反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南

1、反應性關節(jié)炎診療指南,,汾帽聚棲藝至瞧哥駿脈愉梧娜慫勿低渾貢譚茨毒射浙論嘗多竭仆異戍摘搖反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,定義與流行病學病因與病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療原則及方案反應性關節(jié)炎的預后,提 綱,舌刺突逗攘線梭潭就毅焚攪祭炊單獲立煞峪撮啼鼓睫禾嘆憊后扭介鍍恩抵反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,反應性關節(jié)炎的定義,,反應性關節(jié)炎(r

2、eactive arthritis，ReA)是一種發(fā)生于某些特定部位(如腸道和泌尿生殖道)感染之后而出現(xiàn)的關節(jié)炎。因為與人類白細胞抗原(HLA)-B27的相關性、關節(jié)受累的模式(非對稱性，以下肢關節(jié)為主)以及可能累及脊柱，因此被歸于脊柱關節(jié)病的范疇。它曾被稱為Reiter綜合征(具有典型尿道炎、結膜炎和關節(jié)炎三聯(lián)征者)、Fiessinger-Leroy綜合征等。1969年Ahvonen首允將其命名為ReA，目前已被廣泛采用。,貌逾哨

3、柑良訝凳勢找竟京闌唇寵局疏斬殊餌坍惑唱顱芋組庭移計羨橇潘瞅反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,流行病學,本病有2種起病形式：性傳播型和腸道型。前者主要見于20-40歲男性，因衣原體或支原體感染泌尿生殖系統(tǒng)后發(fā)生。后者男女發(fā)病率基本相等，腸道感染菌多為革蘭陰性桿菌，包括志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬及彎曲桿菌屬等。反應性關節(jié)炎多發(fā)生于18-40 歲，也可見兒童及老年人。男女發(fā)病率無明顯不同。本病無地域

4、差異，可發(fā)生于世界各地。反應性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕癥病例甚至并不引起注意。因此，本病的確切發(fā)病率較難統(tǒng)計。芬蘭的調查發(fā)現(xiàn)，在成人中，反應性關節(jié)炎的發(fā)病率為30/10 萬。而在沙門菌、志賀菌和彎曲菌腸道感染的患者中，反應性關節(jié)炎的發(fā)病率可高達8%～10%。,讒貫雇絞京姿鈞拜廁念挨日侖蠅香入沁計霖付字影纓拭窩窖拷濘殲皋塹蔬反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,病因病理,ReA的發(fā)病與感染、遺傳標記(H

5、LA-B27)和免疫失調有關?；颊哂H屬中骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎和銀屑病發(fā)病數(shù)增加，滑膜的病理改變?yōu)榉翘禺愋匝装Y。韌帶及關節(jié)囊附著點的炎癥性病變是ReA病變活動的常見部位。,嫂明吸國械治敖旋鏈握掩雜棧栽磕瑞系旅墅儲情管另課縣鑰擻保幅滋冊粕反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,臨床表現(xiàn),1.全身癥狀：全身癥狀常突出，一般在感染后數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、 體重下降、嚴重的倦怠無力和大汗。熱型為中至高熱，持續(xù)10-40

6、天，自行緩解。2.關節(jié)炎：首發(fā)癥狀以急性關節(jié)炎多見，典型的關節(jié)炎出現(xiàn)在尿道或腸道感染后1-6周，呈急性發(fā)病。多為單一或少關節(jié)炎，非對稱性分布，呈現(xiàn)伴有關節(jié)周圍炎癥的臘腸樣指(趾)。一般持續(xù)1-3個月，個別病例可長達半年以上。主要累及膝及踝等下肢大關節(jié)。肩、腕、肘、髖關節(jié)及手和足的小關節(jié)也可累及。受累關節(jié)呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關節(jié)常有明顯腫脹及大量積液。背部不適常放射到臀部和大腿。在臥床休息和不活動時加重。肌腱端病的典型表現(xiàn)是跟腱附

7、著點炎。,痊屜閹教崇爪競傳尤戊錄陡肥蜂眾掙疙苯簇世核給汽述洋寢甄志炙擾痕夢反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,臨床表現(xiàn),3.泌尿生殖道炎癥：典型患者是在性接觸或痢疾后7-14d發(fā)生無菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感。尿道口紅腫，可見清亮的黏液樣分泌物。也可以出現(xiàn)自發(fā)緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。女性患者可表現(xiàn)為無癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和宮頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。4.皮膚黏膜表現(xiàn)：超過5

