膀胱癌圍手術期護理2016.7

1、一例膀胱全切除+回腸代膀胱患者圍手術期護理,,學習目標,1、了解膀胱癌相關疾病知識 2、掌握膀胱癌圍手術期護理3、掌握尿路造口的護理,患者信息,床號：3床姓名：陶有俊性別：男年齡：70歲入院時間：2016.6.20住院號：201621120職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚文化程度：小學入院診斷：血尿、膀胱腫物手術史：右側腹股溝疝術后3年既往史：小腦萎縮 藥物過敏史：頭孢呋辛鈉 家族史：無,輔助檢查,6月2

2、0日 B超示：BPH,膀胱內(nèi)低回聲團塊（左側大小約1.9×1.5cm，右側1.5×0.9cm）膽囊結石（膽囊頸部探及一枚強回聲團伴影，大小1.0×0.6cm）6月21日 心超示:主動脈擴張硬化，提示左室舒張松弛功能下降。胸片示：左側胸膜增厚 6月22日 MRI示：膀胱左前壁占位（大小約21*18mm)，右側部局限性增厚，兩側精囊未見異常信號，盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結，考慮膀胱癌可能,BPH6月3

3、0日 病理診斷:浸潤性尿路細胞乳頭狀癌7月18日 病理診斷：膀胱尿路上皮細胞癌,病史匯報,患者系出現(xiàn)肉眼血尿2月伴加重1天入院，完善各項檢查后，手術指征明確，患者于2016-6-24在全麻下行TUR-BT術，6月30日 病理診斷:浸潤性尿路細胞乳頭狀癌，高級別。7-11再次在全麻下行根治性全膀胱切除+回腸代膀胱術，因手術時間長，出血較多（約3000ml），術中靜脈輸入O型懸浮紅細胞7u,術畢轉入ICU進一步治療,生命體征平穩(wěn)后于7-

4、12轉回我科。遵醫(yī)囑給予抗炎、補液、止血、護胃、補充血容量對癥治療，術后攜帶左右盆腔引流各一根，輸尿管支架、回腸代膀胱造瘺管納入回腸集尿袋引流?，F(xiàn)患者術后8天，未發(fā)生尿瘺、腸梗阻、大出血等并發(fā)癥，各引流管通暢，回腸代膀胱接造口袋引流出黃色尿液?；颊攥F(xiàn)Morse評分45分，自理能力評分55分，Braden評分16分。管道滑脫危險因子評分8分。,實驗室檢查,引流液顏色量,收縮壓：92-146mmHg,舒張壓：56-90mmHg體溫：36

5、.0-38.4℃（7.14至今體溫正常）。,術后生命體征波動范圍,目前治療藥物,護理查體流程圖,護士準備 著裝整齊.洗手 治療盤內(nèi)放體溫表，聽診器血壓計，皮尺 用物準備彎盤，棉簽，手消劑 室溫22~2

6、4℃，另備記錄單，筆 環(huán)境準備 注意關閉門窗， 并

7、 平臥，安靜狀態(tài)，合作 病人準備 1.生命體征檢查 2.?？企w檢

8、 2 體檢準備 3.管道檢查

9、 4. 4.康復指導及出院宣教,,,,,,,,,現(xiàn)階段存在的護理問題,1.留置引流管護理2.排尿形態(tài)改變3.營養(yǎng)失調4.自理能力下降5.下肢血栓形成危險6.術后康復知識缺

10、乏,7.11P1：留置引流管護理（左右盆腔引流管、回腸代膀胱引流管）I:1.告知引流管的目的及注意事項; 2.各引流分別做好標識，準確記錄各管引流液色質量; 3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折疊、受壓，定時擠 壓引流管，保持引流管通暢； 4.班班交接引流管。7.18 O1 今日拔除左側盆腔引流管，現(xiàn)管道滑脫危險因子評分8分。,護理問題：,7.11P2：排尿形態(tài)改變（回腸代膀胱造口）I:1觀察患者皮膚造口

