2017年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范測(cè)試題(題庫(kù))附答案

1、2017年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范測(cè)試題（題庫(kù)）附答案一、單選題：1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（D）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（D）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D.每天均應(yīng)記錄一次3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（D）A入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D手術(shù)記錄

2、凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（A）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài).病程記錄一般可23天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（B）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都

3、要有搶救記錄C.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（A）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻9、問(wèn)診正確的是（D）A.您心

4、前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺(jué)得主要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（A）A.7天B.9天C.14天D.3天11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A）A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（B）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（C）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既

5、往史D.個(gè)人史14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成A.8小時(shí)B24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天15、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征B、擬輸成份C、輸血前有

6、關(guān)檢查結(jié)果D、以上都是二、多選題：1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ABDE）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專(zhuān)業(yè)書(shū)寫(xiě)（ABCE）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD）A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）A.一級(jí)

7、護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（ABCD）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ABCD）A.名稱(chēng)B.

8、型號(hào)C.使用數(shù)量D.廠(chǎng)家E.地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）A.住院病歷號(hào)B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期10、門(mén)診病歷包含（ABCDE）A.病歷首頁(yè)B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報(bào)告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、填空題：1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的（客觀(guān)）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）

9、、（完整）、（規(guī)范）原則。2、病歷記錄中應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會(huì)診記錄)。3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線(xiàn)，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱(chēng)）及（修改時(shí)間）。4、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3）處或累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。5、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三