8、0％的患者可出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀。溢膿性皮膚角化癥為病變皮膚的過度角化，通常出現(xiàn)于足底和手掌，也可累及指甲周圍、陰囊、陰莖、軀干和頭皮。開始為紅斑基底下清亮的小水皰，然后發(fā)展成班疹、丘疹并形成角化小結節(jié)。,州普郡獺臘媒挨殺鈞柒反鹽絮盅鍋錢族翟罷秉撫頌類羅央圾硝午效臀渤甕反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,臨床表現(xiàn),5.眼部癥狀：1/3的ReA患者可出現(xiàn)結膜炎，通常癥狀較輕，常常在關節(jié)炎發(fā)作時出現(xiàn)，可以是單側

9、或雙側受累，伴有無菌性的分泌物，易反復。5％的患者出現(xiàn)急性虹膜炎，表現(xiàn)為眼睛疼痛、發(fā)紅和畏光，預后一般較好，但如不治療，有1l％的患者可出現(xiàn)失明。6.心臟表現(xiàn)：心臟表現(xiàn)可以包括主動脈病變和傳導異常。主動脈環(huán)和升主動脈是通常受累的部位，少數(shù)患者由于主動脈中層病變和主動脈根部擴張最終發(fā)生主動脈瓣關閉不全。,強蕉營俄召毛穆鈔輛聳奢京捌旺姓浴級纓蕉捂晌氨壘顧漬辯木養(yǎng)址肝境茁反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,

10、臨床表現(xiàn),7.其他：蛋白尿、鏡下血尿或無菌性膿尿可見于大約50％的性傳播型ReA，并且常常是無癥狀的：腎小球腎炎和IgA腎病可見于少數(shù)患者，嚴重的系統(tǒng)性壞死性血管炎、血栓性淺表性靜脈炎、紫癜、淀粉樣變性、顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)病也是慢性病患者少見的并發(fā)癥。,宋謝謾械霹邪剎四痘址寞謬窺傳凹臼蜜明漾作巷缸倪婚起僵圭矣幫右逾腹反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,實驗室檢查,1.病原體培養(yǎng)：有尿道炎癥狀者可作培養(yǎng)；有

11、腸道癥狀時，大便培養(yǎng)對確定誘發(fā)疾病的微生物有幫助。2.炎癥指標：急性期可有白細胞增高，血沉增快，C反應蛋白升高。慢性患者可出現(xiàn)輕度正細胞性貧血。補體水平可以增高。3.HLA-B27檢測：HLA-B27陽性與中軸關節(jié)病、心臟炎和眼色素膜炎相關，因此，該項檢查對本病的診斷有輔助價值。同其他脊柱關節(jié)病一樣，患者通常為類風濕因子(RF)陰性和抗核抗體陰性。,悄剩髓懦肌鑼掙洛柿暖趾告嘻軋菜暢鰓礙骯察棘隙徊仟景以單喚恩烘言雕反應性關節(jié)炎及銀屑病

12、關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,放射學檢查,雖然放射學檢查并非診斷的必要條件。但是對于患者的評價仍非常重要。病程早期的表現(xiàn)可以是完全正常的或僅顯示軟組織的腫脹，當關節(jié)炎反復發(fā)作，約20％的患者可以出現(xiàn)放射學異常。最具特征性的受累部位包括足小關節(jié)、跟骨、踝和膝關節(jié)，在中軸部位則包括骶髂關節(jié)、脊柱、恥骨聯(lián)合和胸肋關節(jié)等。炎癥部位非對稱的骨化是具有診斷價值的放射學特征。肌腱附著點特別是在跟腱、足底肌腱和筋膜處可見骨膜反應和骨

13、侵蝕。慢性ReA患者最終約有70％出現(xiàn)單側(早期)或雙側(晚期)骶髂關節(jié)異常；非對稱性樵旁“逗號樣”骨化是ReA獨特的影像學發(fā)現(xiàn)，多累及下3個胸椎和上3個腰椎，椎體方形變不常見。,月猖永推葷繹命林卷腎怯兆抒吱捉驟左踐地涪了浩誹脅免荊遠號牢匠巨利反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,,腸道感染后反應性關節(jié)炎,疚療毅姐骯杭增悉劑帆錠世毗蔓異烯耗紋姬坑難夏榮矩顴吝怔被勛因古殉反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反

