閉合。 09.23換藥時在傷口上方出現(xiàn)一半徑1cm囊性皮膚腫塊，切開后流出透明臘塊樣固體物質(zhì)，予以培養(yǎng)（結(jié)果陰性）。目前需解決的問題：1.明確診斷 ；2

56、.指導(dǎo)藥物使用（抗生素）； 3.是否可明確為雙下肺肺炎？肺炎后續(xù)治療方案； 4.往后患者可能需多次手術(shù)，請內(nèi)科評估手術(shù)風(fēng)險，指導(dǎo)圍手術(shù)期治療。,75,9.26全院大會診記錄,9.26全院大會診 劉建斌（放射科）：患者近日肩關(guān)節(jié)MRI可見腋下淋巴結(jié)腫大，與前片MRI（08.02）對比無明顯好轉(zhuǎn)，考慮不僅為非特異性感染，可能為特異性感染如結(jié)核？或淋巴結(jié)病變，建議行淋巴結(jié)活檢明確診斷，同時檢查腫瘤標(biāo)志物C1

57、2。胸部CT持續(xù)報告雙肺肺炎，一般考慮老年患者肺炎后遺留纖維化改變，不一定為癥狀性肺炎。 李曉聲主任（關(guān)節(jié)外科）：腋下淋巴結(jié)腫大一般反映胸肺部或縱膈、腹部等處病變，而并非肩關(guān)節(jié)感染或病變引起；目前胸部CT未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，故首要考慮淋巴結(jié)本身病變（如淋巴瘤？），建議行雙側(cè)腋下及腹股溝淋巴結(jié)觸診，同時行淋巴結(jié)活檢；建議行肩、肘關(guān)節(jié)制動，避免影響傷口及骨質(zhì)愈合，同時行局部軟組織病檢及連續(xù)血培養(yǎng)。,76,9.26全院大會診,9.2

58、6全院大會診 心內(nèi)科：患者高血壓、冠心病病情穩(wěn)定，心功能良好，在圍手術(shù)期主要用藥控制室早，可使用倍他樂克適當(dāng)加量，松參養(yǎng)心膠囊、萬爽力、可益能等藥物。 神內(nèi)科：患者為雙側(cè)頸動脈斑塊，無頭部CT及MRI，主要以一級預(yù)防為主，主要措施為控制血壓、血脂、穩(wěn)定斑塊。 呼吸內(nèi)科：患者偶有咳嗽、咳痰，為黃色濃痰查體未發(fā)現(xiàn)明顯胸肺部陽性體征，胸部CT可見有支擴(kuò)、結(jié)節(jié)及間質(zhì)性改變，符合慢性感染。目前主要

59、為查找病原體，建議行痰培養(yǎng)找結(jié)核桿菌，如有條件可行支氣管鏡及肺泡灌洗找病原體；并且懷疑是否合并其他系統(tǒng)性疾病在肩關(guān)節(jié)的表現(xiàn)如腫瘤、結(jié)締組織疾病累及肩關(guān)節(jié)。,77,9.26全院大會診,9.26全院大會診 感染科：建議請檢驗(yàn)科幫助行軟組織及分泌物涂片檢查以提高陽性檢出率，所使用的抗生素組合雖涵蓋大部分細(xì)菌，但不包括放線菌、變異性產(chǎn)氣桿菌，故可行連續(xù)血培養(yǎng)及涂片檢查。 血液科：評估深部淋巴結(jié)性質(zhì)，建議性腹部彩超（包

60、括腹膜后淋巴結(jié)），必要時行淋巴結(jié)活檢，以明確淋巴結(jié)性質(zhì)。 臨床藥學(xué)：該患者藥物使用方案必須要待診斷明確后，效果才顯著，建議：停用抗生素一段時間，等發(fā)燒，等細(xì)菌繁殖、釋放，3~5天后復(fù)查CRP、TCP、血常規(guī)，期間密切觀察病情變化，如果發(fā)燒，不要輕易退燒，盡量到不能耐受時才考慮藥物退燒，先物理降溫，多喝水，體溫最高點(diǎn)多次血培養(yǎng)及分泌物涂片，淋巴結(jié)活檢確診后選擇合適藥物治療?，F(xiàn)在原因不明的情況下，不管是原發(fā)感染還是繼發(fā)感染，是

61、特異感染還是非特異感染，是關(guān)節(jié)化膿性感染還是滑膜化膿性感染，病灶的處理至關(guān)重要，雙氧水、絡(luò)合碘遇膿性分泌物時，消毒效果急劇下降，每天傷口處理至少一次，患者為老年男性，建議支持療法加強(qiáng)營養(yǎng)。 王家讓主任醫(yī)師：患者目前可能存在竇道甚至骨髓炎，傷口難以閉合，肩關(guān)節(jié)X片及MRI未見死骨形成，當(dāng)務(wù)之急為處理感染傷口，閉合竇道，建議使用刮匙搔刮竇道，使用復(fù)合液（500ml 10%葡萄糖+40u胰島素+適量抗生素）沖洗并浸染

62、紗布填塞傷口，連續(xù)換藥10-14天，如仍不能閉合竇道，再決定是否手術(shù)清理病灶。,78,9.26相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,79,9.26相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,80,9.27相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,81,9.28相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,9.28 10：體溫38.4℃，多次培養(yǎng),82,83,9.28相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,84,9.29相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,85,9.30相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,86,9.30相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,87,入院后處理,9.30階段小結(jié) 目前情況：經(jīng)09.26日全院大會

