疼痛管理進展

1、疼痛管理進展,,2024/3/24,Slide 2,Case analysis,案例A： 蔡先生，25歲，腹部術后第一天。當你走進病房，他沖你笑了笑并繼續(xù)與來訪者談笑風生。你評估到的指標有BP：120/80mmHg, HR: 80bpm, R: 18pm, 他在VAS評分（0=無痛/沒有不適，10=難以忍受的疼痛/不適）表上圈的是8。1. 請給出您對蔡先生的疼痛評分。2. 你的上述評估是在他接受靜脈注射2mg嗎啡2小時后

2、進行：給藥每半小時對其進行疼痛評分，分值為6至8，且未出現(xiàn)顯著的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜或其他不良反應；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS評分）；他的主治醫(yī)師鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑是：“靜脈注射嗎啡1-3mg止痛 q1h PRN”。目前您將采取的措施是：A：不注射嗎啡 B：立即靜脈注射1mg嗎啡C：立即靜脈注射2mg嗎啡 D：立即靜脈注射3mg

3、嗎啡,Cancer pain management,2024/3/24,Slide 3,Case analysis,案例B： 羅先生，25歲，腹部術后第一天。當你走進病房，他靜臥在床，翻身時表情痛苦。你評估到的指標有BP：120/80mmHg, HR: 80bpm, R: 8pm, 他在VAS評分（0=無痛/沒有不適，10=難以忍受的疼痛/不適）表上圈的是8。1. 請給出您對羅先生的疼痛評分。2. 你的上述評估是在他接受靜

4、脈注射2mg嗎啡2小時后進行：給藥每半小時對其進行疼痛評分，分值為6至8，且未出現(xiàn)顯著的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜或其他不良反應；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS評分）；他的主治醫(yī)師鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑是：“靜脈注射嗎啡1-3mg止痛 q1h PRN”。目前您將采取的措施是：A：不注射嗎啡 B：立即靜脈注射1mg嗎啡C：立即靜脈注射2mg嗎啡

5、 D：立即靜脈注射3mg嗎啡,疼痛，人生的必修課,2024/3/24,New development in pain management,Slide 4,What’s pain?,一種不愉快的感覺體驗, 伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗。是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。 ----2001 年國際疼痛協(xié)會(IASP) 在第九屆維也納國際疼痛學

6、術會上,有學者提出, 疼痛不僅僅是一種癥狀, 也是一種疾病臨床常將以慢性疼痛為主要癥狀的疾病, 稱為“痛癥”或“疼痛性疾病”,2024/3/24,New development in pain management,Slide 5,整體痛（Total pain）,Cicely Saunders（1918-2005）,St. Christopher’s hospice,Four facets：生理（肉體不適）心理（面臨垂死與失落

7、的壓力） 精神（罪惡感、存在的無意）社會（角色缺失、自我形象缺失、擔心家庭）,“I could have cried for pills and injections but knew I mustn’t. It seemed as if all the world was against me and no one understood how I felt. My husband and son were marvelous,

8、 but they were having to stay off work and lose their money.” (Saunders & Sykes, 1993),軀體疼痛,——炎性痛無外部觸發(fā)因素下的自發(fā)性疼痛受體：辣椒素受體、酸感應受體、嘌呤受體離子通道：Na+、Ca2+炎性介質：H+、K+、緩激肽、組胺、ATP、5-HT、NO細胞因子：TNF、IL-1、IL-6、趨化因子IL-8,軀

9、體疼痛,——神經(jīng)病理性疼痛由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或病理改變而引起或觸發(fā)。原因：糖尿病神經(jīng)病變 帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛 癌癥代謝疾病 感染外傷/侵入性疾病 外力擠壓缺血 中毒,軀體疼痛,——癌性疼痛與癌癥直接相

10、關的疼痛 78%由癌癥治療（放療、化療、手術）引起的疼痛 19%與癌癥無關的疼痛 3%（Kate Thompson，2009）,心理疼痛,害怕、悲傷、焦慮、失落感、孤獨感、形象受損相關信息缺失 失去控制能力