11、處血運情況 2.觀察引流液顏色量 3. 定期更換造口袋，防止?jié)B漏，加強造口處皮膚護理； 4.及時傾倒引流液； 5.加強宣教，教會患者及家屬正確更換造口袋。,7.15 P3營養(yǎng)失調:（血白蛋白27.4g/L HB79g/L)I 1.制定飲食計劃，設定合理的膳食結構 2.鼓勵患者少食多餐 3.加強患者營養(yǎng)供給 4.盡量選擇適合患者口味的食物。 5.定期遵醫(yī)囑檢查患者生化指標。 6適當活

12、動增加食欲。.,7.11P4：自理能力下降（自理能力評分10分） I:1、囑其留陪護一人 2、呼叫器放于易拿易取處 3、加強基礎護理及生活護理 4、加強巡視、嚴格交接班 5、鼓勵患者下床活動、逐漸恢復自理.7.18 O4：現(xiàn)自理能力評分55分,7.13P5 下肢血栓形成危險 （D-聚體2.34mg/l） I： 1.觀察患者下肢有無疼痛、腫脹 2.囑患者適當活動 3.囑患者家屬予以

13、下肢按摩 4.遵醫(yī)囑給予抗凝藥物應用,7.15P6術后康復知識缺乏I：1.囑患者每日適量飲水，飲水量2000-3000ml。 2.進清淡易消化飲食，忌食辛辣刺激食物。 3.保持造口處皮膚清潔，觀察造口血運情況 4.可下床活動，注意休息，勞逸結合。 5.加強心理護理，與患者及時溝通，保持其心情愉悅，注意保護性醫(yī)療。,膀胱的生理解剖,膀胱為錐體形囊狀肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆內(nèi)，為一

14、貯存尿液的器官?？仗摃r膀胱呈錐體形，充滿時形狀變?yōu)槁褕A形，頂部可高出恥骨上緣。成人膀胱容量為300～500ml尿液。膀胱底的內(nèi)面有三角形區(qū)，稱為膀胱三角，位于兩輸尿管口和尿道內(nèi)口三者連線之間。膀胱的下部，有尿道內(nèi)口，膀胱三角的兩后上角是輸尿管開口的地方。,概述,膀胱癌是指來源于膀胱壁上皮組織和間質組織的惡性腫瘤。發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌，在中國則居首位。占全身惡性腫瘤的3％，近年來有增加之勢。男性發(fā)病率約為女性的3～

15、4倍，且以50～60歲發(fā)病率最高。 膀胱癌在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。,概述,概述,概述,病 因,1、長期接觸芳香族類物質如染料、皮革、橡膠、油漆工等。　　2、吸煙：吸煙是增加膀胱腫瘤發(fā)生率的主要誘因之一，吸煙者在尿中致癌物質色氨酸的代謝增加50%，當吸煙停止，色氨酸水平回復到正常。3、體內(nèi)色氨酸代謝的異常：色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用后

16、排泄入膀胱，具有致癌作用?！　?、尿道疾病：膀胱長期慢性感染、膀胱結石的長期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被認為是癌前期病變，可誘致癌變?！　?、藥物：如大量服用非那西汀類藥物，已證實可致膀胱癌?！　?、寄生蟲病：如發(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱癌。7、家族史：膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險性約為無家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險性更高。,,,病理,●膀胱腫瘤占泌尿系統(tǒng)腫瘤第一位, 96%腫瘤生長于移行上皮, 其中

17、惡性占90% , 且多為表淺性膀胱移行細胞癌(TCCs) , 占70%～ 80%.膀胱腫瘤高發(fā)年齡為50-70歲。●按生長方式分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。不同生長方式可單獨或同時存在。,●浸潤深度分為： 原位癌Tis； 乳頭狀無浸潤Ta； 限于固有層以內(nèi)T1； 浸潤淺肌層T2； 浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3

18、； 浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。,病理,臨床表現(xiàn),,●血尿：反復出現(xiàn)的無痛性、間歇性肉眼血尿，有的僅表現(xiàn)為顯微鏡下血尿。血尿有時可自行停止或減輕，而造成好轉錯覺。出血量及血尿持續(xù)時間的長短與腫瘤的惡性程度、腫瘤大小、范圍、數(shù)目并不成正比關系。 ●膀胱刺激癥狀：腫瘤本身的浸潤、壞死、潰瘍及含并感染可刺激膀胱，產(chǎn)生尿頻、尿急。●排尿困難：由于腫瘤較大，或腫瘤發(fā)生于膀胱頸部，如腫瘤位于一側輸尿管口，可造成一側輸尿管阻塞，腎積水。