14、應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,診斷要點,ReA是一種與特定部位感染相關的脊柱關節(jié)炎，因此診斷時需注意尋找泌尿生殖道或腸道前驅感染的證據(jù)，同時具備脊柱關節(jié)病常見的臨床表現(xiàn)，如典型的外周關節(jié)炎為以下肢為主的非對稱性寡關節(jié)炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、陽性家族史以及HLA-B27陽性等，有以上表現(xiàn)者診斷并不困難，但由于各種表現(xiàn)可在不同時期出現(xiàn)，所以診斷有時需要數(shù)月時間。發(fā)展為慢性ReA患者，其關節(jié)炎和(或)皮損的表現(xiàn)類似銀屑病關節(jié)炎

15、、強直性脊柱炎和白塞病。,楔藝軌準穩(wěn)擰捕碩蝦瑩敖痔唁竭贅草宙低椽剩蛹友耕瑰文叁頹灤磁逃呂枷反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,反應性關節(jié)炎的診斷,目前多沿用1996年Kingsley與Sieper提出的ReA的分類標準：(1)外周關節(jié)炎：下肢為主的非對稱性寡關節(jié)炎；(2)前驅感染的證據(jù)：①如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎，則實驗室證據(jù)可有可無；②如果缺乏感染的臨床證據(jù)，必須有感染的實驗室證據(jù)；(3)排

16、除引起單或寡關節(jié)炎的其他原因，如其他脊柱關節(jié)病、感染性關節(jié)炎、萊姆病及鏈球菌ReA；(4)HLA-B27陽性，ReA的關節(jié)外表現(xiàn)(如結膜炎、規(guī)膜炎、皮膚、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)病變等)，或典型脊柱關節(jié)病的臨床表現(xiàn)(如炎性下腰痛、交替性臀區(qū)疼痛、肌腱端炎或虹膜炎)不是ReA確診必須具備的條件。,溪顏市陵熔廬涸砍雨羌主詣樹呸孩贖苯醛雀獰鶴闌維打鈔蛔搏膀龔隅株刨反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,,,我饞內疲嵌線熏殊

17、試蠶任鞭噓巧幟壹干蝴鈞澎縛乾予賂柜胳審庸悶存礙渤反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,鑒別診斷1,ReA需同多種風濕性疾病，如痛風性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、強直性脊柱炎等相鑒別，但最重要的是排除細菌性關節(jié)炎。1.細菌性關節(jié)炎：多為單關節(jié)炎，急性發(fā)病，常伴有高熱、乏力等感染中毒癥狀。關節(jié)局部多有比較明顯的紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，滑液為重度炎性改變，門細胞計數(shù)常>50×109/L，中性粒細

18、胞多在0.75以上。滑液培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)致病菌。,肘滁占禽痕蹦鬧霸羞偏抬往誨延捐滋表雞碑造妻忌恥距忱志干吁織實樓盒反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,鑒別診斷2,3.痛風性關節(jié)炎：多發(fā)于中老年男性，最初表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性關節(jié)炎，最常累及足第一跖趾關節(jié)和跗骨關節(jié)，表現(xiàn)為關節(jié)紅、腫和劇烈疼痛，多有高嘌呤飲食史，血清中血尿酸水平往往升高，滑液中有尿酸鹽結晶。4.銀屑病關節(jié)炎：本病好發(fā)于中年人，起病多較緩慢，R

19、eA主要與其5種臨床類型中的非對稱性少關節(jié)炎型相鑒別。此型常累及近端指(趾)間關節(jié)、掌指關節(jié)、跖趾關節(jié)及膝和腕關節(jié)等四肢大小關節(jié)，少數(shù)可以遺留關節(jié)殘毀。銀屑病關節(jié)炎患者常有銀屑病皮膚和指(趾)甲病變。5.強直性脊柱炎：本病好發(fā)于青年男性。主要侵犯脊柱。但也可以累及外周關節(jié)，在病程的某一階段甚至可以出現(xiàn)類似ReA的急性非對稱性少關節(jié)炎，但患者常同時有典型的炎性下腰痛和x線證實的骶髂關節(jié)炎。,稍堅葫霓頑紐謂疫景隴嗅痕杖丑騾窖寬幸監(jiān)拉屑仆語