11、 相關知識缺乏 渴望保護自己的愛人 對治療團隊的信任度 親密感缺失

12、 抑郁（60%，Crombie 1999；Mitchell AJ 1998）,社會疼痛,失 業(yè)失去社會角色 居住環(huán)境的抉擇失去社會地位 為家庭擔憂失去自我控制 失去自我形象

13、 經(jīng)濟問題,精神疼痛,存在疼痛或悲傷的人，可能會喪失認同感，并因靈魂深處的分離或錯亂而痛苦。（Kearney 1992）無論是通過宗教形式還是非宗教形式，在人們經(jīng)歷疼痛時，應該有人在他/她身邊，幫他/她度過。（Speck 1996）e.g. 當我死的時候會發(fā)生什么事啊？ 我之前做了許多錯事，死后還能去天堂嗎？ 死后的世界到底是什么樣子的

14、？,How to assess pain ?,2024/3/24,New development in pain management,Slide 13,How to assess pain ?,2024/3/24,New development in pain management,Slide 14,初次評估（Initial assessment）,健康史 性別和年齡、職業(yè)、現(xiàn)病史、心理社會身體評估 生理反應：

15、 面色蒼白、BP↓/↑、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、HR ↓/↑、出汗過多、虛脫、暈厥等。 行為反應： 不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫、被迫臥位、按壓疼痛部位等。疼痛評估工具,部位 時間 何時疼痛？持續(xù)時間？ 陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重， 或周期性、間歇性發(fā)作等。 急性疼痛（＜3個月）、慢性疼痛。 性質 ：銳痛、鈍痛 銳痛——痛覺和痛反應

16、均比較強烈，疼痛持續(xù)時間較短。 如刺痛、絞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。  鈍痛——痛覺和痛反應均比較輕，疼痛持續(xù)時間較長。 如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。 強度 有無放射痛及其放射部位 伴隨癥狀 影響因素：誘發(fā)、加重及減輕的因素,疼痛的影響因素飲食、休息、活動、體位；病人既往緩解疼痛的措施及效果；病人文化程度、人際關系、心理 因素、社會環(huán)境；病人對

17、使用止痛藥的態(tài)度和對控 制或緩解疼痛的期望和信心。,例1：成人危重患者疼痛的評估和管理,4次/班&prn推薦的疼痛評估工具： 能交流者：NRS（0-10） 不能交流者：BPS（疼痛行為量表）或 CPOT（重癥照護疼痛觀察工具） NRS≥4,BPS＞5, CPOT ＞2 疼痛明顯,Assess,Treat,例2：認知障礙老年患者疼痛評估,晚期老年癡呆癥疼痛評估量表——篩選、后續(xù)評估,例2：認

18、知障礙老年患者疼痛評估,例2：認知障礙老年患者疼痛評估,兒童疼痛行為評估量表,FLACC量表,兒童疼痛行為評估量表,FLACC量表,兒童疼痛行為評估量表,New approaches in mini-invasive surgical treatment in pain management,1、 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術2、 等離子體髓核成形術3、 椎間盤內電熱療術4、 神經(jīng)介入微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術,2024/3/24,New develop

19、ment in pain management,Slide 23,經(jīng)皮激光椎間盤減壓術,適應癥：頸椎病 頸椎間盤突出1、一個或多個頸椎間盤突出。2、頸后痛、雙肩痛、雙肩麻木、頭暈等。3、影像學檢查支持單純性椎間盤突出。腰椎病 腰椎間盤突出1、在CT或MRI上呈現(xiàn)限制性椎間盤突出。2、無椎間盤鈣化、游離、脫出。3、直腿抬高實驗陽性。,2024/3/24,New development in pain management,