19、●全身癥狀：惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、惡病質等。,診斷,1.癥狀和體征：年齡40歲以上出現(xiàn)血尿和尿頻等癥狀應考慮膀胱癌可能。2.影像學診斷 B-US 可作為膀胱腫瘤的最初篩選，可顯示腫瘤大小 、形態(tài) 、部位及有無膀胱壁浸潤。但對淺表小腫瘤或頂部、前壁腫瘤容易漏診X-rays 了解上尿路有無腫瘤及腫瘤對腎功能的影響，但不易發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)小腫瘤。CT /MRI 了解腫瘤對膀胱壁的浸潤深度，盆腔臟器有無受累以及有無腫

20、大轉移的淋巴結等，有助于確定腫瘤的分期(浸潤性膀胱癌)膀胱造影,3．實驗室診斷尿脫落細胞檢查（VUC） 作為血尿患者的初步篩選，對細胞異型性明顯的原位癌及浸潤癌的癌細胞有很高的檢出率。4．膀胱鏡診斷不僅可明確有否腫瘤, 而且可明確腫瘤的數(shù)目、大小、部位。目前認為，它仍是膀胱腫瘤診斷的最可靠的檢查手段。,診斷,處理原則,膀胱癌的治療以手術治療為主，輔以化療、放療、免疫治療等方法。外科術式包括：l、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術：適用于

21、腫瘤只浸潤黏膜或黏膜下層，惡性程度較低基蒂較細的乳頭狀瘤；2、膀胱部分切除術：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術操作盲區(qū)的患者；3、膀胱全切術：對于膀胱腫瘤范圍大，多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤，均應采用全膀胱切除術。,手術方式,回腸膀胱手術；是一種全膀胱切除后用自身截取的一小段回腸，建立一個新的膀胱和新的排泄途

22、徑，截取的回腸上端與左右輸尿管吻合，下端與腹壁處建立一個尿路造口進行排泄。造口位于右下腹，直徑2一2.5Cm，突出皮膚2一3Cm。,圍手術期護理,術前準備1 心理護理 a.介紹手術的方式,造口的情形,所需使用尿液引流裝備。b.鼓勵病人表達內(nèi)心疑問,予確實回答,以增進信心。c.讓病人了解手術后對其工作、活動、嗜好、飲食和穿著不會有多大改變。2.生理準備:(1)適應術后變化的鍛煉:練習床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等(2)備

23、血和補液,糾正貧血,增加病人的營養(yǎng)及抵抗力。(3)預防感染,術前應用抗生素。3.做好心肺肝腎等重要臟器的檢查,排除手術禁忌癥。4.腸道準備:術前一天口服甲硝唑，術晨清潔灌腸。,術后護理1.觀察生命體征、術后切口有無滲血、肛門有無排氣，及時做好記錄 。2.膀胱全切腸代膀胱者待胃腸蠕動恢復后試進水、進食。3. 血壓平穩(wěn)后給半臥位。4.做好心理護理，保持情緒穩(wěn)定。,圍手術期護理,術后護理5.病情觀察及護理●觀察輸尿管支架及回

24、腸代膀胱引流出的尿液的色、質、量，并分別記錄，通過記錄可以了解雙側腎功能及回腸膀胱功能；●準確記錄各殘腔引流管的引流量，觀察腹部體征、肛門排氣、排便情況，有無惡心嘔吐，及早發(fā)現(xiàn)出血、尿瘺、、腸梗阻等并發(fā)癥；●觀察腹壁造口腸管血運情況，觀察其顏色及有無回縮現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)回縮，顏色變紫，則證明已出現(xiàn)血運障礙，應立即通知醫(yī)生處理?！窦皶r更換敷料,保護造瘺口周圍皮膚,以免浸漬發(fā)炎?！窕啬c膀胱術后,尿液可潴留腸內(nèi),增加腸道對尿液電解質的