20、顛弧壹欠鎖燴勿演伐反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,反應性關節(jié)炎的治療,目前尚無特異性或根治性治療方法。和其他炎性關節(jié)病一樣，治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關節(jié)破壞，保護關節(jié)功能。,決怖車瘁閏蜂浪呼泌在失雜很句凱普啄都怎稍瑚框哥赤搭拆零鴉孜蔡移晃反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,一般治療,口腔與生殖器黏膜潰瘍多能自發(fā)緩解無需治療。急性關節(jié)炎可臥床休息，但應避免固定

21、關節(jié)夾板以免引起纖維強直和肌肉萎縮。當急性炎癥癥狀緩解后，應盡早開始關節(jié)功能鍛煉。,惠廷稽自琢炬衰家裴戎插倒企慌尋損甚浦皚刊鹽咬京鰓酚瞻箱樂奈慮素挽反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,1.非甾體抗炎藥,本類藥物種類繁多，但療效大致相當。具體選用因人而異，可減輕關節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍。是早期或晚期患者癥狀治療的首選。（具體用法與不良反應可參考下部分銀屑病關節(jié)炎非甾體抗炎藥的使用）,市搓苗奶妓拓姚醞毫

22、芳掛讒摸慚賽路挺筐鉆率巴伊組趟泣道渴飄魯幌恕牙反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,非甾體類常用藥物,,滋異失乃溢婚抒鍺悔洲循呀酶筷劈微梢鞠矚閑籮螺鵝苗黑輔輩滅燒既雖怎反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,2.抗生素的使用,抗生素的治療仍有爭議。對于獲得性ReA，短期使用抗生素(氧氟沙星或大環(huán)內酯類抗生素)治療并發(fā)的尿道感染可能減少有ReA病史患者的關節(jié)炎復發(fā)的風險，但是對

23、于已有的關節(jié)炎本身是否有益尚缺乏證據(jù)，另外也不推薦長期抗生素治療慢性ReA。而對于腸道型ReA，抗生素治療常常是無效的，并不推薦于ReA發(fā)生之后使用。,追淡絞棠閹樊蝕滇誣坯梧質毖亞敲需現(xiàn)腎事理語官奧肥儡圣服稻燴稠墻咸反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,3.糖皮質激素,對NSAIDs不能緩解癥狀的個別患者可短期使用糖皮質激素，但口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會因長期治療帶來不良反應。外用糖皮質激素和角

24、質溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。關節(jié)內注射糖皮質激素可暫時緩解膝關節(jié)和其他關節(jié)的腫脹。對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質激素治療，使踝關節(jié)早日活動以免跟腱變短和纖維強直。必須注意避免直接跟腱內注射，這樣會引起跟腱斷裂。,坤戍睦鋸涂敢惦酮菏翹薛援凋官宰話囪拆洞爾莎毆鞍邢洲魄插噶囪熊寵媳反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,4.慢性抗風濕藥,當NSAIDs不能控制關節(jié)炎，關節(jié)癥狀持續(xù)3個月以

25、上或存在關節(jié)破壞的證據(jù)時，可加用慢作用抗風濕藥，應用最廣泛的是柳氮磺吡啶，對于重癥不緩解的ReA可試用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。,飽累王乍慧嗅霓蝶茬曬綁茨間洼懇郁棵更筒桅絳凳匝興匡評囪棟柵肌都疏反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,常用藥物,,扇驚頻逼鎬傍撩拎角柞涕臍晾塞嘿肛標重拽喲槍煙殖喻喝貌揀務炎識遷第反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,5.生物制劑,腫瘤壞死因

26、子(TNF)抑制劑已經(jīng)成功地用于治療其他類型的脊柱關節(jié)病，如強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎等。但對ReA尚缺乏隨機對照的研究驗證其有效性和安全性。一些小樣本的開放研究或病例報道表明其可能有效。目前圍內此類藥物有2種：重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白和腫瘤壞死因子單克隆抗體。,納暫筐斯年臼齋卸零損擔徊艾頹肋紉刀鐘環(huán)娜偷視鎂棗紊蕭考猛躲群春因反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,病程和預后,ReA的自然病

27、程因人而異，可能與感染的特殊微牛物和宿主因素，包括HLA-B27陽性有關。第一次發(fā)作的寡關節(jié)炎多在3-6個月內緩解，75％的患者2年后病情完全緩解。還有10％-15％的患者病程可超過2年，另外有l(wèi)％的患者，特別是伴有溢膿性皮膚角化癥的患者可能預后更差。更長期的隨訪發(fā)現(xiàn)第一次發(fā)病3~4年后部分患者可出現(xiàn)包括外周關節(jié)炎、肌腱端炎、虹膜炎或其他關節(jié)外癥狀的復發(fā)。髖關節(jié)受累、持續(xù)性的ESR升高以及對NSAIDs反應不好提示預后不良。部分患者(3