20、Slide 24,經(jīng)皮激光椎間盤減壓術,作用原理： PLDD是在 C型臂的正確引導下，針對椎間盤髓核從纖維環(huán)破裂處突出，壓迫周圍神經(jīng)組織產(chǎn)生一系列臨床癥狀的病理，利用獨有的光導纖維將激光引入椎間盤，通過激光放射的熱量將部分髓核組織汽化，通過減少椎間盤內壓、消除炎性因子、改善受壓神經(jīng)的血液循環(huán)，從而達到治療目的。,2024/3/24,New development in pain management,Slide 25,,PLDD

21、操作技術,設備及器具,經(jīng)皮激光椎間盤減壓術,2024/3/24,New development in pain management,Slide 27,等離子體髓核成形術,等離子體髓核成形術（Necleoplasty）是應用等離子體消融技術（Coblation），將熱凝與消融相結合以去除部分髓核,利用低溫等離子體消融技術實時氣化椎間盤的部分髓核組織，達到減小髓核體積的目的；然后再利用精確的熱皺縮技術將刀頭接觸到的髓核組織加溫至約70&#

22、176;C，使髓核的總體積縮小，降低椎間盤內的壓力，以達到減壓治療目的。,2024/3/24,New development in pain management,Slide 28,,等離子體手術系統(tǒng),,消融 熱凝,進針時消融 退針時熱凝氣體從穿刺針溢出,等離子體髓核成形術——適應癥,

23、1）肩頸部疼痛、沉重伴明顯上肢根性酸脹、灼痛、麻木等癥狀并經(jīng)MRI證實相應間隙椎間盤突出患者； 2）肩頸部疼痛伴有持續(xù)頭疼、頭暈、耳鳴、眩暈并已排除內科相關疾病者3）椎間盤源性下腰痛；椎間盤造影陽性、椎間盤高度≥75%和中央型椎間盤突出； 4）針對椎間盤突出： 腰痛≥腿痛，MRI證實為包容性椎間盤突出，椎間盤造影陽性。 應用髓核成形術治療腰腿痛的患者，應在嚴格掌握上述適應證的基礎上，結合如下臨床特點，將能提高其療效：腰

24、痛伴有下肢放射痛癥狀的患者，說明病變對神經(jīng)根或神經(jīng)末梢的刺激較大，減壓后能明顯減少對神經(jīng)根的刺激；影像學上表現(xiàn)為側方小的椎間盤突出， 此類患者的癥狀是以神經(jīng)根刺激為主，一旦椎間盤內的壓力減小，癥狀會得到明顯的改善。,2024/3/24,New development in pain management,Slide 31,,2024/3/24,New development in pain management,Slide 32,

25、椎間盤內電熱療術,作用：局部熱療使纖維環(huán)組織中的膠原纖維收縮，發(fā)生再塑形，可能使撕裂處愈合，通常這種愈合是由膠原組織自身完成，無明顯的疤痕形成；熱能使分布在纖維環(huán)外層的痛覺神經(jīng)末梢滅活，使之失去接收和傳遞疼痛信號的能力,2024/3/24,New development in pain management,Slide 33,椎間盤內電熱療術,Saal等對IDET的適應證和禁忌證進行了如下的規(guī)定。適應證：⑴難治性、持續(xù)性的下腰痛

26、6個月以上；⑵系統(tǒng)性非手術療法治療6個月以上無明顯療效；⑶神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常發(fā)現(xiàn)；⑷直腿抬高試驗陰性；⑸MRI未見脊髓及神經(jīng)根壓迫。禁忌證：⑴椎間隙感染； ⑵非脊柱性病變引起的腰痛；⑶已做過手術的間隙； ⑷全身性疾病無結論者。,2024/3/24,New development in pain management,Slide 34,2024/3/24,New development in p

27、ain management,Slide 35,神經(jīng)介入微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術,射頻介入治療的方法1、需要在X線透視下進行2、應在50-100Hz的低壓電流定位神經(jīng)3、損毀感覺神經(jīng)時，不影響周圍的運動神經(jīng)4、為達到滿意的損毀程度，電極端的溫度應保持1-2分鐘,2024/3/24,New development in pain management,Slide 36,Aδ 、Cd、Cv 熱的耐受力差異 溫度 45-- 60 ℃ 易破壞