25、吸收,可造成高氯性酸中毒,故術后應定期測血電解質,及時糾正。術后給予碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱。,圍手術期護理,術后護理6、造口并發(fā)癥的觀察與護理●造口狹窄 可以放入導尿管。●造口回縮 回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起尿漏，導致造口周圍皮膚損傷，選擇相應特殊的造口護理產(chǎn)品，如凸面底盤的造口袋，粘貼時在造口四周涂防漏膏，防止漏尿?！裨炜诿摯?腸管由造口內(nèi)向外翻出來，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血壞死。輕者不需要做特殊處理。較重時用彈

26、力繃帶對腸造口稍加壓，防止脫垂。●造口處黏膜皮膚分離 腸造口黏膜與腹壁皮膚縫合處分離，一般發(fā)生在術后1周內(nèi)。處理主要是清潔，用無菌生理鹽水沖洗干凈，擦干。●造口周圍皮膚水腫炎癥 是最常見的并發(fā)癥，類型有刺激性皮炎；過敏性皮炎；皮膚機械性損傷。造口周圍發(fā)生水腫時，可用濃氯化鈉濕敷；造口周圍皮膚受尿液浸濕而發(fā)生糜爛、濕疹時，可用生理鹽水清洗處理選擇適合個人的護理產(chǎn)品，正確使用產(chǎn)品，可常規(guī)使用一些皮膚保護產(chǎn)品。如皮膚過敏嚴重導致皮損嚴重，

27、可用皮膚保護膜和潰瘍粉配合使用。,圍手術期護理,●造口的活力：造口的活力是根據(jù)顏色來判斷的。正常的造口顏色為粉紅色，表面平滑且濕潤，碰觸后會有少量出血?！裨炜诘母叨龋涸炜诟叨瓤捎涗洖槠教?回縮.突出或脫垂等。理想的高度為1-2cm，這樣在粘貼造口用品時能較好的將造口周圍皮膚粘貼緊密，防止排泄物對造口邊緣皮膚的不良刺激。●造口的形狀：造口的形狀可有圓形.橢圓形或不規(guī)則形等。,尿路造口的護理---造口的觀察,●尿路造口術后即會有尿液流出

28、，術后1-3天尿液呈淡紅色，之后會逐漸恢復正常黃色?！裼^察尿液是否由輸尿管支架管（雙J管）順暢流出，如有血塊阻塞，可用無菌生理鹽水沖管?！褫斈蚬苤Ъ芄埽pJ管）一般保留1~2周，操作時防脫落。,尿路造口的護理---尿液的觀察,回腸代膀胱術回腸造口會有粘液排出，這是由于腸道粘膜的杯狀細胞分泌粘液所致。觀察造口粘膜有無壞死、出血、水腫等防止尿液滲漏造口周圍皮膚的保護預防結石及堿性結晶,造口的護理---須知,最好早上起床后更換造口

29、袋因尿液不受控制，洗凈擦干后，可用棉簽、棉球、卷紙臨時堵住造口換袋動作要快，開始可以二人一起操作,造口的護理---須知,如有滲漏及時更換,尿路造口袋的更換步驟,尿路造口袋的更換步驟,尿路造口袋的更換步驟,尿路造口袋的更換步驟,尿路造口袋的更換步驟,尿路造口的護理---并發(fā)癥,造口缺血壞死造口周圍皮膚刺激性皮炎造口狹窄尿路感染尿酸結晶皮膚粘膜分離造口脫垂,造口壞死,往往發(fā)生在術后24----48小時。 常見原因有

30、：損傷結腸邊緣動脈、提出腸管時牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管、造口孔太小或縫合過緊影響腸壁血供。分三度：輕度、中度、重度。輕度 表現(xiàn)：造口粘膜邊緣暗紅色，局部黑色不超過造口粘膜的1/3，無分泌物，無臭味，造口周圍皮膚沒有改變。原因：造口底板擠壓過緊，縫線結扎過緊。中度表現(xiàn)：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有異常臭味，造口中央成淡紅色或紅色，用力擦洗粘膜有出血。重度表現(xiàn)：全部粘膜成漆黑色，有多量異常異味，擦洗粘膜