28、％)可以出現(xiàn)與強直性脊柱炎難以鑒別的中軸關節(jié)病。大約有20％的患者出現(xiàn)外周或中軸關節(jié)炎而被迫改變職業(yè)。,鳳箋禱沾泛傣炬算浮牲愉碉臀控雀繼眷具壯俏彌太分慈鎊勃審資宋謅恿蛆反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,謝謝！,勞碴頂悲淵駝常挽支胯慫弟硅檻票婁蘿惶梳攏注喂浴匡豺嘴太近餃徘同擎反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,銀屑病關節(jié)炎診療指南,,網(wǎng)集憐閣漬判蕪渺雍赫沼像甫便予尤衙他

29、膏岸肉狙綜籃菩歹鮑寫妒漳笛壯反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,定義與流行病學臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療原則及方案銀屑病關節(jié)炎的預后,提 綱,態(tài)伺孜嵌孩嶄豆釉淑得數(shù)夸莆需洼椽睡旭?；缮６諡I破棠聚其望邢田內反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,銀屑病關節(jié)炎定義,銀屑病關節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)是一種與銀屑病相關的炎性關節(jié)病

30、，具有銀屑病皮疹并導致關節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫、壓痛、僵硬和運動障礙，部分患者可有骶髂關節(jié)炎和(或)脊柱炎。病程遷延、易復發(fā)、晚期可關節(jié)強直，導致殘疾。約75％PsA患者皮疹出現(xiàn)在關節(jié)炎之前，同時出現(xiàn)者約15％，皮疹出現(xiàn)在關節(jié)炎后者約10％。,燥疲攏欺陋瑪攪擰瘤防珍艇簽矗胳建兢蠢阿劣雪蘸墮酒李彪殺順次爛栽壘反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,流行病學調查,該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30～50歲

31、，無性別差異，但脊柱受累以男性較多。美國的PsA患病率為0.1％，銀屑病患者約5％～7％發(fā)生關節(jié)炎。我國PsA患病率約為1.23‰。,兔讕勾吧羅娘纖灶啼饒握臉決掛遷苫駛澎睛洞洶箭署哭秦剎榨硬沾摯姿涯反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,臨床表現(xiàn),1.關節(jié)表現(xiàn)：關節(jié)癥狀多種多樣，除四肢外周關節(jié)病變外，部分可累及脊柱。受累關節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、晨僵和功能障礙，依據(jù)臨床特點分為5種類型。60％類型間可相互轉化

32、，合并存在。1.1單關節(jié)炎或少關節(jié)炎型：占70％，以手足遠端或近端指(趾)間關節(jié)為主，膝、踝、髖、腕關節(jié)亦可受累，分布不對稱，因伴發(fā)遠端和近端指(趾)間關節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指(趾)可呈現(xiàn)典型的臘腸指(趾)，常伴有指(趾)甲病變，此型患者約1/3-1/2可演變?yōu)槎嚓P節(jié)炎類型。1.2遠端指間關節(jié)炎型：占5％-10％，病變累及遠端指間關節(jié)，為典型的PsA，通常與銀屑病指甲病變相關。,岸堆摘羅破漂固畔淖政了桔覽爺愁沽矽質梭濤疊仍娩痔侍釁

33、硼兆佑簇咕奇反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,臨床表現(xiàn),1.3殘毀性關節(jié)炎型：占5％，是PsA的嚴重類型，好發(fā)年齡為20-30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節(jié)為望遠鏡式的套疊狀，關節(jié)可強直、畸形，常伴發(fā)熱和骶髂關節(jié)炎，皮膚病變嚴重。1.4對稱性多關節(jié)炎型：占15％，病變以近端指(趾)間關節(jié)為主，可累及遠端指(趾)間關節(jié)及大關節(jié)如腕、肘、膝和踝關節(jié)等。1.5脊柱關節(jié)病型：約5％，男性，年齡大者多

34、見，以脊柱和骶髂關節(jié)病變?yōu)橹?，常為單側，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成，嚴重時可引起脊柱融合，關節(jié)間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導致寰椎和軸下不全脫位。,兜考莫熊姨沂央掂殼密幫緒酌暖葦喉餾抗竭種時膿孜酮渴疙養(yǎng)炭撈滑妻憶反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,臨床表現(xiàn),2.皮膚表現(xiàn)：根據(jù)銀屑病的臨床特征，一般可分為尋常型、膿皰型、關節(jié)病型及紅皮病型4種類型。皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及

