病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案

1、1《病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)考試試卷培訓(xùn)考試試卷姓名科室成績一、選擇題：（每題一、選擇題：（每題1分，共分，共2020分）分）1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。A、24B、48C、3

2、6D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A、5B、6C、7D、85、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、1B、2C、3D

3、、47、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘8、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（）個字A、12B、20C、24D、259、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶

4、救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗10、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確11、病歷書寫不正確的是（）A入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫12、問診正確的是（）38、手術(shù)

5、記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實補記醫(yī)囑。（）10、病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。（）三、填空題：（每空三、填空題：（每空1分，共分，共3030分）分）1、病歷

6、書寫應(yīng)當(dāng)、、、、、。2、門診病歷必須在時完成，住院病歷在病人住院后小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院小時完成。3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和三方核對、確認(rèn)并簽字。4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該及。5、實習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有簽名。6、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須書寫病程記

7、錄。7、現(xiàn)病史是住院病歷的，內(nèi)容要求、、。8、完整的住院病歷還包括個系統(tǒng)回顧，系統(tǒng)回顧不能包括。9、會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄。10、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出。11、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有簽名。12、出