31、沒有出血點。,造口壞死,輕 處理：更換底扳；拆除縫線；觀察血運情況；局部生物頻譜儀照射中處理：按輕度方法處理后壞死粘膜脫落再按傷口處理方法進行清創(chuàng)，皮膚保護粉保護膏。重處理：必須急診手術，重做造口。,造口周圍皮膚刺激性皮炎,糞水性皮炎,處理：檢查刺激原因去除；治療皮膚問題；重新指導病人選擇造口用品；指導病人正確的安裝技術,過敏性皮炎,處理：更換另一種類造口用品；外用類固醇藥物。涂藥１０分鐘后，用清水洗，干后貼袋；若情

32、況不改善，可能需皮膚科診治,造口狹窄,處理不嚴重者，可用手指或擴肛器擴開造口，但注意不可損傷造口，（從尾指開始慢慢好轉后應用食指，涂潤滑劑輕輕進入造口，停留2---5分鐘，每天一次，需要長期進行。,原因：造口周邊愈合不良；血運不良；造口粘膜皮膚縫線感染；筋膜或皮膚疤痕組織收縮；手術時皮膚開口過小手術時腹壁內(nèi)肌肉層開口太小,尿酸結晶,造口缺血壞死造口周圍皮膚刺激性皮炎造口狹窄尿路感染尿酸結晶腎盂腎炎,●原因：飲水不足、飲食中

33、攝取較多堿性食物?！裉幚恚?1、建議多食酸性食物2、每天飲水2000-3000ml3、不易去除時，用稀釋一倍水的白醋溶液局部濕敷，清洗。4、貼造口袋時使用防漏膏及腰帶，防止尿液滲漏，加重尿酸結晶。,皮膚粘膜分離,處理：1、清潔及清創(chuàng) 用無菌生理鹽水沖洗干凈、擦干，如有壞死組織，可使用清創(chuàng)膠。2、填充腔隙 腔隙較淺，可僅使用康惠爾潰瘍粉或糊劑，若腔隙較深，可使用海藻類填充條或糊劑3、保護分離創(chuàng)面 用潰瘍貼或者透明貼覆蓋。

34、4、貼上造口袋，避免糞便污染，促使傷口愈合。,原因：造口開口處腸壁粘膜部分壞死、造口粘膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用類固醇藥物。,脫垂,處理：選用一件式造口袋；選用較軟的護膚膠；尺寸要恰當，指導病人正確量度造口及粘貼步驟，減少換袋次數(shù)；指導病人腸梗阻的癥狀和體征；指導病人腸壞死的癥狀；脫垂部分從造口推回腹內(nèi)（若用手推回后，仍有可能脫出，如環(huán)狀造口的遠端脫垂，放回后用奶嘴塞住腸口，再將奶嘴固定于造口底環(huán)上，近

35、端仍可排除大便，但單腔造口則不能采取此法，非要手術才行）；心理上的支持；嚴重病例需手術治療。,原因：腸管固定于腹壁不牢；腹壁基層開口過大；腹壓增加；腹部肌肉軟弱。,尿路感染的征象,尿液混濁，有惡臭味兩邊腰背痛發(fā)熱食欲不振、惡心、嘔吐等●預防措施：1、飲足量的水是預防尿路感染的最好方法2、多食新鮮蔬菜、水果3、選擇抗反流的造口袋4、1/3-1/2滿時排放尿液5、晚上使用床邊尿袋,出院宣教及健康指導,飲食—多進食奶類、蔬菜

36、類、水果類等食物，指導病人 每天攝入足夠的水分（2000---3000ml/天）；活動—手術后6周內(nèi),避免體力勞動，提重物等，保證充足睡眠；尿液的觀察—尿液顏色改變、尿液排出量減少、尿液混濁或有 惡臭味、或是造口顏色改變、疼痛、發(fā)熱等，及時與 醫(yī)生聯(lián)系。造口的觀察—選擇合適的造口袋，保持腹壁造口處皮膚清潔， 觀察有無造口并發(fā)癥發(fā)生，保護造口免受外傷。,出院宣教及健康指

37、導,接受根治性手術術后定期復查：①根治性膀胱切除術后患者應該進行終身隨訪。②隨訪間隔：T1期每年一次，T2期每6個月一次，T3期每3個月一次。③隨訪內(nèi)容應包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對于T3期腫瘤患者可選擇每半年進行一次盆腔CT檢查?？蛇x擇上尿路影像學檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。④尿流改道術后患者的隨訪主要圍繞手術相關并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方