35、四肢伸側，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)、會陰、臀、臍等；皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊，圓形或不規(guī)則形，表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，除去薄膜可見點狀出血(Auspitz征)，該特征對銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其他炎性關節(jié)病的重要區(qū)別，皮膚病變嚴重性和關節(jié)炎癥程度無直接關系，僅35％二者相關。,甫苞眶藉脈纂葷瘴墑慰帳淄錠因絹剝堿吟秒絳懲謹煮邊攆毛佑祥承欣蓖拒反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診

36、療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,,,虜耙的頭洲禽緩往審疥楷犢酵拼敢滑壽勻秋練講碳腳罷決該寶辛扁糞醒鄙反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,臨床表現(xiàn),3.指(趾)甲表現(xiàn)：約80％PsA患者有指(趾)甲病變，而無關節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變?yōu)?0％，因此指(趾)甲病變是PsA的特征。常見表現(xiàn)為頂針樣凹陷。炎癥遠端指間關節(jié)的指甲有多發(fā)性凹陷是PsA的特征性變化，其他有甲板增厚、渾濁、色澤發(fā)烏或有白甲、

37、表面高低不平、有橫溝及縱嵴，常有甲下角質增生，重者可有甲剝離。有時形成匙形甲。,育盤櫻嘴凸顧償藕背秸錦撮報瑤琢論淬秉街渦熊寇伎耍忠火奠箕予理貳頤反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,,,舍乳妖豈紫翁榷賣創(chuàng)射核橢吹寧享愛磊患邵燎痘遂鍺鹿但既欲幢柵受倫潮反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,臨床表現(xiàn),4.其他表現(xiàn):4.1全身癥狀：少數(shù)有發(fā)熱、體重減輕和貧血等。4.2系統(tǒng)性損

38、害：7％-33％患者有眼部病變，如結膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；接近4％患者出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全，常見于疾病晚期，另有心臟肥大和傳導阻滯等；肺部可見上肺纖維化；胃腸道可有炎性腸病，罕見淀粉樣變。4.3附著點炎：特別在跟腱和跖腱膜附著部位。足跟痛是附著點炎的表現(xiàn)。,餡僥敝醞溜豌耐落理彼槽每潰池碟柬微厭諄啄蕊蘭藏們匯爛著槐耽幀呂嘉反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,癥狀和體征,1.皮膚表現(xiàn)：皮

39、膚銀屑病是PsA的重要診斷依據(jù)，皮損出現(xiàn)在關節(jié)炎后者診斷困難，細致詢問病史，銀屑病家族史，兒童時代的滴狀銀屑病，檢查隱蔽部位的銀屑病(如頭皮、臍周或肛周)和特征性放射學表現(xiàn)可提供重要線索，但應除外其他疾病，并應定期隨訪。2.指(趾)甲表現(xiàn)：頂針樣凹陷(>20個)，指甲脫離、變色、增厚、粗糙，橫嵴和甲下過度角化等。指(趾)甲病變是銀屑病可能發(fā)展為PsA的重要臨床表現(xiàn)。3.關節(jié)表現(xiàn)：累及1個或多個關節(jié)，以指關節(jié)、跖趾關節(jié)等手足小關

40、節(jié)為主。遠端指間關節(jié)最易受累，常不對稱，關節(jié)僵硬、腫脹、壓痛和功能障礙。4.脊柱表現(xiàn)：脊柱病變可有腰背痛和脊柱強直等癥狀。,鎳招申瞳熊遜覆侯裴皇批崖踢泣浸蘸鎳葦庶窩紙屏痞柱萎瑪瀕罩匙淆歌享反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,,,就縱揪眷聯(lián)臉莉蛀隆呀鑒遲現(xiàn)眶疏李逗陣覽甫湃扎熔瞻偷疙隋等磕雨醞滇反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,實驗室檢查,本病無特殊實驗室檢查，病情活動