28、,不同神經(jīng)纖維對熱凝反應不同,利用兩種纖維對溫度耐受性的差異，選擇性毀損痛覺纖維的傳入功能；阻斷疼痛電信號傳導通路，使之無法傳入大腦，不能產(chǎn)生疼痛感覺和體驗。從而達到治療疼痛的目的。保留觸覺纖維傳入功能和運動神經(jīng)纖維傳導功能。,特 點,連續(xù)射頻：可能產(chǎn)生新的神經(jīng)病理性疼痛,射頻熱凝神經(jīng)可阻滯痛覺傳導，對神經(jīng)也是傷害,有無更好的方法？,脈沖射頻技術（pulsed radiofrequency ) 電極溫度不超過4

29、2ºC ，對神經(jīng)無破壞。 機制尚不清！,,,外周神經(jīng)射頻Peripheral Nerves RF,,射 頻 儀 (Radiofrequency Equipment),,,蜂針療法治療各種關節(jié)痛癥,蜂針療法--是利用工蜂末端蜂刺中釋放出蜂毒液的藥理作用，或配合刺針的綜合作用起到調整機體，防治疾病的一種治療方法。,,,蜂針治療的作用,蜂針治療兼有針

30、、藥、灸三種作用1.　蜂的尾刺似針，能刺激人體的經(jīng)絡以疏通經(jīng)絡，調和氣血。2.　蜂針中有蜂毒液輸入人體，發(fā)揮了蜂毒液的一系列藥理功效，可抗菌消炎，消腫止痛。3.　蜂針刺后，局部充血紅腫，皮溫升高，有溫灸作用，可達一溫經(jīng)通絡、扶正驅邪作用。,,風濕性關節(jié)炎表現(xiàn)是以游走性多關節(jié)炎，常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關節(jié)；局部呈紅、腫、熱、痛。,類風濕關節(jié)炎患者,,,蜂針治療的作用 臨床已探明，蜂針療法對于類風濕

31、性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、神經(jīng)痛等痹痛疾病，及某些骨關節(jié)疾病，有止痛、消腫等作用，有一般藥物無法比擬的療效，逐漸為醫(yī)家所重視，應用于臨床，并日益顯示其對許多疾病的強大威力。,細胞水平的治療,I 細胞植入治療 持續(xù)分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白調控因子、酶或信號轉導因子 II 疼痛基因治療 利用基因重組技術將某些抗痛基因、調控基因、受體基因等外源基因插入載體，導入神經(jīng)元，上調抗痛基因的表達利用反義寡核苷酸技術和RNA干擾技

32、術，引起目的mRNA降解，抑制轉錄過程從而下調神經(jīng)系統(tǒng)內源性疼痛分子的表達來達到鎮(zhèn)痛目的,,,,2024/3/24,Cancer pain management,Slide 51,2024/3/24,Saflex Training,Slide 52,,,,,,,2024/3/24,Cancer pain management,Slide 53,,,,Universal Screening,,,,爆發(fā)痛,和治療的文化信仰,,,,優(yōu)化非阿片

33、類藥物的用量,爆發(fā)痛,,,,,,,,僅使用大便軟化劑對于無明顯失水的患者效果不佳,,,,,阿片類藥物引起的惡心自己會消失,15,,,4次/天,必要時使用奧氮平 2.5-5mg，尤其是伴有腸梗阻時,,如果需要長期使用上述藥物，囿于這些藥物的半衰期較長，因此需要及時調整劑量,,,超過2-3天,如果患者由于前期的疼痛控制不足導致明顯的“睡眠剝奪”，在調整鎮(zhèn)痛藥物劑量后，可能會昏睡2-3天。此時，由極度疲乏導致的嗜睡與阿片類藥物導致的過度鎮(zhèn)靜