63、診后，根據(jù)會診共識，已停用抗生素十二天，換藥時提取膿液及傷口分泌物行培養(yǎng)及常規(guī)檢查并涂片，復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、C12、痰培養(yǎng)、降鈣素原，并連續(xù)三天行血培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)，行結(jié)核相關(guān)檢查后，結(jié)果示降鈣素原0.10ng/mL；肌酐113.01umol/L↑，尿酸496.8umol/L↑；抗酸桿菌檢測（液基杯夾層法）涂片鏡檢未找到抗酸桿菌，真菌涂片涂片鏡檢未找到真菌，細(xì)菌涂片涂片鏡檢可見較多白細(xì)胞,未見典型細(xì)菌.，弱抗酸染色涂片鏡檢未找到弱抗

64、酸桿菌，C12（-），痰培養(yǎng)及鑒定(細(xì)菌)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無致病菌生長、無真菌生長；血培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，藥物試驗(yàn)對舒普深及比阿培南敏感。,88,入院后處理,10.03 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.2℃，脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓122/82mmHg。傷口換藥可見傷口仍有較多淡綠色滲液流出。翁曉軍副主任醫(yī)師指示：患者無畏寒發(fā)熱等癥狀，繼續(xù)以前述方法傷口換

65、藥，繼續(xù)舒普深抗感染治療。,89,10.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,90,10.04相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,91,入院后處理,10.06 患者未訴特殊不適，一般情況可，查體：體溫36.2℃，脈搏77次／分，呼吸20次／分，血壓136/82mmHg，神志清楚，精神尚可，睡眠可，飲食可，大小便正常，余查體情況同前。處理意見：予以復(fù)查炎性指標(biāo)，繼續(xù)前述治療，繼觀。,92,10.07相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,93,10.08相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,94,入院后處理,10.

66、09 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.2℃，脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓134/76mmHg。查體情況同前。換藥可見：引流紗條已退出，傷口仍有較多膿性滲液。王靖副主任醫(yī)師指示：繼續(xù)予以舒普深控制感染，堅(jiān)持換藥，刮匙刮除壞死組織，雙氧水及稀釋絡(luò)合碘沖洗傷口深部；最后以慶大霉素注入傷口，絡(luò)合碘紗條引流，余治療同前。,95,入院后處理,10.11 患者未訴特殊不

67、適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.2℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓136/82mmHg。檢查結(jié)果回報：腎功能β2-微球蛋白3.95mg/L↑，胱抑素C3.24mg/L↑；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.96×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率47.1%↓；高敏C反應(yīng)蛋白17mg/L↑，紅細(xì)胞沉降率48mm/h↑；血?dú)夥治觯篊orrected pH7.533↑，Corrected p

68、CO2 26.9mmHg↓；凝血功能正常。查房后認(rèn)為：患者經(jīng)過大半個月?lián)Q藥及靜脈注射舒普深后，傷口仍有較多膿性滲液及壞死組織，保守治療效果較差，考慮明日手術(shù)治療，清理關(guān)節(jié)內(nèi)感染病灶，探查是否有骨髓炎，手術(shù)方式采用全麻下側(cè)臥位行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，鏡下術(shù)野清楚，可仔細(xì)清理膿苔及感染灶，繼續(xù)完善術(shù)前準(zhǔn)備，明日手術(shù)治療。,96,10.11相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果,97,術(shù)前小結(jié),10.11（術(shù)前小結(jié)） 患者因左肩疼痛、無力、活動受限2月。而入院，

69、入院后完善相關(guān)檢查，診斷為1.左肩關(guān)節(jié)感染；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級；4.高血壓3級 很高危 ；5.高血壓性腎病；6.肝功能異常7.慢性胃炎；8.中度貧血；9.右腎結(jié)石；10.左腎積水；11.前列腺增生?，F(xiàn)認(rèn)為患者具備手術(shù)指征，術(shù)前檢查已完善，無手術(shù)禁忌，擬2016年10月12日在全麻插管下行左肩關(guān)節(jié)鏡檢、滑膜切除、關(guān)節(jié)清理術(shù)，已同患者及其家屬交代清楚

70、手術(shù)中及術(shù)后可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，患者及其家屬表示理解并簽字同意手術(shù)治療。術(shù)前完善更衣、備皮、禁食等項(xiàng)目。,98,手術(shù),10.12（手術(shù)） 患者于全麻插管下行左肩關(guān)節(jié)鏡檢、滑膜切除、關(guān)節(jié)清理術(shù)。 術(shù)后診斷：1.左肩關(guān)節(jié)感染 ；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級；4.高血壓3級 很高危 ；5.高血壓性腎??；6.肝功能異常；7

71、.慢性胃炎8.中度貧血；9.右腎結(jié)石；10.左腎積水；11.前列腺增生。 術(shù)后處理：1.全麻插管術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，禁食六小時后改低鹽低脂飲食；2.生命體征監(jiān)測，中心吸氧，左上肢支具外固定制動，注意觀察傷口滲血及肢端血運(yùn)，臥床休息；3.予舒普深+克林霉素控制+預(yù)防感染、氟比洛芬酯術(shù)后止痛、患者系高齡、手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后應(yīng)用非甾體類藥物予以奧美拉唑護(hù)胃、霧化緩解全麻插管引起的咽喉不適、冷療減少傷口出血、消腫、止痛等對癥支持