41、時血沉加快，C反應蛋白增加。IgA、lgE增高，補體水平增高等；滑液呈非特異性反應，白細胞輕度增加，以中性粒細胞為主；類風濕因子(RF)陰性，少數(shù)患者可有低滴度的RF和抗核抗體。骶髂關節(jié)和脊柱受累的患者中約半數(shù)患者人類白細胞抗原(HLA)-B27陽性。,套突拉分躁露肯線騰覆女觀撞抱馮壞逆升監(jiān)炮拄夜冷墳檄悔咆赫將淮唱凱反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,影像學檢查,1.周圍關節(jié)炎：周圍關節(jié)骨質有破壞和增生

42、表現(xiàn)。末節(jié)指（趾）骨遠端有骨質溶解、吸收而基底有骨質增生；可有中間指骨遠端因侵蝕破壞變尖和遠端指骨骨質增生，兩者造成鉛筆帽(pencil—in-cup)樣畸形；或望遠鏡樣畸形；受累指間關節(jié)間隙變窄、融合、強直和畸形。長骨骨干絨毛狀骨膜炎。2.中軸關節(jié)炎：表現(xiàn)為不對稱骶髂關節(jié)炎，關節(jié)間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強直，不對稱性韌帶骨贅形成，椎旁骨化，其特點是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，并呈不對稱分布。,酶剔鴦劍遲皋稽負笆滬

43、泥鎖漏紗烤鳥匿偉耙妄細霹聚好寓份鋅軟頃瘋董設反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,,,售碑詐騙虛誤艾莊啥妒炮瞪笛茫燎撣環(huán)箕頃管施蚌指籃垮滇箋鄲覓著紉伺反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,診斷標準,關于PsA的診斷標準，目前尚未統(tǒng)一，較簡單而實用的標準有Moll和Wright的PsA分類標準：①至少有1個關節(jié)炎并持續(xù)3個月以上；②至少有銀屑病皮損和(或)1個指(趾)甲上有2

44、0個以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；③血清IgM型RF陰性(滴度<1：80)。,趁抵袱合私汗墊起瀉濟刁北鋤嵌君羞乳搖騾厄吳找猜曙咐蒸鴉紗近賂隴點反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,鑒別診斷,1.類風濕關節(jié)炎(RA)：二者均有小關節(jié)炎，但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指(趾)炎、附著點炎，常侵犯遠端指間關節(jié)。RF陰性，特殊的X表現(xiàn)如筆帽樣改變，部分有脊柱和骶髂關節(jié)病變；而RA多為對稱性小關節(jié)炎，以

45、近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)，腕關節(jié)受累常見，可有皮下結節(jié)，RF陽性，X線以關節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?.強直性脊柱炎(AS)：侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂關節(jié)病變不對稱，可為跳躍式病變，發(fā)病常在年齡大的男性。癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變；而AS發(fā)病年齡較輕，無皮膚、指甲病變，脊柱、骶髂關節(jié)病變常對稱性。3.骨關節(jié)炎(OA)：二者均侵蝕遠端指間關節(jié)，但OA無銀屑病皮損和指甲病變，可有赫伯登結節(jié)，布夏爾結節(jié)，無PsA的典型x線改變，發(fā)病年齡多

46、為50歲以上老年人。,覓誓誘粳瓷壬昭存葷阿纏芽締市棍冷品彼碳謅諸嚇蝕豁焰帚艾試衛(wèi)茍域映反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,銀屑病關節(jié)炎的治療,PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關節(jié)破壞，應兼顧治療關節(jié)炎和銀屑病皮損，制定的治療方案應因人而異。一般治療：適當休息，避免過度疲勞和關節(jié)損傷，注意關節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。,棒裔邏薄下捕妒滲抉飾帚聳俏嗣蹭烯肇娟截獎鐵臟采靠私遙鈣咕飛待總乍反應性關節(jié)炎

47、及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,1.非甾體抗炎藥,作用機制：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節(jié)腫脹的作用。非甾體抗炎藥適用于輕、中度活動性關節(jié)炎患者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫的作用，但對皮損和關節(jié)破壞無效。,葷做展憊答辮腑原迫矣輪鱉裙傲確疲心麥乖軌哲寞鄧鰓舀埋戌算癱竭灌審反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,非甾體類

48、常用藥物,,虎逐摔印乏阮摻時掃糜香撫綏鼎鋼聘蹤噎瞄吼匪碎凋薯陌悲帆匙恤而繹腺反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,非甾體類藥物使用注意1,①注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③一般先選用一種NSAID。應用數(shù)日至I周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上NSAIDs ；④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑

49、或其他NSAID加質子泵抑制劑；,寐訝庇鼠熊嬌鄙疹沉匹徘摻嘔節(jié)攘至失魂倍消茂菊伍潑擲蜒繪波踐隅甫禾反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,非甾體類藥物使用注意2,⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID；⑥心血管高危人群應謹慎選用NSAID，如需使用，建議選用對乙酰氨基酚或萘普生；⑦腎功能不全者應慎用NSAIDs；⑧注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。,漱豎動向曝破參甸帖屎乃纏俺漏餞紊郁澡促胳汽軸忿表

50、蝎備俐執(zhí)珍怔蒜囊反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,2.改善病情抗風濕藥,該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風濕藥（SAARDs）。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展。如單用1種無效時也可聯(lián)合用藥，以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的基本藥物。服藥期間應定期復查血常規(guī)和肝功能等。,循陌敲尸宛陶吶溫掇環(huán)把棒這啞使瘩寥謠雕故邁惱黃淘腫希闌啪竄劊毆攣反應性關節(jié)炎及

51、銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,常用藥物,,婉川你婦里溪八扔綴璃漏憐釉昭衫圓立訝慧案就茸萌嫁扁癰啞敗傈伏吳栓反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,3.糖皮質激素,用于病情嚴重．一般藥物治療不能控制時。因不良反應大，突然停用可誘發(fā)嚴重的銀屑病，且停用后易復發(fā)，因此一般不選用，也不長期使用。但也有學者認為小劑量糖皮質激素可緩解患者癥狀，并在DMARDs起效前起“橋梁”作用。,召漱炔耗罕

52、獺民釋夠螟賃兢按準隸綿涎屬尉別裂綜恕抵間拖歌珊狠著氟盞反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,4.生物制劑,可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF) -α拮抗劑、白細胞介素(IL)一l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。使用前應檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、肝炎及結核等相關檢查，應用過程中也應定期檢查。常見不良反應主要有注射部位的局部反應，如紅斑、瘙癢、疼痛和腫

53、脹等，一般持續(xù)3-5d，其他有頭疼、眩暈、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系統(tǒng)受損、感染、過敏反應等。對于活動性感染、活動性結核、腫瘤、充血性心力衰竭及對本品成分過敏者應禁用。,耍耕烽貼館螟殊健踩奏箭攏幽色桔飾畦粥媳坑半拐恒日箭捐址糟撇稠蒂熔反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,5.局部用藥,1 關節(jié)腔注射長效皮質激素類藥物：適用于急性單關節(jié)或少關節(jié)炎型患者，但不應反復使用，1年內不宜超過3-4次，同時應避開皮損處

54、注射，過多的關節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。2局部治療銀屑病的外用藥：以還原劑、角質剝脫劑以及細胞抑制劑為主。根據(jù)皮損類型、病情等進行選擇。在疾病急性期，以及發(fā)生在皺褶處的皮損避免使用刺激性強的藥物。穩(wěn)定期可以使用作用較強的藥物，如5％水楊酸軟膏、焦油類油膏等。穩(wěn)定期皮損可以選用的藥物還有鈣泊三醇、他扎羅丁等。,住決瓦閣碧桃亡偽熄辛乎趴腋躥持殼粉槍解休甕滔排州麗寶瞎鯨茫參刨銜反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反

55、應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,6.物理療法,1.紫外線治療：主要為B波紫外線治療，可以單獨應用，也可以在服用光敏感藥物或外涂焦油類制劑后照射B波紫外線，再加水療(三聯(lián)療法)。2.長波紫外線照射(PUVA)治療：即光化學療法，包括口服光敏感藥物(通常為8一甲氧補骨脂)，再進行PUVA。服用8-MO期間注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人認為長期使用PUVA可能增加發(fā)生皮膚鱗癌的機會。3.水浴治療：包括溫泉浴、糠浴、中藥浴、死海鹽泥

56、浸浴治療等，有助于濕潤皮膚、祛除鱗屑和緩解干燥與瘙癢癥狀。,步漿叫穴喊頃筏咸煌凡帕灑合尉閃窗碩煉別檻鋤羨俗運關甫蕾咒巳繹托流反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,7.外科治療,對已出現(xiàn)關節(jié)畸形伴功能障礙的患者考慮外科手術治療，如關節(jié)成形術等。,睬鋤日郎豆持毗灌強腸單惟諱跑滋紛聶坪銘亦墮轅吶封煩骨聊息省屬半鑼反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南反應性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎診療指南,預后,一般病程良好，只有少數(shù)患